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1、高血压急症处理策略本讲稿第一页，共二十一页高血压高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综合征，高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压为多种心脑是最常见的心血管疾病。长期高血压为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致其功能衰竭。血管病的危险因素，并最终导致其功能衰竭。目前我国高血压诊断标准：目前我国高血压诊断标准：收缩压收缩压(SBP)140mmHg和和/或或 舒张压舒张压(DBP)90mmHg经非同日（一般间隔2周）三次测量。本讲稿第二页，共二十一页高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 本讲稿第三页，共二十一页 高血压高血压“三率三率”水平水平本讲稿第四页
2、，共二十一页大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险性增加危险性增加脑卒中脑卒中发病和死亡率增加发病和死亡率增加冠心病冠心病发病和死亡率增加发病和死亡率增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险性增加发生危险性增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡率增加发病和死亡率增加血压水血压水平升高平升高高血压的危害高血压的危害本讲稿第五页，共二十一页我国高血压的负担我国高血压的负担1 1 目前全国有目前全国有2 2亿高血压患者。亿高血压患者。2全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万人。万人。3 中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与高血压有万人死于心血管病，其中一半
3、与高血压有关。关。6 高血压占门诊就诊人数的高血压占门诊就诊人数的41%41%，居首位。，居首位。4 亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关 5 全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元。亿元。本讲稿第六页，共二十一页 高高血血压压急急症症高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。注意：血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有
4、特别高的血压值，若并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。本讲稿第七页，共二十一页 高高 血血 压压 亚亚 急急 症症高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。本讲稿第八页，共二十一页1、当考虑高血压急症时，应尽快收集病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。2、高血压急症需立即进行降压治
5、疗以阻止靶器官进一步损害。3、在治疗前要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度。4、在临床应用时需考虑到药物的药理学和药代动力学作用，对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血流动力学的影响以及可能发生的不良反应。5、理想的药物应能预期降压的强度和速度，作用强度可随时调节。高血压急症的处理高血压急症的处理本讲稿第九页，共二十一页6、尽量使用短效静脉降压药物，严密监测血压、尿量和生命体征以及靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化，胸痛是否加重等。7、起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。过快或过度降压容易导致组织灌
6、注压降低，诱发缺血事件。8、初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。高血压急症的处理高血压急症的处理本讲稿第十页，共二十一页9、在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。10、降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。11、在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。12、一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量
7、至停用。高血压急症的处理高血压急症的处理本讲稿第十一页，共二十一页高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理1、对高血压亚急症患者，可在24-48h将血压缓慢降至160/100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。2、许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6h。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。3、注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压，并可能造成相应损害。本讲稿第十二页，共二十一页高血压急症合并症处理原则高血压急症合并症处理原则
8、 合合并并左左心心功功能能衰衰竭竭：以以降降低低心心脏脏前前、后后负负荷荷为为主主，而而强强心心、镇镇静静、给给氧氧为为辅辅。可可选选用用利利尿尿剂剂，如如呋呋塞塞米米，同同时时选选用用硝硝普普钠钠、硝硝酸酸甘甘油油或或酚妥拉明静滴。酚妥拉明静滴。阻滞剂和钙拮抗剂因有负性肌力作用，应慎用。阻滞剂和钙拮抗剂因有负性肌力作用，应慎用。合并哮喘：合并哮喘：首选钙拮抗剂，也可选用哌唑嗪、可乐定及转换酶抑制剂首选钙拮抗剂，也可选用哌唑嗪、可乐定及转换酶抑制剂等，避免使用等，避免使用阻滞剂，慎用利尿剂。阻滞剂，慎用利尿剂。本讲稿第十三页，共二十一页高血压急症合并症处理原则高血压急症合并症处理原则 合并脑血
9、管意外：合并脑血管意外：降压不宜过快，多在血压超过降压不宜过快，多在血压超过200/120mmHg200/120mmHg时降压，以降至时降压，以降至150/100mmHg150/100mmHg为宜。可用钙拮抗剂，或乌拉地尔、酚妥拉明等。脑出血患者降压药物为宜。可用钙拮抗剂，或乌拉地尔、酚妥拉明等。脑出血患者降压药物选择应用乌拉地尔等。对增加颅内压的硝普钠和硝酸甘油慎用。选择应用乌拉地尔等。对增加颅内压的硝普钠和硝酸甘油慎用。合并肾功能不全：合并肾功能不全：选用呋塞米，禁用保钾利尿剂。可选用乌拉地尔、酚妥拉明等。选用呋塞米，禁用保钾利尿剂。可选用乌拉地尔、酚妥拉明等。钙拮抗剂能缓解肾血管收缩，亦
10、有报道与近端小管细胞凋亡的显著机制有关，因此钙拮抗剂能缓解肾血管收缩，亦有报道与近端小管细胞凋亡的显著机制有关，因此优先选用，可与优先选用，可与阻滞剂联用。阻滞剂联用。本讲稿第十四页，共二十一页高血压亚急症：高血压亚急症：对于此类患者需要在对于此类患者需要在24-4824-48小时内使血压逐渐下降。小时内使血压逐渐下降。治疗高血压亚急症常用的口服药治疗高血压亚急症常用的口服药 药名 作用机制 剂量(mg)说 明卡托普利 ACEI抑制剂 2550 口服或舌下给药。最大作用见于给药后3090分钟内。在体 液容量不足者，易有血压过度下降。肾动脉狭窄患者禁用 硝酸甘油 血管扩张剂 1.252.5 舌下
11、给药。最大作用见于1530分钟内。推荐用于冠心病患者 尼卡地平 钙拮抗剂 30 口服或舌下给药。仅有少量心率增快。比硝苯地平起效 慢而 降压时间更长。可致低血压和潮红。柳氨苄心定 和受体 2001200 口服给药。禁用于慢性阻塞性肺病、充血性心衰恶化、心动 阻滞剂 过缓病人。可引起低血压、眩晕、头痛、呕吐、潮红 可乐定 激动剂 0.1,每20分 口服后30分钟至2小时起效，最大作用见于14小时内，作用 钟一次 维持68小时。副作用为嗜睡、眩晕、口干和 停药后血压反跳呋塞米 襻利尿剂 4080 口服给药。可继其它抗高血压药之后给药本讲稿第十五页，共二十一页治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的
12、常用药物1、血管扩张剂、血管扩张剂硝硝普普钠钠（sodium sodium nitroprussidenitroprusside）直直接接扩扩张张小小动动脉脉和和小小静静脉脉，作作用用迅迅速速，降降压压作作用用强强，但但作作用用持持续续时时间间短短。以以每每分分钟钟10-400g10-400g速速度度静静脉脉滴滴注注，根根据据血血压压进行调节，并监测血压。进行调节，并监测血压。硝硝酸酸甘甘油油（nitroglycerinnitroglycerin）主主要要扩扩张张静静脉脉，对对动动脉脉也也有有一一定定的的扩扩张张作作用用。以每分钟以每分钟30-50g30-50g速度滴注。速度滴注。本讲稿第十六
13、页，共二十一页 酚妥拉明酚妥拉明（phentolaminephentolamine）为为 1 1、2 2受体阻滞剂，适用于嗜铬细受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。胞瘤。5-10mg5-10mg加加20ml 10%GS20ml 10%GS中缓慢静脉注射，血压下降后用中缓慢静脉注射，血压下降后用10-20mg10-20mg加入加入250-500ml250-500ml液体中维持。液体中维持。压宁定压宁定（ebrantilebrantil）为选择性为选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，25mg+10%25mg+10%GS40mlGS40ml静脉注射，静脉注射，10min10min后起效，后起效，15-3
14、0min15-30min作用达高峰。作用达高峰。拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalollabetalol）兼有兼有 和和 受体阻断作用。降压的同时并不受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物本讲稿第十七页，共二十一页 2、钙拮抗剂、钙拮抗剂硝硝苯苯地地平平(nifedipine)：扩扩张张外外周周小小动动脉脉，降降低低外外周周阻阻力力，降降低低血血压压。10mg10mg舌舌下下含含服服，5min5min起起效效，15-30min15-
15、30min作作用用达达高高峰峰。降降压压作作用用持持续续4 4小小时时以以上上。副副作作用用有有头头痛痛、面面部部潮潮红红、心心悸悸等等。文文献献报道有引起急性脑血管病的危险。报道有引起急性脑血管病的危险。尼尼卡卡地地平平(nicardipine)：作作用用与与硝硝苯苯地地平平相相似似，对对脑脑血血管管也也有有扩扩张张作作用用，适适用用于于肾肾性性高高血血压压和和其其他他药药物物治治疗疗效效果果不不好好的的高高血血压压的的治治疗疗。用用1-2mg+10%GS20ml1-2mg+10%GS20ml缓缓慢慢静静脉脉注注射射，5min5min起起效效，继以继以10mg+10%GS250ml10mg+10%GS250ml静脉滴注维持。静脉滴注维持。治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物本讲稿第十八页，共二十一页治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物3、利尿剂、利尿剂 呋塞米呋塞米(furosemide)利尿作用迅速、强大。适用于心、利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。肾功能不全者。20-40mg20-40mg静脉推注。还有血管扩张作用。静脉推注。还有血管扩张作用。本讲稿第十九页，共二十一页高血压急症用药高血压急症用药本讲稿第二十页，共二十一页本讲稿第二十一页，共二十一页