《支气管肺发育不良ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管肺发育不良ppt课件.ppt（65页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、支气管肺发育不良支气管肺发育不良1背景背景n nBPD（CLD）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低出生体重儿的发病率为23%-26%（北美）2支气管肺发育不良定义支气管肺发育不良定义n n临床定义（Bancalari,J Pediatr 1979)n n在新生儿期有急性呼吸衰竭的病史，人工通气大于3天。n n胸片有异常。n n有呼吸系统症状或氧依赖大于28天。3支气管肺发育不良定义支气管肺发育不良定义n n临床定义(Shennan,Pediatrics 1988)n n早产儿有肺透明膜病及辅助通气的病史n n胸片有异常n n在矫正胎龄36周仍有氧依赖的4支气管肺发育不良定义支气管肺发
2、育不良定义n n美国国家儿童健康研究所（1994）n n在矫正胎龄36周仍有氧依赖n n有呼吸系统症状n n胸片有异常5肺发育肺发育n n胚胎期：形成近端气道（4-6周）n n腺体期：形成远端气道（7-16周）n n微管期：形成葡萄状腺体（17-27周）n n囊泡期：气体交换位点的增加（28-35周）n n肺泡期：表面积的增加（36周-生后3年）6囊泡期囊泡期7肺泡期肺泡期8历史发展历史发展n n19671967：由：由NorthwayNorthway提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤
3、维化，压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。肺气肿和炎症反应。n n19781978：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究 。n n19851985：由：由Brodovich Brodovich 和和 MellinsMellins系统总结了系统总结了BPDBPD的病理生理。的病理生理。n n85-9885-98：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为了肺泡和血管的发
4、育。尸检表明越小的早产越易发展为BPDBPD。机械通。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于减少到最低，体重大于1200g1200g或孕周超过或孕周超过3030周的早产儿很少发生。周的早产儿很少发生。n n1998:Hussain1998:Hussain以病理为基础描述了新以病理为基础描述了新BPDBPD，JobeJobe提出新提出新BPDBPD是以最小的是以最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特点点
5、 .9Northway BPD病理分级病理分级n n第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段：(1-3(1-3天天)肺泡和间质水肿伴有透明膜，肺不张，肺泡和间质水肿伴有透明膜，肺不张，支气管黏膜坏死。支气管黏膜坏死。胸片胸片胸片胸片：透明膜改变。：透明膜改变。n n第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段：(4-10(4-10天天)广泛的肺不张，部分有气肿，广泛的支广泛的肺不张，部分有气肿，广泛的支气管黏膜坏死和修复，细胞碎片充满了气道。气管黏膜坏死和修复，细胞碎片充满了气道。胸片胸片胸片胸片：肺野：肺野不透亮，出现间质气肿。不透亮，出现间质气肿。n n第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段：(11-30(11-3
6、0天天)广泛的支气管和细支气管上皮化生，广泛的支气管和细支气管上皮化生，发育不良。大面积的间质气肿，基底膜增厚。发育不良。大面积的间质气肿，基底膜增厚。胸片胸片胸片胸片：出现：出现囊泡，部分肺不张，部分肺气肿。囊泡，部分肺不张，部分肺气肿。n n第四阶段第四阶段第四阶段第四阶段：(30(30天天)大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气道，大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气道，支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛细血支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛细血管缺乏，血管平滑肌肥厚。管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片胸片胸片胸片：大面积的纤维化和气肿：大面积的纤维化和气肿10支气管肺发育不良分
7、级支气管肺发育不良分级n n放射学分级：放射学分级：n n1 1期：弥漫性肺野模糊，伴有密度增高的片影，肺期：弥漫性肺野模糊，伴有密度增高的片影，肺容量正常。容量正常。n n2 2期：不规则的条锁状片影，囊泡状的透光度增强，期：不规则的条锁状片影，囊泡状的透光度增强，早期的肺泡过度充气，肺容量增加。早期的肺泡过度充气，肺容量增加。n n3 3期：大部分肺野过度充气，主要在下肺野，大面期：大部分肺野过度充气，主要在下肺野，大面积的高亮区域期间有条锁状厚的高密度的片影。积的高亮区域期间有条锁状厚的高密度的片影。1112新，旧新，旧BPD的比较的比较n nOLD BPDOLD BPDn n大些的早产
8、婴大些的早产婴n n可能产前未给予激素，产后未可能产前未给予激素，产后未给予表面活性物质，导致严重给予表面活性物质，导致严重的的RDSRDSn n机械通气条件较高机械通气条件较高n n生后生后1 1周内对氧的需求较高，之周内对氧的需求较高，之后下降后下降n n很少合并很少合并PDAPDA，败血症，肺炎，败血症，肺炎n n中度中度-重度呼吸衰竭重度呼吸衰竭n n需要延长的机械通气或氧疗需要延长的机械通气或氧疗n nNEW BPDNEW BPDn nELBW ELBW 婴儿婴儿n n产前给予激素，产后给予表面活性产前给予激素，产后给予表面活性物质物质n n一般的机械通气一般的机械通气n nHone
9、y moon Honey moon 对氧的需求较低（对氧的需求较低（6-86-8天后上升）。在出生时没有或仅有天后上升）。在出生时没有或仅有很轻的肺部病变，生后数周逐渐增很轻的肺部病变，生后数周逐渐增加了氧依赖和通气的需求。母亲可加了氧依赖和通气的需求。母亲可有慢性羊膜炎有慢性羊膜炎 n n常合并常合并PDAPDA，败血症，肺炎，败血症，肺炎n n轻度轻度-中度呼吸衰竭中度呼吸衰竭n n呼吸肌驱动力弱呼吸肌驱动力弱n n需要延长的机械通气或氧疗需要延长的机械通气或氧疗13病理改变病理改变n nOLD BPDOLD BPDn n肺气肿，肺不张肺气肿，肺不张n n气道上皮细胞变性气道上皮细胞变性n
10、 n间质纤维化间质纤维化n n平滑肌增生平滑肌增生n nNEW BPD-影响了肺泡化n n小气道病变小气道病变n n肺水肿肺水肿n n肺泡数量减少体积增大肺泡数量减少体积增大,在在囊泡期继发分膈停止，影囊泡期继发分膈停止，影响了肺泡和血管的发育响了肺泡和血管的发育n n肺血管发育异常肺血管发育异常n n很少有纤维化和肺气肿很少有纤维化和肺气肿14BPD的病因的病因n n 早产儿-呼吸衰竭n n容量损伤容量损伤 氧中毒氧中毒 炎症反应炎症反应 水肿水肿n n机械通气机械通气 高吸入氧浓度高吸入氧浓度 感染感染 PDAPDAn n n n(急性肺损伤，炎症反应，细胞因子激活，血管损伤急性肺损伤，炎
11、症反应，细胞因子激活，血管损伤)n n BPDBPD15病因病因n nOLD BPDOLD BPDn n气压伤气压伤-肺气肿肺气肿n n气道损伤气道损伤-阻塞阻塞n n氧中毒氧中毒-肺水肿肺水肿n n气管内插管（黏膜的屏障功能气管内插管（黏膜的屏障功能受损受损)n nNEW BPDNEW BPDn n肺发育未成熟肺发育未成熟n n感染：产前或围产期定殖感染，医感染：产前或围产期定殖感染，医院内感染院内感染n n炎症反应：炎症反应：IL-6IL-6，IL-8IL-8，IL-1 IL-1，TNF-TNF-，慢性羊膜炎，慢性羊膜炎n n缺乏对炎症介质的防御机制（免疫缺乏对炎症介质的防御机制（免疫系统
12、未成熟系统未成熟)n n氧中毒氧中毒/未成熟的抗氧化系统未成熟的抗氧化系统n n肺液过多（出入量不平衡，动脉导肺液过多（出入量不平衡，动脉导管未闭管未闭)n n机械通气（容量损伤机械通气（容量损伤)n n气管内插管（黏膜的屏障功能受损气管内插管（黏膜的屏障功能受损)16BPD与与PDA、败血症的关系、败血症的关系n nNo PDA，No SepsisPDASepsis PDA+Sepsisn nNo PDA PDA1-7days PDA more than 7days17影响肺泡化的因素影响肺泡化的因素n n肺泡化受阻-肺泡数目降低，体积增大n n氧中毒氧中毒n n低氧血症低氧血症n n炎症反
13、应：炎症反应：IL-6IL-6，IL-8IL-8，IL-8IL-8，IL-1 IL-1，TNF-TGF-TNF-TGF-n n营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤，肌糖，多营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤，肌糖，多不饱和脂肪酸，维生素不饱和脂肪酸，维生素A A缺乏）缺乏）n nT4 4(thyroxine)及类维生素A(retinoic acid)可促进肺成熟18肺损伤的机制肺损伤的机制n n传统观点：机械通气（压力伤），氧疗引起了肺损伤，造成了BPD19肺损伤的机制肺损伤的机制n n新的观点n n（1 1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈n n（2 2
14、）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺内充满了）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺内充满了肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物质不足，这肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物质不足，这些因素易引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质后给予低潮气量些因素易引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质后给予低潮气量通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达致肺损伤。故提倡在产房通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达致肺损伤。故提倡在产房以以NCPAPNCPAP替代替代CMVCMV。n n（3 3）随后的机械通气：）随后的机械通气：容量伤容量伤容量伤容量伤早产儿肺
15、含有的成熟巨噬细胞及粒细早产儿肺含有的成熟巨噬细胞及粒细胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。肺泡灌洗液中的粒胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。肺泡灌洗液中的粒细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤20肺损伤的机制肺损伤的机制n n（4 4）炎症反应是引起）炎症反应是引起BPDBPD的中心，许多早产（的中心，许多早产（3030周）母周）母亲有过慢性，轻度羊膜炎。羊膜炎导致了炎症反应，促炎亲有过慢性，轻度羊膜炎。羊膜炎导致了炎症反应，促炎症因子和趋化因子参与了该反应，如巨噬细胞炎症蛋白症因子和趋化因子参与了该反
16、应，如巨噬细胞炎症蛋白-1-1，IL-2IL-2，IL-1 ,IL-8IL-1 ,IL-8，TGF-TGF-，BLPBLP，这些炎症因子能促，这些炎症因子能促宫颈成熟，羊膜早破最终导致了早产，并引起了宫颈成熟，羊膜早破最终导致了早产，并引起了BPDBPD和不和不良的神经系统预后。胎儿期的促炎症反应使肺对随后的损良的神经系统预后。胎儿期的促炎症反应使肺对随后的损伤更敏感。临床常见的无伤更敏感。临床常见的无RDSRDS的病人后来发展为的病人后来发展为BPDBPD，提，提示炎症是主要因素。示炎症是主要因素。n n（5 5）表面活性物质：给予表面活性物质降低了）表面活性物质：给予表面活性物质降低了BP
17、DBPD的发的发生，但目前临床所用的仅含有生，但目前临床所用的仅含有SP-BSP-B，SP-CSP-C，无防御蛋白，无防御蛋白SP-ASP-A，SP-DSP-D。新的表面活性物质将含有全面的蛋白。新的表面活性物质将含有全面的蛋白2122炎症对早产儿生后肺成熟和损伤炎症对早产儿生后肺成熟和损伤的影响的影响n n导致早产的感染/炎症反应对早产儿的肺具有双重作用n n促肺成熟 促肺损伤23感染感染/炎症与肺损伤炎症与肺损伤n n胎肺是炎症介质的靶器官；胎肺是炎症介质的靶器官；n n成人肺对机械通气的炎症反应会因提前的促炎反应而放大；成人肺对机械通气的炎症反应会因提前的促炎反应而放大；n n脐血及新生
18、儿早期血清中脐血及新生儿早期血清中IL-1,IL-6,IL-8,TNF-IL-1,IL-6,IL-8,TNF-升高与发展为升高与发展为BPDBPD密切密切相关；相关；n n解脲脲原体是最常见引起羊膜炎的病原体，胎儿定殖该菌发展为解脲脲原体是最常见引起羊膜炎的病原体，胎儿定殖该菌发展为BPDBPD的为的为43%,43%,而对照组为而对照组为19%19%；n n转基因鼠转基因鼠模型提示炎症反应干扰肺泡化；模型提示炎症反应干扰肺泡化；n n早产儿由于几乎无巨噬细胞和低水平的宿主防御物质如早产儿由于几乎无巨噬细胞和低水平的宿主防御物质如SP-ASP-A，SP-DSP-D，溶解酵素而区别与成人的肺损伤溶
19、解酵素而区别与成人的肺损伤n n即使给予表面活性物质治疗，早期的首次机械通气也会引起激活的粒即使给予表面活性物质治疗，早期的首次机械通气也会引起激活的粒细胞聚集，使已存在炎症反应的早产肺由于机械通气或氧疗加速肺损细胞聚集，使已存在炎症反应的早产肺由于机械通气或氧疗加速肺损伤的进展伤的进展24感染感染/炎症与肺成熟炎症与肺成熟n n母亲有羊膜炎的婴儿母亲有羊膜炎的婴儿RDSRDS的发生率明显下降而的发生率明显下降而BPDBPD的发生的发生率明显升高；率明显升高；n n羊膜腔内给予羊膜腔内给予IL-1IL-1诱导表面活性蛋白诱导表面活性蛋白SP-ASP-A，SP-BSP-B，SP-CSP-C，SP
20、-DSP-D的的mRNAmRNA表达；增加表面活性磷脂；改善表达；增加表面活性磷脂；改善P-VP-V环；环；n nJobe ALJobe AL给羊羊膜腔内注射给羊羊膜腔内注射E.coli 055/B5E.coli 055/B5，诱导了诱导了IL-1,IL-IL-1,IL-6,IL-8,TNF-6,IL-8,TNF-升高，导致升高，导致SP-ASP-A，SP-BSP-B，SP-CSP-C，SP-DSP-D的的mRNAmRNA表达表达100100倍递增倍递增,呈剂量依赖；呈剂量依赖；25命名：命名：BPD还是还是CLDn n 目前认为新的BPD命名为CLD较好，但为明确区分新生儿期及以后的慢性肺疾
21、患故仍同意保留BPD。n n与其他慢性肺疾患的区别是损伤发生在囊泡期引起肺泡和毛细血管发育停滞，大部分发生在体重1000g,胎龄7.25,SaO2 90-PaCO2 45-55mmHg,PH7.25,SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg)95%,PaO2 60-80mmHg)n n慢性期：保持慢性期：保持PaCO2 65mmHgPaCO2 55mmHgPaO2 55mmHg。FiO2 30%FiO2 90%SaO2 90%35BPD的治疗的治疗n n表面活性物质：n nVLBWIVLBWI早期给予表面活性物质使早期给予表面活性物质使BPDBPD的发生率降低了的发生率降低了10.
22、9%10.9%n n早期关闭PDA：n n监护：n n动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测PHPH，PCO2PCO2，肺功，肺功能监测能监测n n液体管理n n尽量限液，保证尿量尽量限液，保证尿量1ml/kg/1ml/kg/小时，尿钠小时，尿钠140-145mEq/L140-145mEq/L。开始给予。开始给予60ml/kg/60ml/kg/日液体，逐渐增加至日液体，逐渐增加至130-150ml/kg/130-150ml/kg/日日36BPD的治疗的治疗n n药物治疗n n（1 1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的）利尿
23、以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗治疗1 1小时即可起效，最大作用可在小时即可起效，最大作用可在1 1周达到。周达到。n nA.A.速尿：速尿：0.5-1mg/kg/0.5-1mg/kg/次，次，BidBid。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，电解。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿得到良好的疗效。慢性
24、期可隔日给予速尿n nB.B.氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/10-20mg/kg/次，次，BidBid口服。口服。氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：2.5mg/kg/2.5mg/kg/次次QDQD37BPD的治疗的治疗n n药物治疗药物治疗n n(2)(2)支气管扩张剂药物治疗：支气管扩张剂药物治疗：n n(3)(3)色甘酸钠雾化吸入：色甘酸钠雾化吸入：n
25、 n 10-20mgQ6h,10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对对气道及肺血管均起效用于对 支支扩剂有效但仍有症状的扩剂有效但仍有症状的n n（4 4）激素：）激素：n n（5 5）镇静剂：）镇静剂：n n（6 6）补充电解质：）补充电解质：38BPD的治疗的治疗n n胸部理疗和吸痰：n n营养支持n n输血：n n通常保证通常保证Hct30-35%,Hb8-10mg/dl,Hct30-35%,Hb8-10mg/dl,增加的氧运输能改善生长情况，增加的氧运输能改善生长情况，适宜代谢需求适宜代谢需求,输血时给予速尿输血时给予速尿n n行为心理治疗：n n个体化个体化39 糖皮质激素治
26、疗糖皮质激素治疗BPDn nWHY？n n炎症在BPD的发生中扮演了重要角色n n使用情况：n n加拿大25%，美国19%的VLBW初生后给予激素治疗40机制机制n n调节肺内的炎症反应调节肺内的炎症反应n n减少中性粒细胞的聚集减少中性粒细胞的聚集n n减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基n n减少蛋白质，脂肪的合成减少蛋白质，脂肪的合成n n增加表面活性物质及抗自由基酶的合成增加表面活性物质及抗自由基酶的合成n n减少间质水肿减少间质水肿n n降低肺毛细血管渗透性降低肺毛细血管渗透性n n支气管扩张作用支气管扩张作用n n促进肺泡化？阻止
27、了肺泡化？促进肺泡化？阻止了肺泡化？n n减少肺间质纤维化减少肺间质纤维化41激素促进还是阻止肺泡化？激素促进还是阻止肺泡化？n nVLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成BPD的病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验表明生后不久既给低剂量的氢考12天降低BPD的发生42临床作用临床作用提高了肺顺应性降低了气道阻力 降低了氧浓度和气道压的需求43糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗CLD中的几个问中的几个问题题n n是否有效是否有效n n何时治疗何时治疗n n如何治疗如何治疗n n治疗是否有价值治疗是否有价值n n短期益处（短期益处（8 8个研究个研究)n n对死亡率的影
28、响（对死亡率的影响（8 8个研究个研究)n n预防性激素治疗：短期治疗（预防性激素治疗：短期治疗（6 6个研究个研究)n n对比早期和晚期的激素治疗对比早期和晚期的激素治疗(Papile et al.)(Papile et al.)n n长期治疗长期治疗n n间断治疗间断治疗n n吸入治疗吸入治疗n n急性副作用急性副作用n n长期应用是否有长期应用是否有 益处益处n n长期应用的后果长期应用的后果44是否有效？是否有效？n n大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间n n但增加了严重的短期，长期副作用的危险45激素的副作用激素的副作用n n急性副作用急性副作用n n免疫抑制免疫抑
29、制n n肾上腺抑制肾上腺抑制n n医院内感染医院内感染n n肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能n n糖耐量降低糖耐量降低n n胃肠道出血，溃疡，穿孔胃肠道出血，溃疡，穿孔n n分解代谢增加：分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长延迟生长和体重增加，延迟的头围增长n n高血压高血压n n血象的改变血象的改变46何时给予糖皮质激素治疗何时给予糖皮质激素治疗n n生后早期全身激素治疗（96小时)n n中，早期全身激素治疗（7-14天)n n晚期全身激素治疗（3周后）47早期和晚期治疗的比较早期和晚期治疗的比较n n对比早期和晚期治疗的疗效(Papile e
30、t al.,NEJM(Papile et al.,NEJM 1998)1998)n n对比对比DEXDEX的不同给药方法治疗的不同给药方法治疗371371个在生后个在生后1515天有呼吸机天有呼吸机依赖的极低出生体重儿依赖的极低出生体重儿n n1414天的天的DEXDEX逐渐减量治疗后给予逐渐减量治疗后给予1414天的盐水天的盐水VSVSn n1414天的盐水后再给予天的盐水后再给予1414天的天的DEXDEX逐渐减量治疗逐渐减量治疗n n预后方面没有显著差异预后方面没有显著差异预后方面没有显著差异预后方面没有显著差异(死亡率，机械通气时间，氧疗时间，死亡率，机械通气时间，氧疗时间，住院时间，
31、住院时间，3636周周CLDCLD的发病率的发病率)n n早期治疗组明显地增加了副作用早期治疗组明显地增加了副作用早期治疗组明显地增加了副作用早期治疗组明显地增加了副作用n n院内感染，高血糖，胃肠道出血院内感染，高血糖，胃肠道出血48GLUCOCORTICOIDS:WHEN TO TREAT?GLUCOCORTICOIDS:WHEN TO TREAT?Early vs late treatment(Papile et al.,NEJM 1998)Early vs late treatment(Papile et al.,NEJM 1998)49早期全身激素治疗早期全身激素治疗n n对象：早产
32、儿生后对象：早产儿生后9696小时内诊断为小时内诊断为RDSRDS需要机械需要机械通气者通气者n n给药方法：地塞米松给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)0.05(/dayx3days)n n结果：研究显示矫正胎龄结果：研究显示矫正胎龄3636周时周时BPDBPD的发生率明的发生率明显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的发生率明显增高，
33、应用激素期间阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间体重增长缓慢，体重增长缓慢，1 1个中心报道增加了个中心报道增加了PVLPVL的发病率的发病率50早，中期全身激素治疗早，中期全身激素治疗n n对象：早产儿依赖呼吸机治疗的对象：早产儿依赖呼吸机治疗的n n给药方法：地塞米松给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days0.5mg/kgx3days，逐渐减量至，逐渐减量至不再需要机械通气或矫正胎龄不再需要机械通气或矫正胎龄3636周，疗程不等，周，疗程不等，最长最长4242天天n n结果：研究显示矫正胎龄结果：研究显示矫正胎龄3636周时周时BPDBPD的发生率明的发生率明显下降，撤机早，除
34、显下降，撤机早，除1 1例外均能降低矫正胎龄例外均能降低矫正胎龄3636周周时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖：时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖：气胸，严重气胸，严重ROPROP，NECNEC，IVHIVH的发生率没有增加：的发生率没有增加：高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高51晚期全身激素治疗晚期全身激素治疗n n对象：早产儿在生后对象：早产儿在生后3 3周仍有呼吸机或氧依赖周仍有呼吸机或氧依赖n n给药方法：地塞米松给药方法：地塞米松0.5-1mg
35、/kgx3days0.5-1mg/kgx3days，逐渐减量，逐渐减量疗程不等，疗程不等，3-213-21天，部分试验给予氢考天，部分试验给予氢考n n结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院时均能离开氧：治疗后时均能离开氧：治疗后7-287-28天可拔管；降低矫正天可拔管；降低矫正胎龄胎龄3636周时的周时的BPDBPD发生率；高血压的风险增加；发生率；高血压的风险增加；感染，感染，NECNEC，胃肠道出血的发生率无明显增加，胃肠道出血的发生率无明显增加，用药期间体
36、重增长不良甚至体重下降用药期间体重增长不良甚至体重下降52吸入激素吸入激素n n给药方式的不同可造成吸收量的差异给药方式的不同可造成吸收量的差异(.02%to 14%(.02%to 14%)n n慢的逐渐地改善肺功能慢的逐渐地改善肺功能n n药效较全身用药弱药效较全身用药弱n n全身的急性副作用小全身的急性副作用小n n局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染53Implementing potentially better practices to reduce lung injury in neonates 执行更佳的策略减少肺损伤执行更佳的策略减少肺损伤n n
37、PEDIATRICS Vol 111 NO.4 April 2003n nKelly Burch et aln n降低肺损伤协作小组-ReLI（隶属于NICU质量改善工作网）n n结论：明显地减少了CLD的发病率54策略策略(1)n nVit AVit A的补充的补充的补充的补充：对于体重：对于体重1000g18HCO318n n拔管后应用拔管后应用拔管后应用拔管后应用CPAPCPAP，可允许的高碳酸血症，可允许的高碳酸血症，可允许的高碳酸血症，可允许的高碳酸血症：应用：应用CPAPCPAP以减以减少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持
38、PaCO2 50-65,PH7.25PaCO2 50-65,PH7.25；在；在PH7.25,PaCO27.25,PaCO260时除非临床时除非临床出现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管出现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管55策略策略(2)n n避免生后应用超生理量的激素避免生后应用超生理量的激素避免生后应用超生理量的激素避免生后应用超生理量的激素：避免生后：避免生后10-1410-14日内应用激日内应用激素，素，10-1410-14日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，难以日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，难以撤机撤机;FiO2 0.4-0.5,MAP 8-9;FiO2 0
39、.4-0.5,MAP 8-9;胸片出现肺间质气肿或早期囊性胸片出现肺间质气肿或早期囊性改变；除外了改变；除外了PDAPDA及肺炎。用法：及肺炎。用法：DEX 0.2-0.3mg/kg/d,BidDEX 0.2-0.3mg/kg/d,Bid共共2 2日，如果超过日，如果超过2 2日剂量减半日剂量减半,总疗程最好控制在总疗程最好控制在7-107-10日内日内n n体重体重体重体重1000g1000g的给予表面活性物质或产房内即给予的给予表面活性物质或产房内即给予的给予表面活性物质或产房内即给予的给予表面活性物质或产房内即给予CPAPCPAP以以以以建立和保持功能残气量减少机械通气时间建立和保持功能
40、残气量减少机械通气时间建立和保持功能残气量减少机械通气时间建立和保持功能残气量减少机械通气时间：对于体重：对于体重1000g1000g，GA27GA94%94%停止氧供，当喂养和睡停止氧供，当喂养和睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期不眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧疗。疗。n n教育培训：培训父母培训父母CPRCPR的技术及如何判断病人出现失代偿，的技术及如何判断病人出现失代偿，培训设备的使用，给药及营养指导培训设备的使用
41、，给药及营养指导n n基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片，院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片，心电图，眼，听力的筛查。心电图，眼，听力的筛查。64预后预后n n死亡率；生后一年的病死率为生后一年的病死率为10-20%10-20%n n长期发病症：n n（1 1）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。
42、n n（2 2）心脏：肺动脉高压）心脏：肺动脉高压n n（3 3）神经系统：）神经系统：BPDBPD本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治疗可引起认知的异常。疗可引起认知的异常。1/3-2/31/3-2/3的病人在的病人在2 2岁时是正常的。运动不协调岁时是正常的。运动不协调和视力障碍发生率比和视力障碍发生率比IQIQ低的要多。低的要多。n n（4 4）生长落后：与出生体重及）生长落后：与出生体重及BPDBPD的程度，持续时间成正比。首先的程度，持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。是体重的影响，其次是身高，头围。1/3-2/31/3-2/3的病人在的病人在2 2岁时有生长发岁时有生长发育落后，学龄期育落后，学龄期1/31/3的病人体重，身高低于同龄的的病人体重，身高低于同龄的3 3个标准差。个标准差。65