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1、心心脏不适的症状不适的症状第1页，本讲稿共54页 DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题支架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率发生率药物涂层支架（药物涂层支架（药物涂层支架（药物涂层支架（DESDES）的出现和发展代表了冠心）的出现和发展代表了冠心）的出现和发展代表了冠心）的出现和发展代表了冠心病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大突破，可使突破，可使突破，可使突破，可使ISRISR的发生率降低至的发生率降低至的发生率降低至的发生率降低至5 510%10%与裸支架相比，与裸
2、支架相比，DES再狭窄率明显降低，但再狭窄率明显降低，但绝对数量仍不可忽视，且二者再狭窄机制可绝对数量仍不可忽视，且二者再狭窄机制可能有所不同，也带来治疗困难。能有所不同，也带来治疗困难。第2页，本讲稿共54页支架内再狭窄支架内再狭窄下列病变中DES的再狭窄率均高于10%：左主干（14.1%）分叉(18.7-28%)隐静脉桥（10%）血管内放射治疗失败后(47.8%)多个西罗莫司洗脱支架（SES）植入术后（11%）多个PES(12%)Colombo AColombo A，Moses JWMoses JW，Modce MCModce MC，et a1et a1Randomized study t
3、o evaluate simlimus eluting stents implanted at coronary bifurcation lesionsJRandomized study to evaluate simlimus eluting stents implanted at coronary bifurcation lesionsJCirculationCirculation，20042004，109(10)109(10)：1244124912441249 Chieffo A Chieffo A，Stankovic GStankovic G，Bonizzoni EBonizzoni
4、E，et a1et a1Early and midterm results of drug-eluting stent implantation in unprotected left mainJEarly and midterm results of drug-eluting stent implantation in unprotected left mainJCirculationCirculation，20052005，111(6):791795111(6):791795 第3页，本讲稿共54页支架术后管理人员认识心脏症状的意义支架术后管理人员认识心脏症状的意义辨别不稳定性心绞痛不稳定
5、性心绞痛 心梗给患者针对性的指导和疏导改善患者预后第4页，本讲稿共54页什么样的患者会出现症状什么样的患者会出现症状仍有残余50%以上狭窄血管的患者血管弥漫性狭窄的患者某个部位单纯球囊扩张者支架术后1个月内的患者术后6个月以上的患者仍吸烟的患者对危险因素不严格进行控制的患者更年期女性焦虑患者第5页，本讲稿共54页症状分类症状分类痛（胸痛、背痛、臂痛、胃痛）胸闷：局部 全部气促气短心悸、心慌出汗第6页，本讲稿共54页出现症状怎么办？出现症状怎么办？症状不稳定性心绞痛心脏症状心衰症状第7页，本讲稿共54页心脏的神经心脏的神经 1 1感觉神经感觉神经 痛觉纤维（沿交感神经行走，颈上心神经除外）痛觉纤
6、维（沿交感神经行走，颈上心神经除外）脊髓脊髓T1T1T4T4，T 5T 5节段节段 心脏反射有关的感觉纤维（沿迷走神经行走）心脏反射有关的感觉纤维（沿迷走神经行走）进入脑干进入脑干 2 2交感神经交感神经 脊髓脊髓T1T1T4T4，T 5T 5节段的侧角（节前纤维）节段的侧角（节前纤维）交感干颈上、交感干颈上、中、下神经节和上部胸神经节（交换神经元）中、下神经节和上部胸神经节（交换神经元）自节发出（颈自节发出（颈上、中、下心神经及胸心支）上、中、下心神经及胸心支）主动脉弓后方和下方（与来自主动脉弓后方和下方（与来自迷走神经的副交感纤维）迷走神经的副交感纤维）心丛心丛心脏心脏 3 3副交感神经副
7、交感神经 迷走神经背核和疑核（节前纤维）迷走神经背核和疑核（节前纤维）沿迷走神经心支行走沿迷走神经心支行走心神经节心神经节（交换神经元）（交换神经元）心脏心脏 刺激支配心脏的交感神经，引起刺激支配心脏的交感神经，引起心动过速，冠状血管舒张心动过速，冠状血管舒张。刺激迷走神经，引起刺激迷走神经，引起心动过缓，冠状血管收缩心动过缓，冠状血管收缩 第8页，本讲稿共54页内脏感觉神经内脏感觉神经1.1.初级神经元初级神经元 脑脑N N节（膝神经节、舌咽节（膝神经节、舌咽N N下下N N节、迷走神经下神经节）节、迷走神经下神经节）脊脊N N节节2.2.周围突周围突 随舌咽随舌咽N N、迷走、迷走N N、
8、交感、交感N N、骶部副交感、骶部副交感N N分布于内脏器官。分布于内脏器官。3.3.中枢突中枢突 一部分随舌咽一部分随舌咽N N、迷走、迷走N N入脑干，止于孤束核。入脑干，止于孤束核。一部分随交感一部分随交感N N、盆内脏、盆内脏N N（副交感（副交感N N）进入脊髓后角。）进入脊髓后角。4.4.内脏感觉在中枢内传导内脏感觉在中枢内传导 通过中间通过中间N N元，完成内脏元，完成内脏内脏反射内脏反射 通过中间通过中间N N元，内脏元，内脏躯体反射躯体反射 上传到大脑皮质、产生内脏感觉上传到大脑皮质、产生内脏感觉5.5.内脏感觉的特点内脏感觉的特点 痛阈较高，但对牵拉、痉挛刺激敏感痛阈较高，
9、但对牵拉、痉挛刺激敏感 弥散的内脏痛、定位不准确。弥散的内脏痛、定位不准确。第9页，本讲稿共54页疼痛的分类疼痛的分类按性质分为三类：按性质分为三类：性质性质 纤维纤维 疼痛特点疼痛特点刺痛刺痛 A 感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发 (快痛、第一痛快痛、第一痛)生迅速消失，情绪变化不明显生迅速消失，情绪变化不明显灼痛灼痛 C 感觉相对缓慢形成，定位不明确，感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈呈(慢痛、第二痛慢痛、第二痛)烧灼痛，伴有植物神经系统反应烧灼痛，伴有植物神经系统反应钝痛钝痛 A和和 C 痛持续而固定，定位差，有明显的情痛持续而固定，定位差，有明显的情(酸痛
10、、涨痛、绞痛酸痛、涨痛、绞痛)绪变化和内脏及躯体反应绪变化和内脏及躯体反应10第10页，本讲稿共54页 传入内脏信息传入内脏信息传入内脏信息传入内脏信息 完成内脏反射完成内脏反射完成内脏反射完成内脏反射内脏感觉神经内脏感觉神经内脏感觉神经内脏感觉神经特点特点1.数量较少数量较少3.痛阈高痛阈高分类分类传入途径传入途径痛觉痛觉伴交感神经传入伴交感神经传入A.脏器过度膨胀脏器过度膨胀,牵拉牵拉非痛觉非痛觉非痛觉非痛觉2.纤维细纤维细(无髓、薄髓无髓、薄髓)4.定位不明确定位不明确伴副交感神经传入伴副交感神经传入T8(如饥饿、膨胀如饥饿、膨胀)B.缺血缺血代谢产物积聚代谢产物积聚C.平滑肌痉挛平滑肌
11、痉挛第11页，本讲稿共54页12神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）神经纤维的分类（根据传导速度和动作电位的特点）纤维分类纤维分类A 类（有髓纤维）类（有髓纤维）B类类（有髓纤（有髓纤维）维）C类（无髓纤维）类（无髓纤维）AAAAsCdrC来源初级肌梭传入纤维和支配梭外肌的传出纤维皮肤的触压觉传入纤维支配梭内肌的传出纤维皮肤痛温觉传入纤维自主神经节前纤维自主神经节后纤维后根中传导痛觉的传入纤维纤维直径(m)13228134814130.31.30.41.2传导速度(m/s)701203070153012303150.72.30.62.0锋电位持续时间(ms)0.40.51.22.0负
12、后电位%锋电位高度35无35无持续时间(ms)1220-5080-正后电位%锋电位高度0.21.54.01.51030持续时间(ms)406010030030040075100第12页，本讲稿共54页 内源性致痛因子包括内源性致痛因子包括:1.直直 接接 从从 损损 伤伤 细细 胞胞 中中 溢溢 出出：K+、H+、5-HT、Ach、histamine等等2.由由损损伤伤细细胞胞释释放放出出有有关关的的酶酶，然然后后在在局局部部合合成成产产生生(缓缓激激肽肽)，或或通通过过白白细细胞胞游游走走带带入入到到损损伤伤区区的的物物质质(前前列列腺腺素素、白三烯白三烯)等等 3.由伤害性感受器本身合成释
13、放：由伤害性感受器本身合成释放：substance P4.神神经经细细胞胞及及免免疫疫细细胞胞释释放放的的细细胞胞因因子子：EGF,IL-1,IL-8,TNF-13第13页，本讲稿共54页14伤害性刺激致痛物质释放伤害性感受器将化学信号转变为电信号传入神经(Ad和C纤维)释放痛信号传递物质(P物质，谷氨酸)脊髓特异性及非特异性伤害性神经元伤害性信息脊髓各种传导束丘脑大脑皮层感觉区痛觉痛觉产生过程第14页，本讲稿共54页第15页，本讲稿共54页第16页，本讲稿共54页17第17页，本讲稿共54页神经内分泌系统神经内分泌系统免疫系统免疫系统运运动动系系统统泌泌尿尿系系统统消消化化系系统统心心血血管
14、管系系统统呼呼吸吸系系统统凝血系统凝血系统精神情绪反应精神情绪反应 疼痛疼痛疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响第18页，本讲稿共54页Autonomic divisionhomeostatic balancing第19页，本讲稿共54页自主神经的主要功能自主神经的主要功能20第20页，本讲稿共54页疼痛对呼吸系统的影响疼痛对呼吸系统的影响呼吸加深加快呼吸肌僵硬、无法咳嗽，清除呼吸 道分泌物组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高肺扩张不全第21页，本讲稿共54页急性疼痛对心血管系统影响急性疼痛对心血管系统影响 心跳加快，心律不齐心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心 肌缺血及心肌梗塞的危险性静脉淤血、血小
15、板凝集造成静脉栓塞甚至中风第22页，本讲稿共54页心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧第23页，本讲稿共54页临床表现临床表现1 症状：发作性胸痛或胸部不适感2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸的。3 性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感 放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈部等4 诱因：劳
16、累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发5 持续时间：短则1-2分钟，多则15-20分钟，以3-5分钟居多6 缓解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或减轻症状 第24页，本讲稿共54页心绞痛分型心绞痛分型劳力性心绞痛稳定劳力型初发劳力型恶化劳力型卧位型自发性心绞痛变异型自发型梗死后*红色字体为不稳定性心绞痛第25页，本讲稿共54页第26页，本讲稿共54页第27页，本讲稿共54页第28页，本讲稿共54页第29页，本讲稿共54页 卧位型心绞痛卧位型心绞痛：夜间第一次发作多在平卧后13小时内，发作时均需立即坐起或站立 白天平卧尤其是餐后平卧也易诱发 胸痛发作剧烈且持续时间长 发作前均有心肌耗氧量指标的增加 发作
17、时心电图可见ST段明显降低第30页，本讲稿共54页变异型心绞痛变异型心绞痛第31页，本讲稿共54页第32页，本讲稿共54页无症状性心肌缺血的发病机理无症状性心肌缺血的发病机理v心肌缺血范围小、程度较轻、有良好的侧支循环v体内内啡肽水平升高使疼痛感受性降低v心肌对慢性或重复性缺血的调节反应(冬眠心肌)使心肌代谢及收缩功能降低,从而降低了缺血的程度使心绞痛出现的机率减少第33页，本讲稿共54页v机体炎症反应抑制因子水平升高，白细胞表面黏附分子表达降低v疼痛常出现在心肌缺血的后期,故短时间的缺血可无疼痛v老年人疼痛阈值高和疼痛感受性差v自主神经功能障碍以致其保护性胸痛警报装置部分或完全缺陷（如糖尿病
18、患者）,致使临床上无疼痛表现或出现疼痛与心肌缺血程度不完全相符第34页，本讲稿共54页v无症状性心肌缺血作为一种独特的病理现象，与症状性心肌缺血相比，其发生与严重心血管事件，如心肌梗死、心源性猝死，有惊人的一致性v应用受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，抗血小板制剂，statin类药物，血运重建术可以明显的降低其发作频率及持续时间第35页，本讲稿共54页无症状性心肌缺血的发生频率无症状性心肌缺血的发生频率v稳定型劳力性心绞痛患者出现的心肌缺血，有75%是SMI，甚至在住院积极治疗下，仍有42%是SMIv不稳定型心绞痛患者出现的心肌缺血，SMI占1166%第36页，本讲稿共54页梗死性胸痛梗死性胸痛急性心
19、肌梗死的胸痛和胸闷与典型心绞痛相似。但前者往往程度较重且不易缓解，休息和服用硝酸甘油一般无效，且常常持续30分钟以上。梗死性胸痛与心绞痛一样，也是位于胸骨后的压榨性疼痛，可放散至上肢或下颌。特征是压榨性的，而不是神经性的。此时，部分患者用，握紧拳头，放在胸前，来描述“胸痛”这种痛苦状态。这个现象也叫Levines征征。第37页，本讲稿共54页不典型症状之一：呼吸困难不典型症状之一：呼吸困难在一组有777例早期入院的AMI的临床研究中，发现无论在任何年龄组，无痛性AMI的患者最常合并的症状是呼吸困难。除胸痛外许多其它症状都可合并心肌梗死，其中以呼吸困难和心力衰竭加重最为常见。它们可单独出现或与胸
20、痛和胸闷合并出现。对于肺水肿的病人一般先寻找病因，其中心肌梗死是肺水肿最常见的对于肺水肿的病人一般先寻找病因，其中心肌梗死是肺水肿最常见的原因。原因。第38页，本讲稿共54页不典型症状之二：胃肠道症状不典型症状之二：胃肠道症状胃肠症状急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病”，临床上亦可能误诊为“急腹症”。恶心和呕吐在心肌梗死的诊断中既不敏感也不特异，但它们却很常见但它们却很常见。如果恶心呕吐合并胸痛，心肌梗死诊断的可能性明显增加。且恶心常合并下壁心肌梗死，心电图常出现病理性Q波。因此这些胃肠道症状尽管不特异，但对于疑似急性
21、心肌梗死患者的诊断是非常有帮助的。第39页，本讲稿共54页胃肠道症状在预测梗死部位中的意义目前尚不清楚。Herlihy等的研究表明，恶心并不是下壁梗死的有效预示指标，但它往往伴有很高的血清肌酸激酶峰值.恶心和呕吐也可能是冠状动脉再灌注的标志，所以恶心和呕吐伴有高的肌酸激酶峰值可能就是冠状动脉再通后血流恢复，酶“冲刷”现象的结果。第40页，本讲稿共54页不典型症状之三：其它不典型症状之三：其它心律失常急性心肌梗塞头2448小时心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因.某些心律失常的类型与心肌梗塞部位及预后有密切关系。心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞发病后数天内或心源性休克
22、、疼痛好转阶段出现。低血压和休克 在一组有777例早期入院的AMI的临床研究中，发现随着患者年龄的增加，AMI的症状改变很大。其中胸痛和心前区不适随着年龄的增加逐渐减少，而晕厥、中风和精神错乱却变得非常常见。精神错乱、情绪激动、猝死、中风、晕厥、精神病、疲劳、周围性栓塞和心悸都是心肌梗死的比较常见的表现。第41页，本讲稿共54页心肌梗死不典型症状心肌梗死不典型症状症状症状重要依据重要依据性质、强度、部位、放射、频度、持续时间、伴发症状AMI的一些特征症状，如胸痛呈压榨性，位于胸骨后，典型的放射痛等的诊断价值，老年也远低于年轻患者。典型的胸痛症状在年轻患者中比老年患者更具典型的胸痛症状在年轻患者
23、中比老年患者更具诊断意义。诊断意义。糖尿病人、老年人、心衰史、精神异常者缺典型症状糖尿病人、老年人、心衰史、精神异常者缺典型症状女性：症状典型者更重要老年人：心肌梗死不典型症状很常见，乏力、恶心、憋气、头晕、出汗心绞痛等同症无胸痛：434 877个AMI患者中33%无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。第42页，本讲稿共54页心脏神经官能症心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部
24、位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。第43页，本讲稿共54页症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG可正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。第44页，本讲稿共54页诊断心绞痛的要点诊断心绞痛的要点发作持续时间：1-15分钟的都要怀疑发作位置：相关位置都要高度怀疑诱因：所有使心脏供血需血的情况都可能诱发心绞痛需氧量增加的情况：血压高、心率快的情况（激动、运动、饱食）供血减少的情况：血管痉挛，斑块炎症过程加重第45页，本讲稿共54页心绞痛不能轻易排除心绞痛不能轻易排除
25、下列情况不要忽略心绞痛的存在身体其他不适合并心绞痛身体其他不适诱发的心绞痛严重疼痛：牙痛、胃痛、胆囊痛高血压心律失常便秘贫血第46页，本讲稿共54页异物感异物感-我们了解的可以很多我们了解的可以很多为什么会有异物感？异物感有什么表现？异物感会因运动增强吗？如何诊断异物感？有异物感的人也可能会有心绞痛第47页，本讲稿共54页怀疑心绞痛我们做什么怀疑心绞痛我们做什么辨症状：不应一票否决，不应止于判断是不是心绞痛是不是心绞痛有无可能诱发或加重心绞痛找规律，找诱因找指征，通过医生执行降压、降心率、扩血管、预防痉挛血管再通术第48页，本讲稿共54页问问 诊诊初步问诊下列情况1项阳性即可怀疑心绞痛手术前后
26、症状发作部位运动诱发发作持续时间服用硝酸甘油情况标准问诊（多次）第49页，本讲稿共54页基础监测很重要基础监测很重要测血压心率基础状态（多点监测）发作时立卧位动态血压第50页，本讲稿共54页复查冠脉复查冠脉时间1-3-6-9-12个月方法CT造影：拟再次手术的患者血管病变复杂的患者第51页，本讲稿共54页医患流提问医患流提问不适问题：全面、真实、精炼如何处理？对症药物：硝酸酯、-阻滞剂、钙通道阻滞剂对诱因的药物：降压药、止痛药、止血药第52页，本讲稿共54页预防心绞痛的措施预防心绞痛的措施管理危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟做好病情监测：症状心率复查给予适当的指导和建议生活：饮食、运动、其他就诊医患流用药第53页，本讲稿共54页认识心绞痛认识心绞痛减少心绞痛减少心绞痛我们能给患者更多更深层的帮助！我们能给患者更多更深层的帮助！第54页，本讲稿共54页