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1、高血压危象本讲稿第一页，共八十六页主要内容主要内容o概念概念o病因、机制病因、机制o分类分类o特殊类型的高血压急症特殊类型的高血压急症o处理原则：治疗目的，降压节奏处理原则：治疗目的，降压节奏o何时用何药何时用何药本讲稿第二页，共八十六页我国高血我国高血我国高血我国高血压压控制率控制率控制率控制率仅为仅为8%8%8%8%，远远远远落后于落后于落后于落后于发发达国家达国家达国家达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（血压控制率（%）本讲稿第三页，共八十六页流行病学流行病学o中国高血压患病人数：2亿
2、亿o92%患者血压不达标o高血压急症：12%o部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%本讲稿第四页，共八十六页慢性重度高血压（慢性重度高血压（SBP180 SBP180 和和/或或 DBP110 DBP110）o多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的多数来急诊的重度高血压病人，其血压增高的最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治最常见原因是高血压治疗不足或对降压药物治疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情疗依从性不佳，以及各种血压控制因素（如情绪）的临时波动。绪）的临时波动。本讲稿第五页，共八十六页急诊高血压急诊高血压p高血压危象（高血压危象（Hypertensive crisis）高血
3、压急症（Hypertensive emergency）急进性-恶性高血压高血压脑病高血压亚急症（Hypertensive urgency）本讲稿第六页，共八十六页高血压危象的概念高血压危象的概念o高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。可危及生命。本讲稿第七页，共八十六页 现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象，而对，而对过去特指的由于全身小动
4、脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引起的起的“高血压危象高血压危象”未予单独列出未予单独列出 这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可列入列入“Emergencies”Emergencies”，没有终末器官急性损害证据时可列入，没有终末器官急性损害证据时可列入“Urgencies”Urgencies”高血压危象的概念高血压危象的概念本讲稿第八页，共八十六页19841984年国际联合委员会、年国际联合委员会、19971997年年JNC 6JNC 6、20032003年年JNC 7JN
5、C 7将高血压危象分为两类将高血压危象分为两类:o第一类（第一类（EmergenciesEmergenciesEmergenciesEmergencies）需要立即（需要立即（6060分钟内）将血压分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。降低到安全范围。通常需要静脉用药。o第二类（第二类（UrgenciesUrgenciesUrgenciesUrgencies）需要在短时期内将血压降低到需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。适当的水平。口服抗高血压药物即可。本讲稿第九页，共八十六页20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压危象包括高血压危象包括
6、高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症o高血压急症高血压急症的特点是：血压严重升高（的特点是：血压严重升高（180/120mmHg180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。o高血压亚急症高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。是血压严重升高但不伴靶器官损害。本讲稿第十页，共八十六页高血压急症的概念高血压急症的概念血压短时间内严重升高血压短时间内严重升高通常通常180/120mmHg180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。伴发进行性靶器官损害的表现。
7、本讲稿第十一页，共八十六页诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求？对血压水平的要求？o血压：升高的血压：升高的幅度和速度幅度和速度比血压的绝对值更重要比血压的绝对值更重要o通常通常180/120mmHg180/120mmHgo如果如果220/140mmHg220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症，无论有无症状均应视为高血压急症本讲稿第十二页，共八十六页血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？o妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著著o已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、已有
8、急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症本讲稿第十三页，共八十六页诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求？对血压水平的要求？l轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升到，或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。就有可能出现高血压脑病。l原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。本讲稿第
9、十四页，共八十六页 高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。本讲稿第十五页，共八十六页高血压急症：高血压急症：关键在于靶器官的损害关键在于靶器官的损害高血压危急
10、症中的靶器官损害指的是高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害急性靶器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆可逆的，的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。症发生之前的状态。本讲稿第十六页，共八十六页高血高
11、血压急症压急症诊断三要素诊断三要素血压上升的速度和幅度血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性本讲稿第十七页，共八十六页高血压急症的危险程度评估三要素高血压急症的危险程度评估三要素l基础血压值基础血压值l急性血压升高的速度和时间急性血压升高的速度和时间l影响短期预后的脏器受损的表现影响短期预后的脏器受损的表现本讲稿第十八页，共八十六页慢性重度高血压慢性重度高血压无急性靶器官损伤表现脑、肾压力/血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害本讲稿第十九页，共八十六页高血压急症有哪些？高血压急症有哪些？急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性左心衰伴肺水肿
12、急性左心衰伴肺水肿急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛高血压脑病高血压脑病急进性恶性高血急进性恶性高血与严重高血压相关的蛛网膜下腔与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外出血或脑血管意外急性肾功能不全急性肾功能不全儿茶酚胺过多状态儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互与单胺氧化酶抑制剂相互作用作用某些降压药（可乐宁、甲基多某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳巴）的突然撤药导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压（可拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）卡因等
13、）本讲稿第二十页，共八十六页需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象-高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症急进性急进性-恶性高血压恶性高血压高血压合并脑损害：高血压合并脑损害：高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；脑出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫
14、外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄本讲稿第二十一页，共八十六页EtiologyMost common-rapid unexplained rise in BP in pt with chronic essential HPT-most have history of poor treatment/compliance or an abrupt discont of their medsOther causes-Renal parenchymal disease(80%of sec.cau
15、ses)-Systemic disorders with renal involvement(SLE)-Renovascular disease(Atheroscleroses/fibromuscular dysplasia)-Endocrine(phaeochromocytoma/cushing syndrome)-Drugs(cocaine/amphetam/clonidine withdrawal/diet pills)-CNS(trauma or spinal cord disorders Guillain-Barre-Coarctation of the aorta-Preeclam
16、psia/Eclampsia-Postop.HPT本讲稿第二十二页，共八十六页血压异常升高常见诱因血压异常升高常见诱因l既往降压治疗停止既往降压治疗停止l急性尿潴留急性尿潴留l急慢性疼痛急慢性疼痛l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l肾功能不全肾功能不全l服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）l惊恐发作惊恐发作l服用限制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDNSAID，胃粘膜保护剂等），胃粘膜保护剂等）本讲稿第二十三页，共八十六页高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶
17、器官损害靶器官损害本讲稿第二十四页，共八十六页病理改变病理改变血管坏死血管坏死脑微梗死脑微梗死和出血和出血病因病因过度灌注过度灌注和脑水肿和脑水肿?高血压脑病高血压脑病本讲稿第二十五页，共八十六页高血压急症的治疗高血压急症的治疗本讲稿第二十六页，共八十六页以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7 高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118
18、7本讲稿第二十七页，共八十六页是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键保护靶器官保护靶器官本讲稿第二十八页，共八十六页长颈鹿的血压长颈鹿的血压350mmHg350mmHg本讲稿第二十九页，共八十六页血压的自动调节功能血压的自动调节功能 维持生命器官维持生命器官(脑、心、肾脑、心、肾)的血流量的血流量血压的自动调节阈血压的自动调节阈 !本讲稿第三十页，共八十六页血压自动调节阈血压自动调节阈050100150200MAPMAP正常正常慢性高血压慢性高血压血压经常波动血压经常波动(MAP60-120mmHg)(MAP60-120mmHg)心心 脑脑 肾的动脉血流保持相对恒定肾的动脉血流保
19、持相对恒定 这种自动调节作用仍然存在这种自动调节作用仍然存在调节范围上移调节范围上移(MAP100-150mmHg)(MAP100-150mmHg)血压对血流的曲线右移血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流维持各脏器血流本讲稿第三十一页，共八十六页 达到达到自动调节阈自动调节阈高限高限 则发生则发生高灌注高灌注S 超过超过自动调节阈值时自动调节阈值时,便发生便发生器官损伤器官损伤 自动调节阈自动调节阈低限低限 时发生时发生低灌注低灌注S 在高血压危象中在高血压危象中 突然降低血压突然降低血压 将导致脑将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死水肿以及中
20、小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件心肌缺血及脑血管事件 血压血压正确把握高血压急症的降压紧急度正确把握高血压急症的降压紧急度本讲稿第三十二页，共八十六页一般处理原则一般处理原则l高血压急症患者应收入重症监护病房。高血压急症患者应收入重症监护病房。l治治疗疗目目的的:逐逐渐渐降降低低血血压压,（使使灌灌注注不不足足的的危危险险减减到到最最低低程程度度），预预防防靶靶器器官官损损害害。(一般认为不应将血压降至正常水平一般认为不应将血压降至正常水平)l目目前前还还缺缺少少有有关关紧紧急急降降压压益益处处的的结结论论性性资资料。料。本讲稿第三十三页，共八十六页
21、高血压急症的治疗原则（高血压急症的治疗原则（20052005年中国高血压指南）年中国高血压指南）l首首先先,静静脉脉给给药药,在在数数分分钟钟到到 1 1 小小时时内内使使平平均均动动脉脉压压下下降幅度不超过降幅度不超过25%25%。l如如血血压压稳稳定定，在在以以后后的的 2 26 6 小小时时内内使使血血压压降降至至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l过过多多的的血血压压下下降降会会导导致致心心、脑脑、肾肾缺缺血血，应应予予避避免免。因因此此，目目前前已已不不再再使使用用短短效效硝硝苯苯地地平平作作为为高高血血压压急急症症或亚急症的首先治疗手段。或亚急症的首先治
22、疗手段。l如如患患者者能能耐耐受受此此血血压压水水平平，临临床床病病情情稳稳定定，则则可可进进一步在以后的一步在以后的24244848小时内将血压降至正常水平。小时内将血压降至正常水平。本讲稿第三十四页，共八十六页高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBP 1 2 Normal Line 3 hours本讲稿第三十五页，共八十六页例外例外l l缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即缺血性脑卒中（无明
23、确的临床试验证据支持给予即缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即缺血性脑卒中（无明确的临床试验证据支持给予即刻降压治疗）刻降压治疗）刻降压治疗）刻降压治疗）l l主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其主动脉夹层（如患者能够耐受，应将其SBPSBPSBPSBP降至降至降至降至100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 100 mm Hg 以下以下以下以下l l需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人需要降压后溶栓的病人本讲稿第三十六页，共八十六页高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射
24、药物：高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠硝普钠 Nitroprusside Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔 UrapidilUrapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥
25、拉明酚妥拉明 Phentolamine Phentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine Nicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min0.5-6g/kg/min 5-15min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 EsmololEsmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/
26、min 300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/1.0g/次次 （加液体（加液体20ml20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/2.5g/次次 （25%25%硫酸镁硫酸镁10ml im10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%glucose 20ml ivdrop5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemidefurosemide 静脉注射静脉注射 20-80mg/20-80mg/次次本讲稿第三十七页，共八十六页舌下含服的药物
27、舌下含服的药物 对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。本讲稿第三十八页，共八十六页When to Use WhatoAortic dissectionn-blkr the
28、n sodium nitroprussidenLabetalolnTrimethaphanoCHFnFurosemidenMorphine sulphatenNitroglycerinoMI/ischemianACE inhibitorsn-blkrnNitroglycerinoCVA&SAHnSodium nitroprussidenNicardipineoHypertensive encephalopathyn-blkrnTrimethaphannSodium nitroprussideoPheochromocytomanLabetalolnPhentolaminenSodium nitr
29、oprusside本讲稿第三十九页，共八十六页高血压脑病高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg120mmHg。可以是中度（可以是中度（2 2极）的高血压，如极）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是首次，也可以是首次发现高血压。发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障
30、碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。别。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全常伴有其他靶器官的急性损害，如急性肾功能不全本讲稿第四十页，共八十六页HPT retinopathy本讲稿第四十一页，共八十六页AV crossing changes本讲稿第四十二页，共八十六页Hard exudates本讲稿第四十三页，共八十六页Cotton wool spot(soft exudates)本讲稿第四十四页，共八十六页Cott
31、on wool spots本讲稿第四十五页，共八十六页Retinal Hemorrhage本讲稿第四十六页，共八十六页Disk Edema本讲稿第四十七页，共八十六页逐渐降低血压：逐渐降低血压：MAPMAP在在 2 23 3小时内降低小时内降低 20%20%30%30%过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔（二者不增加颅压）、尼卡地平避免使用有避免使用有CNSCNS副反应的药物副反应的药物,如可乐定如可乐定 甲基多巴和利血平甲基多
32、巴和利血平经过经过6 612h12h降压治疗未改善者降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病应考虑其他原因引起的脑病高血压脑病高血压脑病本讲稿第四十八页，共八十六页急进性急进性-恶性高血压恶性高血压多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）肾脏性原因占肾脏性原因占50%50%以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中以上。大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退，其中 1/21/2以以上要做透析治疗上要做透析治疗80%80%患者在患者在3030岁以下，年轻男性多见岁以下，年轻男性多见血压在一段时间内（数周血压在一段时间内
33、（数周-数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且“居高不下居高不下”，舒张压常高于，舒张压常高于130mmHg130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。本讲稿第四十九页，共八十六页恶性高血压的治疗：需遵循以下几项原则恶性高血压的治疗：需遵循以
34、下几项原则1.1.选用增加或不减少肾血流量的降压药选用增加或不减少肾血流量的降压药2.2.避免使用有肾脏毒性作用的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药3.3.经肾排泄或代谢的降压药经肾排泄或代谢的降压药 ,剂量应控制在常规用量的剂量应控制在常规用量的 1/31/31/21/2左右左右 ,最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法清除率决定用药剂量及方法本讲稿第五十页，共八十六页优先选用优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂受体阻断剂和钙通道阻滞剂血浆肾素活性增高患者可首选血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂受体阻滞剂肾功能严重损害（肾功能严
35、重损害（GFR 30mL/minGFR 200mmHg200mmHg和和舒舒张张压压120mmHg120mmHg的的颅颅内内出出血血患患者者，给给予予谨谨慎慎降降压压。但但降降压压速速度度不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水平的不宜过快过猛，幅度不应超过治疗前血压水平的2020。高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中本讲稿第六十一页，共八十六页高血压合并出血性脑卒中高血压合并出血性脑卒中1.1.脑出血急性期：脑出血急性期：SBP200mmHgSBP200mmHg或或MBP150mmHgMBP150mmHg时应积极降压防止出血加重；如时应积极降压防止出血加重；如SBP180mmHgSBP
36、180mmHg或或MBP130mmHgMBP130mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注2.2.应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，治疗指数狭窄。疗指数狭窄。3.3.避免血压下降幅度过大，在避免血压下降幅度过大，在 6 612h12h内逐步下降至用药前血压内逐步下降至用药前血压80%80%左右。血压过低左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死会引起同侧或对侧缺血性脑梗死4.4.同时应脱水治疗降低颅内压同时应脱水治疗降低颅内压本讲稿第六十二页，共八十六页l
37、血血压压增增高高可可通通过过损损伤伤的的组组织织导导致致灌灌注注不不适适当当地地增增加加，造造成成水水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。l但但是是，由由于于局局部部的的血血管管收收缩缩作作用用，需需要要有有较较高高的的动动脉脉血血压压来来灌灌注注梗梗塞塞区区周周围围的的损损伤伤脑脑组组织织，这这是是反反对对降降低低血血压压的证据。的证据。l慢慢性性高高血血压压和和脑脑血血管管病病变变使使脑脑血血流流的的自自动动调调节节曲曲线线右右移移，从从而而脑脑血血流流的的减减少少发发生生于于较较正正常常人人为为高高的的血血压压水水平平。因因
38、此此，脑脑的的低低灌灌注注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中本讲稿第六十三页，共八十六页高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中1.1.溶栓前血压应控制在溶栓前血压应控制在180/100mmHg170/110mmHg170/110mmHg时时，积积极极降降压压，以以防防中中风风及及子子痫痫发发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致意见。l紧紧急急降降压压：硝硝苯苯地地平平10mg10mg口口服服，6060分分钟钟后后必必要要时时再再给给药药。拉拉贝贝洛洛
39、尔尔25-100mg25-100mg加加入入50%50%葡葡萄萄糖糖20ml,20ml,静静脉脉推推注注，1515分分钟钟后后可重复。可重复。肼苯达嗪肼苯达嗪静脉推注。静脉推注。l缓缓慢慢降降压压：氧氧烯烯洛洛尔尔，品品多多洛洛尔尔，阿阿替替洛洛尔尔；甲甲基基多多巴巴，哌唑嗪，伊拉地平哌唑嗪，伊拉地平。l不不宜宜使使用用：ACEIACEI，ARBARB(胎胎儿儿生生长长迟迟缓缓，羊羊水水过过少少，新新生生儿儿肾肾衰衰，胎胎儿儿畸畸形形)；利利尿尿剂剂(减减少少血血容容量量，使使胎胎儿儿缺缺氧氧加加重重)。本讲稿第六十九页，共八十六页高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多高血压急症的治疗：循环儿茶酚
40、胺过多l特点是特点是交感神经张力的突然增高。交感神经张力的突然增高。l在在嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、可可乐乐宁宁撤撤药药所所致致的的血血压压反反跳跳，以以及及摄摄入入拟拟交交感感胺胺所所致致的的高高血血压压，和和单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂与与富富含含酪酪氨氨食食物物之之间间的的相相互互作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。作用等情况下，均有血浆儿茶酚胺水平升高。本讲稿第七十页，共八十六页l可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。可选用：尼卡地平、乌拉地尔、酚妥拉明。l如如患患者者同同时时有有心心动动过过速速或或室室性性早早搏搏，可可能能需需用用阻阻滞滞剂剂。为为防防止止介介导导的的周周围围血
41、血管管收收缩缩，在在给给予予阻阻滞滞剂剂之之前前，均均应应给予给予阻滞剂阻滞剂 。高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多高血压急症的治疗：循环儿茶酚胺过多本讲稿第七十一页，共八十六页高血压急症的治疗：肾功能不全高血压急症的治疗：肾功能不全l血血压压增增高高伴伴有有肾肾功功能能恶恶化化应应考考虑虑为为高高血血压压急急症症，而而需要降压。需要降压。l硝硝普普钠钠有有效效，但但由由于于有有硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒危危险险性性增增加加，需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。需调整剂量，检测硫氰酸盐水平。l拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效。拉贝洛尔、钙拮抗剂亦有效。l阻滞剂减少肾血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。阻滞剂减少肾
42、血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。本讲稿第七十二页，共八十六页高血压急症的治疗：硝普钠高血压急症的治疗：硝普钠l动脉和静脉扩张剂动脉和静脉扩张剂l静静脉脉输输注注，从从0.25g/kg/0.25g/kg/分分钟钟开开始始，最最大大滴滴速速 2g/kg/2g/kg/分钟分钟l即刻起效即刻起效l停止输注后停止输注后1 12 2分钟作用消失分钟作用消失l不不良良反反应应：恶恶心心，呕呕吐吐，肌肌颤颤，出出汗汗，低低血血压压，硫硫氰氰酸酸盐盐中中毒毒，高高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症（罕罕见见）。颅颅内内高高压和氮质血症。压和氮质血症。本讲稿第七十三页，共八十六页高血压急症的治疗：硝普钠高血压急症的治疗
43、：硝普钠l潜在的毒性作用潜在的毒性作用l增加颅内压增加颅内压l对冠心病患者有冠脉窃血作用对冠心病患者有冠脉窃血作用l仅仅在在无无其其它它静静脉脉降降压压药药，同同时时肝肝肾肾功功能能正正常常者者中中使用。使用。本讲稿第七十四页，共八十六页高血压急症的治疗：硝酸甘油高血压急症的治疗：硝酸甘油l静脉和外周动脉扩张剂静脉和外周动脉扩张剂l5 5100 g/100 g/分钟分钟l1 15 5分钟起效，作用维持分钟起效，作用维持3-53-5分钟。分钟。l不不良良反反应应：头头痛痛，恶恶心心，呕呕吐吐，心心动动过过速速，高高铁铁血血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。红蛋白血症，长期使用产生耐受性。l尤适用于
44、心肌缺血。尤适用于心肌缺血。本讲稿第七十五页，共八十六页高血压急症的治疗：尼卡地平高血压急症的治疗：尼卡地平l规规格格：2mg/2ml,10mg/10ml,2mg/2ml,10mg/10ml,以以生生理理盐盐水水或或5%GS5%GS稀稀释释1010倍倍后后静静脉输注。脉输注。l静静脉脉输输注注，从从5mg/5mg/小小时时开开始始,可可逐逐步步调调量量至至15 15 mg/mg/小小时时(每每 5 5 分钟增加滴速分钟增加滴速 2.5mg/2.5mg/小时小时)。l5 515 15 分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续4 46 6小时小时l不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。不
45、良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。l适适用用于于除除急急性性心心衰衰外外的的大大多多数数高高血血压压急急诊诊，注注意意冠冠脉脉缺缺血。血。本讲稿第七十六页，共八十六页高血压急症的治疗：拉贝洛尔高血压急症的治疗：拉贝洛尔l和和受体阻滞剂受体阻滞剂l10101515分钟内静注分钟内静注 20mg,20mg,或或 0.5-2.0 mg/0.5-2.0 mg/分静滴分静滴l5 510 10 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持 3 36 6 小时小时l不不良良反反应应：恶恶心心，头头皮皮麻麻刺刺感感或或喉喉头头发发热热，头头晕晕，支支气气管管痉痉挛挛,心心动过缓动过缓,传导阻滞传导阻滞,
46、直立性低血压。直立性低血压。l适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。本讲稿第七十七页，共八十六页高血压急症的治疗：乌拉地尔高血压急症的治疗：乌拉地尔l阻滞剂兼有中枢阻滞剂兼有中枢5 5羟色胺激动作用羟色胺激动作用l首剂首剂12.512.525mg525mg540 mg/40 mg/小时静脉输注小时静脉输注l3-5 3-5 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持 4-6 4-6 小时小时l不良反应：低血压，头痛，眩晕。不良反应：低血压，头痛，眩晕。本讲稿第七十八页，共八十六页高血压急症的治疗：酚妥拉明高血压急症的治疗：酚妥拉明l阻滞剂阻滞剂l适用于儿茶酚胺过多适
47、用于儿茶酚胺过多l首剂首剂 1 15mg 5mg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 l即刻起效，维持即刻起效，维持1515分钟。分钟。l不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。本讲稿第七十九页，共八十六页高血压急症的治疗：艾司洛尔高血压急症的治疗：艾司洛尔l受体阻滞剂受体阻滞剂l250250500g/kg/500g/kg/分分钟钟X1X1分分钟钟，随随之之5050100 100 g/kg/g/kg/分分钟钟4 4分分钟钟l1 12 2 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持101020 20 分钟分钟l不良反应：低血压，恶心不良反应：低血
48、压，恶心l尤其适用于主动脉夹层尤其适用于主动脉夹层本讲稿第八十页，共八十六页高血压急症的治疗：依那普利高血压急症的治疗：依那普利l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l每每6 6小小时时注注射射 0.6250.6251.25mg(51.25mg(5分分钟钟)，最最大大剂剂量量可可达达 5mg/5mg/次。次。l15 15 分钟起效分钟起效l作用维持作用维持4 412 12 小时小时l不良反应：低血压，肾衰。不良反应：低血压，肾衰。本讲稿第八十一页，共八十六页高血压亚急症高血压亚急症l急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作l高血压高血压3 3级伴
49、视乳头水肿级伴视乳头水肿l先兆子痫先兆子痫l急性血管炎合并严重高血压急性血管炎合并严重高血压l围手术期高血压围手术期高血压l撤药综合征撤药综合征l药物引起的高血压药物引起的高血压l高血压严重鼻出血高血压严重鼻出血本讲稿第八十二页，共八十六页高血压亚急症的治疗原则高血压亚急症的治疗原则l应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。l休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。l应应以以口口服服稳稳定定降降压压药药物物为为主主，避避免免静静脉脉用用药药或或含含服服/口口服服快快速降压药。速降压药。l高高血血压压亚亚
50、急急症症患患者者更更大大的的危危险险来来自自于于过过度度降降压压诱诱发发的的低低血血压压危象危象本讲稿第八十三页，共八十六页l亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。l过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。l口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。低血压出现在离开急诊室之后。l如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周