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1、会计学1CRRT实施实施(shsh)期间抗菌药物剂量调期间抗菌药物剂量调整整第一页，共56页。定义定义(dngy)CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而进行的持续至少(zhsho)24小时的体外血液净化治疗技术。第1页/共56页第二页，共56页。CRRT适应症适应症 n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARF ARFn n多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MODS SIRS MODS SIRSn n急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿Acute pulmonary oedema/SCUFAcute pulmonary oedema/SC
2、UFn n严重严重严重严重(ynzhng)(ynzhng)液体超负荷液体超负荷液体超负荷液体超负荷Severe oedema Severe oedema n n中毒中毒中毒中毒n nDrug intoxication/HDFDrug intoxication/HDFn n Other intoxication/HDF Other intoxication/HDFn n Severe lactate acidosis/HDF Severe lactate acidosis/HDFn n败血症休克败血症休克败血症休克败血症休克 Septic shock/HF Septic shock/HFn n
3、高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 Hyperthermia/HD or HF Hyperthermia/HD or HFn n横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis/HDF Rhabdomyolysis/HDF 第2页/共56页第三页，共56页。在对危重患者如急性肾衰（在对危重患者如急性肾衰（在对危重患者如急性肾衰（在对危重患者如急性肾衰（ARFARFARFARF）的治疗中，连续性）的治疗中，连续性）的治疗中，连续性）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（CRRTCRRTCRRTCRRT）较传统）较传统）
4、较传统）较传统(chuntng)(chuntng)(chuntng)(chuntng)的间歇的间歇的间歇的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围也逐渐扩大。渐扩大。渐扩大。渐扩大。终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。物的治疗。物的治疗。物的治疗。血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要血液净化改变
5、了这些患者体内药物代谢情况，有必要血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。了解透析过程对这些药物清除的影响。了解透析过程对这些药物清除的影响。了解透析过程对这些药物清除的影响。第3页/共56页第四页，共56页。CRRT时需考虑时需考虑(kol)的问题的问题n n终末期肾病患者终末期肾病患者(hunzh)(hunzh)在接受肾替代治疗后如何调整药物？在接受肾替代治疗后如何调整药物？n n A A 肾衰后药物如何调整？肾衰后药物如何调整？n n B CRRT B CRRT时又如何调整？时又如何调整？n n C C
6、 哪些药物需要调整？哪些药物需要调整？n n D D 哪些药物又不需要调整？哪些药物又不需要调整？抗菌药物的疗效与剂量的关系抗菌药物的疗效与剂量的关系(gun x)(gun x)尤为密切尤为密切 PK/PD PK/PD第4页/共56页第五页，共56页。CRRT的不同的不同(b tn)模式模式n nC-HDC-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。n nC-HFC-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分子溶质。（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分子溶质。n nC-HDFC-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除小、中、大分子
7、溶质。（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除小、中、大分子溶质。n nC-HDC-HD和和C-HFC-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果，但在清除小分子溶质方面具有相似的效果，但C-HFC-HF比比C-HDC-HD能更有能更有效的清除中、大分子溶质。效的清除中、大分子溶质。C-HDFC-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清除更多。质的清除更多。n n对于不同的对于不同的CRRTCRRT模式模式(msh)(msh)，药物的清除是不一样的。，药物的清除是不一样的。第5页/共56页第六页，共56页。说明书的描述说明书的描述(mio sh)n n头
8、孢他定头孢他定 血液透析可有效清除药物血液透析可有效清除药物n n 对于透析患者，用对于透析患者，用1g1g的负荷剂量，每次血液透析的负荷剂量，每次血液透析后加用后加用1g 1g n n美罗培南美罗培南 本品可通过血液透析清除本品可通过血液透析清除n n 透析患者在血液透析时建议增加剂量透析患者在血液透析时建议增加剂量n n环丙沙星环丙沙星 透析可少量清除本药（透析可少量清除本药（10%30%)30%)时时,血透患者在使用该药物时必须调整。血透患者在使用该药物时必须调整。n n例如：培氟沙星的肾清除例如：培氟沙星的肾清除(qngch)(qngch)占占1010 无需调整无需调整肝脏肝脏(gnz
9、ng)清除清除90肾脏清除10第10页/共56页第十一页，共56页。药物名称药物名称清除途径清除途径CRRTCRRT时的药物调整时的药物调整头孢唑林头孢唑林80-90%80-90%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量头孢吡肟头孢吡肟85%85%肾脏排泄肾脏排泄需减量需减量头孢曲松头孢曲松肾脏、肝胆各肾脏、肝胆各50%50%不需调整不需调整卡泊芬净卡泊芬净1.4%1.4%肾脏代谢肾脏代谢不需调整不需调整利奈唑胺利奈唑胺30%30%肾脏排泄肾脏排泄不需调整不需调整伏立康伏立康唑唑2%2%肾肾脏脏排排泄泄，大大部部分分肝脏代谢肝脏代谢不需不需调整调整若若CrCL50CrCL50时时，因因环环糊糊精精蓄蓄积积
10、,改改口口服服或或停停药药抗菌药物排泄途径(tjng)对CRRT剂量的影响第11页/共56页第十二页，共56页。n n主要主要(zhyo)(zhyo)经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物物n n阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；n n肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物：肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物：n n 两性霉素两性霉素B B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服曲康唑
11、口服、米卡芬净、伏立康唑口服常用(chn yn)抗菌药物的清除途径-1第12页/共56页第十三页，共56页。药物名称药物名称清除清除途径途径药物名称药物名称清除清除途径途径青霉素青霉素G钠钠75%肾脏肾脏排泄排泄头孢替安头孢替安60-75%肾脏排泄肾脏排泄阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸钾钾肾脏排泄：肾脏排泄：阿莫西阿莫西林林：60%，克拉维，克拉维酸钾：酸钾：50%头孢噻肟头孢噻肟80%肾脏排泄肾脏排泄阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：80%肾脏肾脏头孢曲松头孢曲松肾脏、肝胆各肾脏、肝胆各50%哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦肾脏肾脏排泄：排泄：哌哌拉西拉西林林70%；三唑巴坦
12、；三唑巴坦80%头孢他定头孢他定80-90%肾脏排泄肾脏排泄头孢唑林头孢唑林80-90%肾脏排泄肾脏排泄头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮25%肾脏肾脏排泄；舒巴坦排泄；舒巴坦84%肾脏排泄肾脏排泄头孢拉定头孢拉定90%肾脏排泄肾脏排泄头孢克肟头孢克肟主要经主要经肾脏肾脏排泄排泄头孢硫脒头孢硫脒95%肾脏排泄肾脏排泄头孢地尼头孢地尼主要经主要经肾脏肾脏排泄排泄头孢克洛头孢克洛60-85%肾脏排泄肾脏排泄头孢吡肟头孢吡肟85%肾脏排泄肾脏排泄头孢呋辛头孢呋辛89%肾脏排泄肾脏排泄头孢西丁头孢西丁85%肾脏排泄肾脏排泄常用(chn yn)抗菌药物的清除途径-2第13页/共56页第十四页
13、，共56页。药物名称药物名称清除清除途径途径药物名称药物名称清除清除途径途径头孢美唑头孢美唑85-90%肾脏排泄肾脏排泄环丙沙星环丙沙星50-70%肾脏排泄肾脏排泄氨曲南氨曲南60-70%肾脏排泄，肾脏排泄，12%粪便排泄粪便排泄左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星75-90%肾脏排泄肾脏排泄亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁75%肾脏排泄肾脏排泄氟康唑氟康唑80%肾脏排泄肾脏排泄美罗培南美罗培南70%肾脏排泄肾脏排泄伊曲康伊曲康唑唑0.03%肾脏排泄肾脏排泄帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆肾脏肾脏排泄排泄：帕尼培帕尼培南南28.5%，倍他米，倍他米隆隆10%伏立康伏立康唑唑2%肾脏排泄，大肾脏排泄，大
14、部分肝脏代谢部分肝脏代谢庆大霉素庆大霉素90%肾脏排泄肾脏排泄卡泊芬净卡泊芬净1.4%肾脏代谢肾脏代谢阿米卡星阿米卡星95%肾脏排泄肾脏排泄万古霉素万古霉素80-90%肾脏排泄肾脏排泄甲砜霉素甲砜霉素 70-90%肾脏排泄肾脏排泄替考拉宁替考拉宁80%肾脏排泄肾脏排泄林可霉素林可霉素4.9-30.3%肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄利奈唑胺利奈唑胺30%肾脏排泄肾脏排泄克林霉素克林霉素10%肾脏排泄肾脏排泄磷霉素磷霉素90%肾脏排泄肾脏排泄常用(chn yn)抗菌药物的清除途径-3第14页/共56页第十五页，共56页。药物的分布药物的分布(fnb)容容积积n n药物分布容积：当药物在血浆和组织
15、中达到平衡后，药物药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=Vd,L/Kg=药物剂量（药物剂量（mg/Kgmg/Kg）/药物血浆浓度（药物血浆浓度（mg/Lmg/L）n n概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，VdVd大，大，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，VdVd
16、小，小，血液净化对其清除多血液净化对其清除多n n药物药物Vd0.7 L/kgVd0.7 L/kg易清除，易清除，2 L/kg2 L/kg难以难以(nny)(nny)清除清除n n例如：一个药物在体内的总量例如：一个药物在体内的总量20mg,20mg,组织组织19mg,19mg,血液血液1mg,1mg,那那么血液净化清除的能力就很有限。么血液净化清除的能力就很有限。第15页/共56页第十六页，共56页。组织组织(zzh)19克克血浆血浆(xujing)1克克分布容积分布容积(rngj)药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 大大血透清除效果差血透清除效果差例如：脂溶性高的药物（地高
17、辛）例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量在体内的总量2020mg,mg,组织组织1919mg,mg,血液血液1 1mg,mg,那么血液净化清除的能力就很有限。那么血液净化清除的能力就很有限。第16页/共56页第十七页，共56页。组织组织(zzh)1克克血浆血浆(xujing)19克克分布分布(fnb)容积容积药物剂量药物剂量/血浆浓度血浆浓度分布容积分布容积 小小血透清除效果血透清除效果好好水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好分布容积小，血透清除效果好第17页/共56页第十八页，共56页。药物药物(yow)
18、的分布容的分布容积积n n血透（包括血透（包括(boku)IHD(boku)IHD 和和CRRT CRRT）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物不易透过血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。n n高流量高流量IHDIHD可将较高可将较高VdVd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小
19、部分，在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。次透析之间，血药浓度会迅速回升。n nCRRTCRRT持续缓慢地清除高持续缓慢地清除高VdVd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。对于对于(duy)Vd 较大、不易透过的较大、不易透过的药物药物第18页/共56页第十九页，共56页。药物的分布药物的分布(fnb)容容积积n n血透可以将药物迅速从血浆中清除血透可以将药物迅速从血浆中清除(qngch)(qngch)，即说明书中的表，即说明书中的表述述“血透时药物可以透过血透时药物可以透过”。n n如在透析前
20、给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。n n行行IHDIHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的剂量）。剂量）。对于对于Vd 较小、易透过较小、易透过(tu u)的的药物药物第19页/共56页第二十页，共56页。药物的分布(fnb)容积行透析前的剂量行透析前的剂量(jling)(jling)（CrCL 10 ml/min CrCL 10 ml/min）行透析的剂量行透析的剂量(jlin
21、g)(jling)（10 CrCL 50 ml/min 10 CrCL 50 ml/min or or 50 CrCL 90 ml/min 50 CrCL 90 ml/min）不行透析的剂量不行透析的剂量（CrCL 10 ml/min）透析后补充的剂量透析后补充的剂量（CrCL 50-9050-9010-5010-501010帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南13，倍他米，倍他米隆隆26伏立康伏立康唑唑4.6庆大霉素庆大霉素0.3卡泊芬净卡泊芬净未知未知阿米卡星阿米卡星0.25万古霉素万古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素甲砜霉素 1.4替考拉宁替考拉宁0.94-1.4
22、林可霉素林可霉素0.7利奈唑胺利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素磷霉素0.36常用抗菌药物(yow)的表观分布体积-2第23页/共56页第二十四页，共56页。药物药物(yow)(yow)的分子量的分子量药物药物(yow)(yow)的分子量对药物的分子量对药物(yow)(yow)的清除有影响的清除有影响药物药物(yow)(yow)分子量对药物分子量对药物(yow)(yow)清除的影响取决清除的影响取决于药物于药物(yow)(yow)的转运方式的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物(yow)(yow)清除与分子大小成反比。清除与分子大小成反比。
23、大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。否则清除与超滤率相关。多数药物多数药物(yow)(yow)的分子量小于的分子量小于500Da500Da，很少大于，很少大于1500Da1500Da。高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。第24页/共56页第二十五页，共56页。力量(l ling)血液(xuy)侧对流(duli)方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液第25页/共56页第二十六页，共56页。小分子小分子(fnz)物质物质n n氯化钠氯化钠 Sodium Chloride
24、58.5 Sodium Chloride 58.5n n尿素尿素(nio s)urea 60(nio s)urea 60n n磷酸磷酸 phosphate acid 96 phosphate acid 96n n肌酐肌酐 Creatinine 113 Creatinine 113n n尿酸尿酸 Uric Acid 168 Uric Acid 168n n葡萄糖葡萄糖 Glucose 180 Glucose 180第26页/共56页第二十七页，共56页。中分子中分子(fnz)(fnz)物质物质n n多肽多肽 Peptide A 778 Peptide A 778n nVitB12 Vitamin
25、 B12 1355VitB12 Vitamin B12 1355n n菊糖菊糖 Inulin 5200 Inulin 5200n n微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800 B2-microglobulin 11800n n肝素肝素 Heparin 11200 Heparin 11200n n肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000 Myoglobin 17000n n因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000n n白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000n n蛋白酶蛋白酶 Pe
26、psin 35000 Pepsin 35000n n肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)坏死因子坏死因子Tumor Necrosis Factor Tumor Necrosis Factor 39000-22500039000-225000n n 第27页/共56页第二十八页，共56页。大分子物质大分子物质(wzh)(wzh)n n Pre-albumin 55000Pre-albumin 55000n n Antithrombin 3 65000 Antithrombin 3 65000n n Albumin 66000 Albumin 66000n nHemoglobin 68000H
27、emoglobin 68000n n Prothrombin 68000 Prothrombin 68000n n Transferrin 76500 Transferrin 76500n n IgG 160000 IgG 160000n n Fibrinnogen 341000 Fibrinnogen 341000n nFibronectin(dimer)450000 Fibronectin(dimer)450000 第28页/共56页第二十九页，共56页。n nLPS 100000 LPS 100000 0 0n nTNF-a 17400 0.1-1.0TNF-a 17400 0.1-1.
28、0n nIl-b 17000 0.3Il-b 17000 0.3n nIL-6 22000-29000 ndIL-6 22000-29000 ndn nIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-8 8000-9000 0.05-0.2n nIL-10 35000-40000 0IL-10 35000-40000 0n nC3a 2500 0.2-0.8C3a 2500 0.2-0.8n nC5a 2800 0.02-0.07C5a 2800 0.02-0.07n nTCC 1000 0TCC 1000 0n n缓激肽缓激肽 1060 1060n nB B内非肽内非肽 4000 400
29、0外毒素的分子量外毒素的分子量LPS 200000-900000LPS 200000-900000 类脂类脂A A相关相关(xinggun)(xinggun)片断片断 2000-4000 2000-4000肽聚糖肽聚糖 1000-20000 1000-20000胞壁酸胞壁酸 400-1000 400-1000外毒素外毒素 20000-50000 20000-50000外毒素片断外毒素片断 小于小于50005000炎症(ynzhng)介质和外毒素的分子量第29页/共56页第三十页，共56页。原理原理(yunl)(yunl)与机制与机制弥散弥散(msn)对流对流(duli)吸附吸附500 5000
30、50000第30页/共56页第三十一页，共56页。抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)分子量对分子量对CRRTCRRT剂量的剂量的影响影响n n对于分子量较小、易透过的药物对于分子量较小、易透过的药物对于分子量较小、易透过的药物对于分子量较小、易透过的药物n nHDHDHDHD：一般：一般：一般：一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)会推荐在透析后给药，按会推荐在透析后给药，按会推荐在透析后给药，按会推荐在透析后给药，按CrCL10CrCL10CrCL10CrCL10的剂量的剂量的剂量的剂量n n如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量
31、，补充剂量按如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL10CrCL10CrCL10CrCL10的剂量的剂量的剂量的剂量n nCRRTCRRTCRRTCRRT：一般：一般：一般：一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)可按正常或中度肾功能损害的剂量给药可按正常或中度肾功能损害的剂量给药可按正常或中度肾功能损害的剂量给药可按正常或中度肾功能损害的剂量给药n n对于分子量较大、不易透过的药物对于分子量较大、不易透过的药物对于分子量较大、不易透过的药物对于分子量较大、不易透过的药物n nHDHDHDHD：一般：一般：一般：一般(
32、ybn)(ybn)(ybn)(ybn)按按按按CrCL10CrCL10CrCL10CrCL10的剂量给药。的剂量给药。的剂量给药。的剂量给药。n nCRRTCRRTCRRTCRRT：模式的不同会有不同的剂量，一般：模式的不同会有不同的剂量，一般：模式的不同会有不同的剂量，一般：模式的不同会有不同的剂量，一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)可用重度或中度肾损的剂量。可用重度或中度肾损的剂量。可用重度或中度肾损的剂量。可用重度或中度肾损的剂量。第31页/共56页第三十二页，共56页。药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量哌哌拉拉西西林林三三唑唑巴坦巴坦哌哌拉拉西西
33、林林：539.5；三唑巴坦：三唑巴坦：322.3可可 透透 过过，2.25g q8h(CrCL10)+0.75g(透析后透析后)按中度肾损按中度肾损剂量剂量2.25g q6hq8h亚亚胺胺培培南南/西西司司他丁他丁亚亚胺胺培培南南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可可透过透过，透析后给药，透析后给药按按 正正 常常 中中 度度 肾肾 损损 剂剂 量量（0.51.0 q12h）氟康唑氟康唑306.28可可透过透过，透析后给药透析后给药按按正常正常中中度肾损度肾损剂量剂量0.20.4 qd卡泊芬净卡泊芬净1213不可透过不可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素万古霉
34、素1486不不可可透透过过，按按CrCL10给给药药；高高通通量量透透析析：每每次次透透析析结束给予结束给予0.5gCVVH/HD:1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给给药药6mg/kg/d q72h按中度肾损按中度肾损剂量剂量6mg/kg/d q48h利奈唑胺利奈唑胺337可透过可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物分子量对CRRT剂量(jling)的影响第32页/共56页第三十三页，共56页。药物名称药物名称分子量分子量药物名称药物名称分子量分子量青霉素青霉素G钠钠356.38头孢替安头孢替安598.
35、54阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林：阿莫西林：365.4；克；克拉维酸钾：拉维酸钾：头孢噻肟头孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：255.23头孢曲松头孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三；三唑巴坦：唑巴坦：322.3头孢他定头孢他定637.7头孢唑林头孢唑林476.5头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮667.65；舒巴；舒巴坦坦255.22头孢拉定头孢拉定349.9头孢克肟头孢克肟507.5头孢硫脒头孢硫脒472.59头孢地尼头孢地尼395.41头孢克洛头孢克洛385.8头孢吡肟头孢吡肟48
36、0.57头孢呋辛头孢呋辛446.4头孢西丁头孢西丁427.43常用(chn yn)抗菌药物的分子量-1第33页/共56页第三十四页，共56页。药物名称药物名称分子量分子量药物名称药物名称分子量分子量头孢美唑头孢美唑493.52环丙沙星环丙沙星331.4氨曲南氨曲南435.43左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星370.38亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南亚胺培南317.36，西司，西司他丁他丁358.453 氟康唑氟康唑306.28美罗培南美罗培南437.51伊曲康伊曲康唑唑705.64帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南339.41，倍他，倍他米隆米隆193.2伏立康伏立康唑唑3
37、49.3庆大霉素庆大霉素477.6卡泊芬净卡泊芬净1213阿米卡星阿米卡星585.6万古霉素万古霉素1486甲砜霉素甲砜霉素 356.23替考拉宁替考拉宁1875-1891林可霉素林可霉素461.02利奈唑胺利奈唑胺337磷霉素磷霉素182.02常用(chn yn)抗菌药物的分子量-2第34页/共56页第三十五页，共56页。药物药物(yow)(yow)电荷电荷药物电荷对药物的清除有影响药物电荷对药物的清除有影响由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少(jinsho)(jinsho)了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。了阳离子的清除，增
38、加了阴离子的清除。尽管氨基糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由尽管氨基糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得氨基糖苷类的透析清除变得复杂。氨基糖苷类的透析清除变得复杂。第35页/共56页第三十六页，共56页。氨基糖苷氨基糖苷(tnggn)(tnggn)类类的透析清除的透析清除n n所有接受氨基糖苷类药物的透析病人都应监测血药浓度。所有接受氨基糖苷类药物的透析病人都应监测血药浓度。n n透析病人氨基糖苷类的分布透析病人氨基糖苷类的分布(fnb)(fnb)容
39、积与非尿毒症病人相容积与非尿毒症病人相似似药物名称药物名称分子量分子量蛋白结蛋白结合率合率%Vd排泄途径排泄途径肾功能正常肾功能正常剂量剂量HD后追加剂后追加剂量量CRRT剂量调整剂量调整庆大霉素庆大霉素477.60-300.390%肾脏排泄肾脏排泄5-7mg/kg/d可透过，透可透过，透析后给予析后给予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星阿米卡星585.6200.2595%肾脏排泄肾脏排泄15mg/kg/d可透过，透可透过，透析后给予析后给予5mg/kg7.5mg/kg/d第36页/共56页第三十七页，共56页。药物药物(yow)的蛋白结的蛋白结合率合率药物的蛋白结合率对药物的
40、清除有影响药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现(chxin)严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。第37页/共56页第三十八页，共56页。药物的蛋白药物的蛋白(dnbi)结结合率合率n n蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。n n药物与蛋白质的结合率（不固定药物与蛋白质的结合率（不固定(gdng)(gdng)）的影响因素：尿毒症毒素潴留、）的影响因素：尿毒症毒素潴留、P
41、HPH、高胆红素、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等第38页/共56页第三十九页，共56页。药物名称药物名称分子量分子量蛋白结合率蛋白结合率分布体积分布体积 CRRT剂量剂量头孢唑林头孢唑林476.574-860.12中度肾损中度肾损剂量剂量1g q12h头孢西丁头孢西丁427.43700.13中度肾损中度肾损剂量剂量2g q12q8h头孢克洛头孢克洛385.8250.3正常肾功能剂量正常肾功能剂量头孢替安头孢替安598.5480.14正常肾功能剂量正常肾功能剂量抗菌药物蛋白结合(jih)率对CRRT剂量的影响第39页/共56页
42、第四十页，共56页。常用抗菌药物的蛋白(dnbi)结合率-1药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率青霉素青霉素G钠钠45-65头孢替安头孢替安8阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 头孢噻肟头孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：舒巴坦：38头孢曲松头孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：21；三唑；三唑巴坦：巴坦：23头孢他定头孢他定10头孢唑林头孢唑林74-86头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮70-90；舒巴；舒巴坦坦38头孢拉定头孢拉定6-10头孢克肟头孢克肟65头孢硫脒头孢硫脒23头孢地尼头孢地尼
43、60-70头孢克洛头孢克洛25头孢吡肟头孢吡肟20头孢呋辛头孢呋辛50头孢西丁头孢西丁70第40页/共56页第四十一页，共56页。常用抗菌药物的蛋白(dnbi)结合率-2药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率药物名称药物名称蛋白结合率蛋白结合率头孢美唑头孢美唑84环丙沙星环丙沙星20-40氨曲南氨曲南40-65左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星20-25亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁亚胺培南亚胺培南20,西司他丁西司他丁40氟康唑氟康唑11-12美罗培南美罗培南2伊曲康伊曲康唑唑100帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南7，倍他米隆，倍他米隆73伏立康伏立康唑唑58庆大霉素庆大霉素0-3
44、0卡泊芬净卡泊芬净97阿米卡星阿米卡星20万古霉素万古霉素55甲砜霉素甲砜霉素 10-20替考拉宁替考拉宁90-95林可霉素林可霉素77-82利奈唑胺利奈唑胺31磷霉素磷霉素 分布容积分布容积(rngj)(rngj)蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量一般认为：一般认为：1 1）正常情况下，肾清除百分比大于）正常情况下，肾清除百分比大于3030的药物应该考虑体外清除的临床意义；的药物应该考虑体外清除的临床意义；也就是说：当也就是说：当30%30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 而当药物的肾清除百分比而当药物的肾清除百分比30%分布容积分布容积
45、 蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)结合率结合率 分子量分子量对于需调整剂量的药物，应如何调整？对于需调整剂量的药物，应如何调整？由清除率决定由清除率决定 分布容积小，蛋白分布容积小，蛋白(dnbi)(dnbi)结合率高，较易清除结合率高，较易清除 分布容积大，蛋白分布容积大，蛋白(dnbi)(dnbi)结合率低，不易清除结合率低，不易清除分布容积达到分布容积达到0.7L/Kg0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；的药物通过血透或血滤清除较少；也就是说也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透或血滤清肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没法由血透或
46、血滤清除。除。药物名称药物名称分分布容积布容积蛋白结合率蛋白结合率CRRT清除清除 CRRT剂量剂量头头孢孢西丁西丁0.1270清除较多清除较多中度肾损中度肾损剂量剂量2g q12q8h左氧氟沙星左氧氟沙星1.82025清除较少清除较少重度重度度度肾损肾损剂量剂量0.5g q48h第43页/共56页第四十四页，共56页。药物的清除途径、分布容积药物的清除途径、分布容积药物的清除途径、分布容积药物的清除途径、分布容积(rngj)(rngj)、分、分、分、分子量及蛋白结合率之间的相互关系子量及蛋白结合率之间的相互关系子量及蛋白结合率之间的相互关系子量及蛋白结合率之间的相互关系 清除途径清除途径 分
47、布容积分布容积 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量血浆蛋白结合率大于血浆蛋白结合率大于8080，表明大部分药物，表明大部分药物(yow)(yow)不能通过扩散或主动转运而被清不能通过扩散或主动转运而被清除。除。也就是说也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物肾衰竭血透或血滤时，药物(yow)(yow)还是维持减量还是维持减量对于大分子药物对于大分子药物(yow)(yow)，一般不易透过，需减量，且与透析模式关系较大。，一般不易透过，需减量，且与透析模式关系较大。药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的的剂量剂量万古霉素万古霉素1486不不可可透透过过，按按CrCL10给给药药；高高通通
48、量量透透析析：每每次次透透析析结结束束给给予予0.5gCVVH/HD:1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给给药药6mg/kg/d q72h按中度肾损按中度肾损剂量剂量6mg/kg/d q48h第44页/共56页第四十五页，共56页。透析膜透析膜/滤膜的性质滤膜的性质(xngzh)(xngzh)n n膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 n n膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（
49、聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维素）n n膜面积越大，清除率越高。膜面积越大，清除率越高。补体激活也越高。补体激活也越高。n n膜孔径越大，大分子物质膜孔径越大，大分子物质(wzh)(wzh)越容易清除，超滤系数（越容易清除，超滤系数（KufKuf越大）。越大）。超滤量将不易控制。超滤量将不易控制。超滤量超滤量=Kuf=Kuf 跨膜压跨膜压n n通过膜吸附清除的物质通过膜吸附清除的物质(wzh)(wzh)如如22微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。等，膜的表面积影响更为显著。n n n n 第45页/共56页第四十六页，共56页。血流量
50、血流量(liling)、透析液流量、透析液流量(liling)及超滤量及超滤量n n血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中。血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中。n n透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了弥散所需梯度。透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了弥散所需梯度。n n在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量也可有效增加中、大分子药物的清除大分子药物的清除(qngch)(qngch)。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除