19.特殊人群的药物治疗.pptx

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1、会计学119.特殊人群的药物特殊人群的药物(yow)治疗治疗PPT课件课件第一页，共90页。什么什么(shn me)是特殊人群？是特殊人群？老年人老年人妊娠期及哺乳期妇女妊娠期及哺乳期妇女(fn(fn)婴幼儿及小儿婴幼儿及小儿第1页/共90页第二页，共90页。第一节第一节 老年人与安全老年人与安全(nqun)用用药药一、概述全球186个国家有68个已进入老年型社会；预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理(hl)用药的研究和实践成为必

2、需。第2页/共90页第三页，共90页。二、老年人生理二、老年人生理(shngl)改变改变1 1 1 1、神经系统结构与功能的改变、神经系统结构与功能的改变、神经系统结构与功能的改变、神经系统结构与功能的改变 神经冲动传递神经冲动传递神经冲动传递神经冲动传递(chund)(chund)(chund)(chund)速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。2 2

3、2 2、心血管系统功能的改变、心血管系统功能的改变、心血管系统功能的改变、心血管系统功能的改变 老年人易发生直立性低血压老年人易发生直立性低血压老年人易发生直立性低血压老年人易发生直立性低血压 肾与肝的血流减少（从肾与肝的血流减少（从肾与肝的血流减少（从肾与肝的血流减少（从30303030岁至岁至岁至岁至80808080岁下降岁下降岁下降岁下降18%18%18%18%）3 3 3 3、呼吸系统功能的改变、呼吸系统功能的改变、呼吸系统功能的改变、呼吸系统功能的改变 减弱减弱减弱减弱第3页/共90页第四页，共90页。4 4 4 4、消化系统功能的改变、消化系统功能的改变、消化系统功能的改变、消化系

4、统功能的改变 排空减慢，消化力减弱排空减慢，消化力减弱排空减慢，消化力减弱排空减慢，消化力减弱 5 5 5 5、泌尿系统、泌尿系统、泌尿系统、泌尿系统(m nio x tn)(m nio x tn)(m nio x tn)(m nio x tn)功能的改变功能的改变功能的改变功能的改变 肾小球滤过功能下降肾小球滤过功能下降肾小球滤过功能下降肾小球滤过功能下降 肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降6 6 6 6、内分泌系统功能的改变、内分泌系统功能的改变、内分泌系统功能的改变、内分泌系统功能的改变

5、 老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降 7 7 7 7、免疫功能、免疫功能、免疫功能、免疫功能 下降下降下降下降第4页/共90页第五页，共90页。（1 1）城市：高血压、冠心病、高血脂血症、慢性支气管）城市：高血压、冠心病、高血脂血症、慢性支气管炎、脑血栓病、糖尿病及恶性肿瘤等。炎、脑血栓病、糖尿病及恶性肿瘤等。农村农村:慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、消化性慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、风湿性类风湿性关节炎等。溃疡、风湿性类风湿性关节炎等。（2 2）导致老年人死亡的主要疾

6、病）导致老年人死亡的主要疾病 按系统按系统(xtng):(xtng):心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统病及呼吸系统(xtng)(xtng)疾病；疾病；按单个疾病按单个疾病:恶性肿瘤、冠心病、肺心病、脑血管栓恶性肿瘤、冠心病、肺心病、脑血管栓形成及脑出血。形成及脑出血。三、老年人易患疾病(jbng)第5页/共90页第六页，共90页。(1)(1)吸收吸收 胃胃PHPH值升高：遇酸不稳定药值升高：遇酸不稳定药物物(yow)(yow)失活减少失活减少 胃肠道血流减少：药物胃肠道血流减少：药物(yow)(yow)吸收减慢、减少吸收减慢、减少 胃肠道粘膜萎缩：吸收减

7、少胃肠道粘膜萎缩：吸收减少 胃张力和运动性降低：达峰时胃张力和运动性降低：达峰时间延长，间延长，AUCAUC不变不变四、老年期药动学特点四、老年期药动学特点(tdin)速度速度(sd)程度程度第6页/共90页第七页，共90页。(2)(2)分布分布分布分布 肌肉减少，脂肪增加：肌肉减少，脂肪增加：肌肉减少，脂肪增加：肌肉减少，脂肪增加：脂溶性药物脂溶性药物脂溶性药物脂溶性药物(yow)(yow)分布增加，消除减慢分布增加，消除减慢分布增加，消除减慢分布增加，消除减慢,如地西如地西如地西如地西泮、利多卡因等泮、利多卡因等泮、利多卡因等泮、利多卡因等;水溶性药物水溶性药物水溶性药物水溶性药物(yow

8、)(yow)血中浓度增血中浓度增血中浓度增血中浓度增加加加加,如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。血浆蛋白减少，结合力下降（下降约血浆蛋白减少，结合力下降（下降约血浆蛋白减少，结合力下降（下降约血浆蛋白减少，结合力下降（下降约20%20%）:与蛋白高度结合的药物与蛋白高度结合的药物与蛋白高度结合的药物与蛋白高度结合的药物(yow)(yow)在血浆内的游离在血浆内的游离在血浆内的游离在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白结合率的药物部分增加。高血浆蛋白结合率的药物部分增加。高血

9、浆蛋白结合率的药物部分增加。高血浆蛋白结合率的药物(yow)(yow)如如如如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。第7页/共90页第八页，共90页。1.机体组成成分变化的影响机体组分的变化组 分 25岁 75岁 变化率()组织 40 47 +17.5 脂肪 15 30 +100 骨 8 5 -16.7 其他组织 17 12 -29体液 60 53 -11.7 细

10、胞内液 40 33 -17.5 细胞外液 20 20 0 血液(xuy)8 7.5 -6.2血浆白蛋白 40g/L 30g/L -25第8页/共90页第九页，共90页。(3)代谢代谢 肝实质减少，代谢酶活力下降，药物肝实质减少，代谢酶活力下降，药物(yow)代谢减慢代谢减慢 老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物钠、阿替洛尔等药物(yow)时，由于经肝时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性。易出现毒性。有些药物有些药物(yow)必须经过肝转化才具有必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老年

11、人选氢化可的药理作用，如可的松，老年人选氢化可的松。松。第9页/共90页第十页，共90页。生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢(jin mn)。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年人为105h。第10页/共90页第十一页，共90页。生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加(zngji)而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。第11页/共90页第十二页，共90页。主要经肝代谢的药物主要经肝代谢的药物利多卡因

12、利多卡因 心得安心得安 保泰松保泰松 氨基氨基(nj)(nj)比林比林苯巴比妥苯巴比妥 异烟肼异烟肼 氨茶碱氨茶碱 吗啡吗啡 安定安定柳胺苄心定柳胺苄心定 度冷丁度冷丁 丙咪嗪丙咪嗪 硝酸酯类硝酸酯类 第12页/共90页第十三页，共90页。(4)(4)排泄排泄(pixi)(pixi)肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力下降。药物能力下降。老年人使用主要以原型经肾排老年人使用主要以原型经肾排泄泄(pixi)(pixi)的药物如氨基糖苷类抗生素、的药物如氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减

13、慢。血药浓度增加，易降糖药物时清除减慢。血药浓度增加，易蓄积中毒。蓄积中毒。血肌酐，肌酐清除率血肌酐，肌酐清除率 第13页/共90页第十四页，共90页。主要经肾排泄的药物主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素 万古霉素万古霉素 可乐宁可乐宁青霉素类抗生素青霉素类抗生素 乙胺嘧啶乙胺嘧啶(m dn)(m dn)利尿利尿药药四环素四环素 TMP TMP 氯喹氯喹 地高辛地高辛 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 西米替丁西米替丁 普鲁卡因胺普鲁卡因胺磺胺嘧啶磺胺嘧啶(m dn)(m dn)乙胺丁醇乙胺丁醇 新斯新斯的明的明 如老年人肌注青霉素万单位后如老年人肌注青霉素万单位后 .小小时，岁组

14、的药物血浓是岁时，岁组的药物血浓是岁组的倍。组的倍。第14页/共90页第十五页，共90页。五、五、老年期药效老年期药效学特点学特点(tdin)(tdin)n n1.神经系统结构和功能的改变神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响对药物效应的影响n n脑萎缩、神经递质和相应的脑萎缩、神经递质和相应的受体受体，记忆力下降，记忆力下降(xijing)，常发生误服漏服现象，影，常发生误服漏服现象，影响药物的疗效。响药物的疗效。n n老年人对中枢抑制药反应敏老年人对中枢抑制药反应敏感，能引起更多的不良反应，感，能引起更多的不良反应，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥类、抗胆碱药、

15、利血巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪、镇痛药和非甾平、氯丙嗪、镇痛药和非甾体类抗炎药。体类抗炎药。第15页/共90页第十六页，共90页。n n2 2心血管系统功能改变对药物疗效的影响心血管系统功能改变对药物疗效的影响心血管系统功能改变对药物疗效的影响心血管系统功能改变对药物疗效的影响 n n 心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降低。低。低。低。n n 心脏的心脏的心脏的心脏的 受体数量减少，反应性降低，对受

16、体数量减少，反应性降低，对受体数量减少，反应性降低，对受体数量减少，反应性降低，对 受体敏感性却提高，使受体敏感性却提高，使受体敏感性却提高，使受体敏感性却提高，使/比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；使用升压药物有血管破裂危险。使用升压药物有血管破裂危险。使用升压药物有血管破裂危险。使用升压药物有血管破裂危险。n n 血流缓慢，血液血流缓慢，血液血流缓慢，血液血流缓慢，血液(xuy)(xuy)粘稠度增加，又易致小血

17、栓形成。粘稠度增加，又易致小血栓形成。粘稠度增加，又易致小血栓形成。粘稠度增加，又易致小血栓形成。第16页/共90页第十七页，共90页。n n老年机体对洋地黄等强心苷类药物反应敏老年机体对洋地黄等强心苷类药物反应敏感，尤其伴有肾功能减退易致出现药物中感，尤其伴有肾功能减退易致出现药物中毒。毒。n n 对抗心律失常药物反应也有变化，如奎尼对抗心律失常药物反应也有变化，如奎尼丁对起博点的抑制作用随年龄的增加而加丁对起博点的抑制作用随年龄的增加而加强，对心室肌的抑制作用则随年龄增加而强，对心室肌的抑制作用则随年龄增加而减弱。减弱。n n3老年内分泌改变对药物效应影响老年内分泌改变对药物效应影响 n

18、n激素、受体减少激素、受体减少(jinsho)，效应也发生，效应也发生相应的改变。相应的改变。第17页/共90页第十八页，共90页。六、六、六、六、老年人药源性疾病老年人药源性疾病老年人药源性疾病老年人药源性疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)uu据统计，约据统计，约据统计，约据统计，约1/31/31/31/3因药物原因而住院治疗因药物原因而住院治疗因药物原因而住院治疗因药物原因而住院治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的的的的病人和约病人和约病人和约病人和约1/21/21/21/2药源性死亡的病人都发生在年龄超过药源性死亡的病人都发生在年龄超过药源性死

19、亡的病人都发生在年龄超过药源性死亡的病人都发生在年龄超过60606060岁的老人；岁的老人；岁的老人；岁的老人；uu易发生药源性疾病原因：易发生药源性疾病原因：易发生药源性疾病原因：易发生药源性疾病原因：uu 剂量偏大剂量偏大剂量偏大剂量偏大,个体差异大个体差异大个体差异大个体差异大uu 多病及多药物治疗多病及多药物治疗多病及多药物治疗多病及多药物治疗(zhlio):1-5(zhlio):1-5(zhlio):1-5(zhlio):1-5种药物，种药物，种药物，种药物，ADR ADR ADR ADR 3.4%3.4%3.4%3.4%；uu 6 6 6 6种以上增加至种以上增加至种以上增加至种以

20、上增加至24.7%24.7%24.7%24.7%uu 依从性差：用药依从性仅依从性差：用药依从性仅依从性差：用药依从性仅依从性差：用药依从性仅59%59%59%59%第18页/共90页第十九页，共90页。uu老年人药源性疾病常见症状老年人药源性疾病常见症状老年人药源性疾病常见症状老年人药源性疾病常见症状uu 过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生uu 直立性低血压：压力感受器敏感性降低直立性低血压：压力感受器敏感性降低直立性低血压：压力感受器敏感性降低直立性低血压：压力感受器敏感性降低(j

21、ingd)(jingd)(jingd)(jingd)，uu 吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管扩扩扩扩 uu 张药和苯二氮类药物时张药和苯二氮类药物时张药和苯二氮类药物时张药和苯二氮类药物时uu uu 第19页/共90页第二十页，共90页。肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及 大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄 的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物

22、会对肾造成损害。的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物会对肾造成损害。如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、头孢菌素、抗如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、头孢菌素、抗 癌药物、非甾体抗炎药物等，一旦选用则应减量或延长间隔癌药物、非甾体抗炎药物等，一旦选用则应减量或延长间隔 时间并密切监测时间并密切监测(jin c)(jin c)肾功能的变化。肾功能的变化。心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固有节律性降低，心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固有节律性降低，心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。第20页/共90页第二十一页，共90页。七、七

23、、七、七、老年人用药老年人用药老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的注意点：的注意点：的注意点：的注意点：uu有效性和安全性：老年人药物治疗的效益有效性和安全性：老年人药物治疗的效益有效性和安全性：老年人药物治疗的效益有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风风风风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必险比不理想，即不良反应的危险性增加，必险比不理想，即不良反应的危险性增加，必险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物须用疗效确切且毒性最低的药物须用疗效确切且毒性最低的药物须用疗效确切且毒性最低的药物uu剂量：生物利用度伴随年龄而增

24、加，口服负剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用荷剂量需降低。一般情况下，使用荷剂量需降低。一般情况下，使用荷剂量需降低。一般情况下，使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的开始剂量约为成人的开始剂量约为成人的开始剂量约为成人的1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2第21页/共90页第

25、二十二页，共90页。uu给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；uu药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先药物价格：依赖固

26、定收入的老年人的一项重大经济负担，优先药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先(yuxin)(yuxin)(yuxin)(yuxin)使用使用使用使用相对廉价药品。相对廉价药品。相对廉价药品。相对廉价药品。uu病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。他药。他药。他药。第22页/共90页第二十三页，共90页。uu老年人疾病较多，难以老年人疾病较多，难以老年

27、人疾病较多，难以老年人疾病较多，难以(nny)(nny)(nny)(nny)区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。良反应的诊断和处理更为复杂。良反应的诊断和处理更为复杂。良反应的诊断和处理更为复杂。uu 例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vsvsvsvs慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰uu 非甾体类

28、抗炎药引起的血压升高非甾体类抗炎药引起的血压升高非甾体类抗炎药引起的血压升高非甾体类抗炎药引起的血压升高vsvsvsvs高血压高血压高血压高血压uu 皮质激素和利尿药引起的高血糖皮质激素和利尿药引起的高血糖皮质激素和利尿药引起的高血糖皮质激素和利尿药引起的高血糖vsvsvsvs糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病第23页/共90页第二十四页，共90页。uu 用药原则：用药原则：uu （1 1）用药应有合理的指征；）用药应有合理的指征；uu （2 2）药物剂量个体化：衰老进程和个体）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；差异较大；uu （3 3）小剂量开始治疗）小剂量开始治疗(zhlio)(zhlio)（

29、特别对（特别对于治疗于治疗(zhlio)(zhlio)指数低的药物），注意监测指数低的药物），注意监测血药浓度；血药浓度；uu （4 4）警惕药物相互作用，了解病人服用）警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物；的其他药物；uu （5 5）简化治疗）简化治疗(zhlio)(zhlio)方案，设定合理方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。的服药时间并减少服药次数。八、八、八、八、老年人用药老年人用药老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的原则的原则的原则的原则第24页/共90页第二十五页，共90页。九、九、九、九、老年人常用老年人常用老年人常用老年人常用(

30、chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)药物举例药物举例药物举例药物举例uu抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、事件发生率，若伴心

31、绞痛则更有效；但老年人心律失常、事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2 2 2 2型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；低血钾、高血糖及高尿酸血症；低血钾、高血糖及高尿酸血症；低血钾、高血糖及高尿酸血症；uu抗心律失常药：具有抗心律失常药：具有抗心律失常药：具有抗心律失常药：具有(jyu)(jyu)(jyu)(jyu)正常血清肌酐水平的老年正常血清肌酐水平的老年正常血清肌酐水平的老年正常血清肌酐水平的老年病人

32、地高辛清除率降低病人地高辛清除率降低病人地高辛清除率降低病人地高辛清除率降低50%50%50%50%，剂量须降低（，剂量须降低（，剂量须降低（，剂量须降低（0.125mg/d0.125mg/d0.125mg/d0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。并监测血清地高辛水平。并监测血清地高辛水平。并监测血清地高辛水平。第25页/共90页第二十六页，共90页。uu抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，75757575岁老年岁老年岁老年岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷人使用华法

33、林易发生脑出血，需降低负荷人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷(fh)(fh)(fh)(fh)剂量剂量剂量剂量（7.5mg/d7.5mg/d7.5mg/d7.5mg/d）和维持剂量（）和维持剂量（）和维持剂量（）和维持剂量（5mg/d5mg/d5mg/d5mg/d）；）；）；）；uu抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴立性低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴立性

34、低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴立性低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓并发症。并发症。并发症。并发症。九、九、九、九、老年人常用药物老年人常用药物老年人常用药物老年人常用药物(yow)(yow)(yow)(yow)举例举例举例举例第26页/共90页第二十七页，共90页。uu精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂

35、量的精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的1/41/41/41/4；老年人对新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好。；老年人对新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好。；老年人对新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好。；老年人对新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好。uu镇静催眠药：老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；镇静催眠药：老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；镇静催眠药：老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；镇静催眠药：老年人对巴比妥类敏感性增高，尽可能不用；苯二氮草类，虽亦有宿醉现

36、象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，苯二氮草类，虽亦有宿醉现象、药物依赖性等不良反应，但安全范围较大，老年人适用。老年人适用。老年人适用。老年人适用。uu老年人慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定），可出现体内蓄积和毒性增加，老年人慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定），可出现体内蓄积和毒性增加，老年人慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定），可出现体内蓄积和毒性增加，老年人慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定），可出现体内蓄积和毒性增加，导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨

37、折导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)；uu抗抑郁药：老年人对选择性抗抑郁药：老年人对选择性抗抑郁药：老年人对选择性抗抑郁药：老年人对选择性5-5-5-5-羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，起始剂量应减少为起始剂量应减少为起始剂量应减少为起始剂量应减少为50%50%50%50%；第27页/共90页第二十八页，共90页。uu降血糖药：磺脲类

38、引起降血糖药：磺脲类引起降血糖药：磺脲类引起降血糖药：磺脲类引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。uu非甾体类抗炎药：可引起非甾体类抗炎药：可引起非甾体类抗炎药：可引起非甾体类抗炎药：可引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)老年人不可逆性肾损伤，监测血清肌酐水平；老年人不可逆性肾损伤，监测血清肌酐水平；老年人不可逆性肾损伤，监测血清肌酐水平；老年人不可逆性肾损伤，监测血清肌酐水平；COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂对老年病人较安

39、全。抑制剂对老年病人较安全。抑制剂对老年病人较安全。抑制剂对老年病人较安全。uu抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。和肾功能降低的影响。和肾功能降低的影响。和肾功能降低的影响。第28页/共90页第二十九页，共90页。思考题思考题n n1、老年人药动学的特点是什、老年人药动学的特点是什么么(shn me)？n n2、简述老年人用药的基本原、简述老年人用

40、药的基本原则。则。第29页/共90页第三十页，共90页。第二节第二节 妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期用药用药(yn yo)孕妇用药的统计情况，平均孕妇用药的统计情况，平均3-43-4种，甚至可达种，甚至可达1010种：种：焦虑焦虑(jiol)(jiol)、烦燥、烦燥镇静、安眠药镇静、安眠药 环境污染、流产先兆环境污染、流产先兆保胎药保胎药 感染、感冒感染、感冒抗生素抗生素 妊娠高血压妊娠高血压降压、利尿药降压、利尿药 妊娠糖尿病妊娠糖尿病降糖药降糖药第30页/共90页第三十一页，共90页。孕妇用药著名孕妇用药著名(zhmng)的的“反应停反应停”事件事件n n20世纪60年代，著名的“反应停”事

41、件，动物(dngw)无致死量，“无毒性”镇静剂，1957西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，1961年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6周100mg即致），59-62年发生10000余例。第31页/共90页第三十二页，共90页。“反应停”事件与“海豹(hi bo)肢”畸形第32页/共90页第三十三页，共90页。“反应反应(fnyng)停停”事件始末事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；“反应停”风靡(fngm)欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请；负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯

42、凯尔西；她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；凯尔西坚持要有更多的研究数据；梅里尔公司的不满；澳大利亚产科医生威廉麦克布里德在英国柳叶刀杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；梅里尔公司也撤回了申请；研发“反应停”的德国公司被迫倒闭；肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章。弗兰西斯凯尔西第33页/共90页第三十四页，共90页。一、药物一、药物(yow)(yow)动力学动力学1.1.孕妇孕妇(ynf)(ynf)的药物动力学的药物动力学（1 1）药物的口服消化与吸收：）药物的口服消化与吸收：胎盘胎盘(tipn)(

43、tipn)分泌分泌绒毛促性腺激素绒毛促性腺激素怀孕怀孕抑制胃抑制胃酸分泌酸分泌消化酶消化酶活性降活性降低低药物在胃肠停留药物在胃肠停留时间延长时间延长对药物的口服吸收对药物的口服吸收更慢而且更安全更慢而且更安全消化功能消化功能减弱减弱恶心、呕吐、食欲恶心、呕吐、食欲下降、喜酸下降、喜酸第34页/共90页第三十五页，共90页。（2 2）注射药物）注射药物(yow)(yow)吸收：吸收：血液血液(xuy)(xuy)量大量大大增加大增加妊妊娠娠(r(rnshnshn)n)晚晚期期下肢静下肢静脉血液脉血液回流不回流不畅畅影响药物影响药物经皮下或经皮下或肌内注射肌内注射的吸收的吸收胎儿和增大胎儿和增大的

44、子宫压迫的子宫压迫盆腔静脉和盆腔静脉和髂静脉髂静脉如需快速如需快速起效者应起效者应静脉注射静脉注射第35页/共90页第三十六页，共90页。（3）药物(yow)分布：血容量血容量(rngling)(rngling)增加，最高增加，最高可增加可增加50%50%孕妇孕妇(yn(ynf)f)血浆药血浆药物被稀物被稀释释需提高需提高药物需药物需要量要量第36页/共90页第三十七页，共90页。（4）药物(yow)与蛋白结合：血容量血容量(rnglin(rngling)g)增加增加孕妇孕妇(yn(ynf)f)单位体积单位体积血清蛋白血清蛋白含量降低含量降低低血清低血清蛋白血蛋白血症症结合型药结合型药物减少物

45、减少血内游血内游离药物离药物增多增多到组织和胎到组织和胎盘的药物增盘的药物增加加对于蛋白结对于蛋白结合率高的药合率高的药物而言：妊物而言：妊娠期用药效娠期用药效率增加率增加如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松等游离型药物增加如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松等游离型药物增加第37页/共90页第三十八页，共90页。（5）药物）药物(yow)代谢：代谢：妊娠影响药物代谢复杂，不同的药物可能产生不妊娠影响药物代谢复杂，不同的药物可能产生不同结果同结果(ji gu)，如代谢增加、降低或不变，如代谢增加、降低或不变第38页/共90页第三十九页，共90页。（6）药物）药物(yow)的排出：的排出：肾血流量肾血流量增

46、加增加(zngji)(zngji)25-50%25-50%孕妇孕妇(yn(ynf)f)药物从药物从肾脏的肾脏的排泄加排泄加速速肾小球滤肾小球滤过虑增加过虑增加50%50%第39页/共90页第四十页，共90页。2.2.胎盘与药物胎盘与药物(yow)(yow)转运转运（1 1）转运部位）转运部位(bwi)(bwi)：几乎所有药物都能：几乎所有药物都能透过胎盘，转运到胎儿体内，也能从胎儿透过胎盘，转运到胎儿体内，也能从胎儿转运到母体，转运部位转运到母体，转运部位(bwi)(bwi)在胎盘的在胎盘的血管合体膜（血管合体膜（VEMVEM）。）。胎盘胎盘(tipn)(tipn)绒毛面积绒毛面积成正比成正比

47、药物交换药物交换的速度的速度药物转药物转运加速运加速胎盘厚度胎盘厚度成反比成反比妊娠晚期妊娠晚期VEMVEM厚度厚度为早期为早期1/101/10绒毛面积绒毛面积约为中期约为中期1212倍倍第40页/共90页第四十一页，共90页。（2）影响(yngxing)因素：分子量小血浆蛋白(dnbi)结合率低非离子化程度(chngd)高脂溶度高容易透过胎盘2.2.胎盘与药物转运胎盘与药物转运非离子型药物可以自由穿透，而离子型药物就被限制在膜的一侧，这种现象称为离子障（ion trapping）。第41页/共90页第四十二页，共90页。（1）药物(yow)吸收：3 3、胎儿药理、胎儿药理(yol)(yol)

48、特点特点主要通过(tnggu)胎盘其次吞咽羊水（5-70ml/小时）皮肤吸收第42页/共90页第四十三页，共90页。（2 2）药物）药物(yow)(yow)分布：分布：正常正常(zhngch(zhngchng)ng)时时药物药物(yow)(yow)在胎儿在胎儿体内分体内分布与胎布与胎儿血液儿血液循环一循环一致致缺氧时缺氧时分布于血流量分布于血流量大的脑和肝脏大的脑和肝脏主要分布于主要分布于脑脑第43页/共90页第四十四页，共90页。（3）药物(yow)代谢和排泄：肾脏肾脏发育发育(fy(fy)不完不完全全对药物对药物(yow)(yow)解毒能力低解毒能力低通过胎通过胎盘盘经母体排经母体排泄和解

49、毒泄和解毒药物药物肝药物酶肝药物酶系统发育系统发育不完全不完全排泄缓排泄缓慢慢易蓄积易蓄积中毒中毒易中易中毒毒胎儿胎儿第44页/共90页第四十五页，共90页。二二.药物药物(yow)的不良影响的不良影响（1 1）药物）药物(yow)(yow)的性质：的性质：脂溶性高脂溶性高易透过易透过(tu u)胎盘胎盘离子化程度高离子化程度高不易透过胎盘不易透过胎盘分子量小分子量小易透过胎盘易透过胎盘第45页/共90页第四十六页，共90页。（2 2 2 2）药物）药物）药物）药物(yow)(yow)(yow)(yow)的剂量：的剂量：的剂量：的剂量：剂量剂量(jling)大大重复使用重复使用持续时间长持续时

50、间长造成造成(zo chn)胎儿损害，甚至死亡胎儿损害，甚至死亡第46页/共90页第四十七页，共90页。（3 3）药物的亲和性：由于遗传异质）药物的亲和性：由于遗传异质(y zh)(y zh)的存在，人与人之间，的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。如如“反应停反应停”事件，人比小鼠敏感事件，人比小鼠敏感6060倍，比大鼠敏感倍，比大鼠敏感100100倍，比倍，比狗敏感狗敏感200200倍，比田鼠敏感倍，比田鼠敏感700700倍；倍；第47页/共90页第四十八页，共90页。（4 4 4 4）用药）用药）用药）用药(yn yo)(