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1、病例病例(bngl)(bngl)分析分析第一页，共三十页。病例分析病例分析 医学基础理论知识的积累医学基础理论知识的积累 临床经验的积累临床经验的积累 逻辑性推理逻辑性推理(tul)(tul)临床思维建立临床思维建立 应试技巧应试技巧第二页，共三十页。病史采集病史采集(c(c ij)ij)：由点到面由点到面 病例分析：病例分析：由面到点由面到点.病史病史(bn(bn sh sh)采集采集病例病例(bngl)(bngl)分析分析第三页，共三十页。两个两个必备条件必备条件：1、基本的、基本的临床医学知识和实践经验临床医学知识和实践经验 基础基础2、一定的解题技巧，实际上就是正确、一定的解题技巧，实
2、际上就是正确(zhngqu)(zhngqu)的的逻逻辑思维辑思维方法。方法。第四页，共三十页。病例分析病例分析 一、诊断一、诊断(zhndun)(zhndun)及诊断及诊断(zhndun)(zhndun)依据依据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 三、进一步检查三、进一步检查 四、治疗原则四、治疗原则第五页，共三十页。四个步骤四个步骤：一、诊断一、诊断(zhndun)(zhndun)及诊断及诊断(zhndun)(zhndun)依据依据 （一）诊断（一）诊断（一）诊断（一）诊断 （二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 三、进一步检查三、进一步检查：为了鉴别诊断
3、和明确诊断以及拟订为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。治疗方案所需做的检查。治疗方案所需做的检查。治疗方案所需做的检查。四、治疗原则：四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手术等根据诊断及病情，列出药物，手术等根据诊断及病情，列出药物，手术等根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案内外科治疗原则和简单的方案内外科治疗原则和简单的方案内外科治疗原则和简单的方案 第六页，共三十页。一、诊断一、诊断(zhndun)(zhndun)及诊断及诊断(zhndun)(zhndun)依据依据 诊断原则诊断原则（pr
4、inciples of diagnosis)principles of diagnosis)：l一元论一元论l多考虑常见病、多发病；多考虑常见病、多发病；l先考虑器质性疾病先考虑器质性疾病(jbng)，再考虑功能性疾病，再考虑功能性疾病(jbng)l先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病l实事求是，抓准重点和关键实事求是，抓准重点和关键第七页，共三十页。（一）诊断（一）诊断（一）诊断（一）诊断 最难也是最关键的第一步。最难也是最关键的第一步。最难也是最关键的第一步。最难也是最关键的第一步。病例摘要分三个部分病例摘要分三个部分病例摘要分三个部分病例摘要分三个部分:主
5、诉、病史、查体和辅助检查。主诉、病史、查体和辅助检查。主诉、病史、查体和辅助检查。主诉、病史、查体和辅助检查。1.1.1.1.主诉主诉主诉主诉 主诉即主诉即主诉即主诉即“主要症状主要症状主要症状主要症状/体征时间体征时间体征时间体征时间”，是浓缩的病历。，是浓缩的病历。，是浓缩的病历。，是浓缩的病历。读完主诉读完主诉读完主诉读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。主诉前的主诉前的主诉前的主诉前的性别，年龄性别，年龄性别，年龄性别，年龄也有一定也有一定也有一定也有一定
6、(ydng)(ydng)(ydng)(ydng)的参考意义。的参考意义。的参考意义。的参考意义。第八页，共三十页。2.2.病史病史病史病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围(fnwi)(fnwi)缩小。缩小。缩小。缩小。右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热胆道系统疾病？有黄疸、发热胆道系
7、统疾病？有黄疸、发热胆道系统疾病？有黄疸、发热胆道系统疾病？右上腹痛右上腹痛右上腹痛右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显消化性溃疡？。消化性溃疡？。消化性溃疡？。消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.3.查体和辅助检查查体和辅助检查查体和辅助检查查体和辅助
8、检查 是诊断的具体客观指标，如是诊断的具体客观指标，如是诊断的具体客观指标，如是诊断的具体客观指标，如便次增加便次增加便次增加便次增加(zngji)(zngji)，便中带血病例，便中带血病例，便中带血病例，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（查体触及右下腹包块，大便潜血（查体触及右下腹包块，大便潜血（查体触及右下腹包块，大便潜血（+）结肠肿瘤？）结肠肿瘤？）结肠肿瘤？）结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊
9、断，就不需要进一步检查了。检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。第九页，共三十页。1 1 诊断诊断 一定要写全，要主次有序一定要写全，要主次有序。第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分组，糖尿病要分1 1型型2 2型，心绞痛要分型。型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，一些基本化验值也应知次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道道(zh do)(zh do)(zh do)(zh do)，HbHb低就要写贫血，钾低就要写低钾低就要写贫
10、血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。血症。宁多勿少。第十页，共三十页。l l诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体消化消化消化消化道穿孔道穿孔道穿孔道穿孔(chunkng)(chunkng)；外伤后出
11、现昏迷及；外伤后出现昏迷及；外伤后出现昏迷及；外伤后出现昏迷及中间中间中间中间清醒期清醒期清醒期清醒期硬膜外血肿，如有硬膜外血肿，如有硬膜外血肿，如有硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等脑疝；脾破脑疝；脾破脑疝；脾破脑疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。克症状，要加以注意。克症状，要加以注意。克症状，要加以注意。诊断诊断(zhndun)(zhndun)举例：举例：1.1.慢性风湿性心瓣
12、膜病慢性风湿性心瓣膜病 2.2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)3.3.心房纤颤心房纤颤 4.4.心功能心功能级级 5.5.肺部感染肺部感染 1.慢性支气炎慢性支气炎急性发作急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4.心功能心功能级级 1.1.冠心病冠心病 2.2.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 3.3.心功能心功能级级 4.4.心源性休克心源性休克第十一页，共三十页。（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助把做出诊断的理由和根据
13、，按症状、体征、辅助把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征(tzhng)(tzhng)就是就是就是就是诊断的重要依据。诊断的重要依据。诊断的重要依据。诊断的重要依据。一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出列出。第十二页，共三十页。n n（三）、鉴别诊断（三）、鉴别诊断n n 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能
14、完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。别的原因和可初步排除的理由。n n如如溃疡病穿孔溃疡病穿孔应与其他急腹症如急性胆囊炎，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。要围绕着病变要围绕着病变(bngbin)(bngbin)的部位及特征写出几的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种种疾病，一般有三、四种 。第十三页，共三十页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1、围绕主要症状考虑围绕主要症状考虑 呕血呕血：肝硬化；溃疡，肿瘤：肝硬化；溃疡，肿瘤2、围绕病
15、变部位考虑围绕病变部位考虑 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死3、病史病史(bn(bn sh sh)资料中不能排除的疾病资料中不能排除的疾病 尿毒症病人尿糖阳性糖尿病尿毒症病人尿糖阳性糖尿病第十四页，共三十页。四、进一步检查四、进一步检查四、进一步检查四、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。咳嗽、咯血、发热病例，已摄咳嗽、咯血、发热病例，已摄咳嗽、咯血、发热病例，已摄咳嗽、咯血、发热病例，已摄X X线胸
16、片疑为线胸片疑为线胸片疑为线胸片疑为肺癌肺癌肺癌肺癌-需与肺结核，需与肺结核，需与肺结核，需与肺结核，肺炎肺炎肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查痰液检查痰液检查痰液检查（包括细菌（包括细菌（包括细菌（包括细菌学和细胞学检查）、学和细胞学检查）、学和细胞学检查）、学和细胞学检查）、胸部胸部胸部胸部CTCT以及以及以及以及气管镜检查气管镜检查气管镜检查气管镜检查等。等。等。等。第十五页，共三十页。明确诊断的检查：心梗、肺炎明确诊断的检查：心梗、肺炎明确诊断的检查：心
17、梗、肺炎明确诊断的检查：心梗、肺炎鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：可能出现的并发症的检查：甲亢心脏病变甲亢心脏病变甲亢心脏病变甲亢心脏病变 高血压肾脏病变高血压肾脏病变高血压肾脏病变高血压肾脏病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型对诊断进行分度和分型;高血压分度，眼底高血压分度，眼底 糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验糖尿病分型，胰岛素释放试验 肾病综合征
18、肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检肾病综合征肾穿刺活检 第十六页，共三十页。n n5 5 5 5治疗：治疗：治疗：治疗：n n 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如方案，如方案，如方案，如:应用抗生素、抗感染治疗应用抗生素、抗感染治疗应用抗生素、抗感染治疗应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗输血、输液、抗休克治疗输血、输液、抗休克治疗输血、输液、抗休克治疗;开开开开腹探查，阑尾切除；
19、骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记注意不要忘记注意不要忘记注意不要忘记支持支持支持支持(zhch)(zhch)治疗、饮食治疗治疗、饮食治疗治疗、饮食治疗治疗、饮食治疗及一些预防复发、健及一些预防复发、健及一些预防复发、健及一些预防复发、健康教育等项目。康教育等项目。康教育等项目。康教育等项目。要有主次。要有主次。要有主次。要有主次。重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支
20、持治疗 第十七页，共三十页。病例分析注意点病例分析注意点l l要注意病例提供的每个线索要注意病例提供的每个线索要注意病例提供的每个线索要注意病例提供的每个线索，各个系统中的疾病并，各个系统中的疾病并，各个系统中的疾病并，各个系统中的疾病并 不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种 更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。l l诊断依据即是病史
21、中提供的各点，包括性别、年龄、诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点，以尽量，以尽量，以尽量，以尽量 多得分。多得分。多得分。多得分。l鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征鉴别诊断要围
22、绕着病变的部位及特征写出几种疾病写出几种疾病写出几种疾病写出几种疾病，一般有一般有 三、四种，如果你真是三、四种，如果你真是(zhn shi)不了解，那就将相近不了解，那就将相近 的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。第十八页，共三十页。女性，女性，女性，女性，7070岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2 2小时。小时。小时。小时。2 2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院小时前在活动中突然出现头痛，继而摔
23、倒在地，神志不清，在送往医院小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院途中尿便失禁，并呕吐途中尿便失禁，并呕吐途中尿便失禁，并呕吐途中尿便失禁，并呕吐1 1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史不动。既往高血压病史不动。既往高血压病史不动。既往高血压病史1515年，最高血压年，最高血压年，最高血压年，最高血压180/120mmHg180/120mmHg，平时服用复方
24、降，平时服用复方降，平时服用复方降，平时服用复方降压片，血压压片，血压压片，血压压片，血压(xuy)(xuy)控制在控制在控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg。查体：查体：查体：查体：T36.5T36.5，P60P60次次次次/分，分，分，分，R16R16次次次次/分，分，分，分，BP200/100mmHgBP200/100mmHg。意识不清，。意识不清，。意识不清，。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻压眶有反应
25、。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率）。双肺呼吸音清，心率）。双肺呼吸音清，心率）。双肺呼吸音清，心率6060次次次次/分，律齐，分，律齐，分，律齐，分，律齐，心尖部可闻及心尖部可闻及心尖部可闻及心尖部可闻及2/62/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力肢弛缓性
26、瘫痪，肌力肢弛缓性瘫痪，肌力肢弛缓性瘫痪，肌力0 0级，左级，左级，左级，左BabinskiBabinski征（征（征（征（+），），），），BrudzinskiBrudzinski征（征（征（征（+）。）。）。）。病例分析病例分析(fnx)(fnx)举例举例1 1第十九页，共三十页。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据（一）诊断：（一）诊断：（一）诊断：（一）诊断：1 1、急性脑血管病，脑出血可能性大、急性脑血管病，脑出血可能性大、急性脑血管病，脑出血可能性大、急性脑血管病，脑出血可能性大2 2、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病3 3级（极高危）级（
27、极高危）级（极高危）级（极高危）3 3、应激性溃疡、应激性溃疡、应激性溃疡、应激性溃疡（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据1 1、老年女性、急性起病、老年女性、急性起病、老年女性、急性起病、老年女性、急性起病2 2、意识障碍，伴有定位体征、意识障碍，伴有定位体征、意识障碍，伴有定位体征、意识障碍，伴有定位体征3 3、脑膜、脑膜、脑膜、脑膜(nom)(nom)刺激征阳性刺激征阳性刺激征阳性刺激征阳性4 4、高血压病史，查体、高血压病史，查体、高血压病史，查体、高血压病史，查体BP200/100mmHgBP200/100mmHg5 5、脑血管病的同时出现上消化道出血、脑血管病的
28、同时出现上消化道出血、脑血管病的同时出现上消化道出血、脑血管病的同时出现上消化道出血 二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、脑梗塞、脑梗塞、脑梗塞、脑梗塞2 2、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血3 3、高血压脑病、高血压脑病、高血压脑病、高血压脑病第二十页，共三十页。三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查(jinch)(jinch)1 1、头颅、头颅CTCT2 2、呕吐物隐血、呕吐物隐血、呕吐物隐血、呕吐物隐血3 3、血尿便常规、血尿便常规、血尿便常规、血尿便常规 粪便隐血粪便隐血粪便隐血粪便隐血4 4、血电解质、血糖、肝肾功能
29、、血电解质、血糖、肝肾功能、血电解质、血糖、肝肾功能、血电解质、血糖、肝肾功能四、治疗原则四、治疗原则四、治疗原则四、治疗原则1 1、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气2 2、降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）（静脉点滴甘露醇等）3 3、控制血压控制血压控制血压控制血压4 4、控制上消化道出血，抑酸、止血、控制上消化道出血，抑酸、止血、控制上消化道出血，抑酸、止血、控制上消化道出血，抑酸、止血(处理并发症处理并发症处理并发症处理并发症5
30、5、必要时外科治疗、必要时外科治疗、必要时外科治疗、必要时外科治疗第二十一页，共三十页。病例病例病例病例(bngl)(bngl)分析举例分析举例分析举例分析举例2 2男性，男性，男性，男性，7373岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血1 1月余。月余。月余。月余。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯激性，说话
31、时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。1 1月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，胸痛、盗汗。近半年精
32、神、睡眠较差，胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，食欲可，食欲可，食欲可，食欲可，体重下降体重下降体重下降体重下降1010斤，二便正常。吸烟斤，二便正常。吸烟斤，二便正常。吸烟斤，二便正常。吸烟5050年，年，年，年，2020支支支支/日，戒烟日，戒烟日，戒烟日，戒烟3 3年；饮酒年；饮酒年；饮酒年；饮酒5050余年，余年，余年，余年，2 2两两两两/日。日。日。日。查体：查体：查体：查体：T36.7T36.7，P100P100次次次次/分，分，分，分，R19R19次次次次/分，分，分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg，慢性病容，体形消瘦。自
33、主体位，慢性病容，体形消瘦。自主体位，慢性病容，体形消瘦。自主体位，慢性病容，体形消瘦。自主体位，右锁骨上可及一颗约花生右锁骨上可及一颗约花生右锁骨上可及一颗约花生右锁骨上可及一颗约花生米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，双脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，双脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，双脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，
34、双肺未肺未肺未肺未 闻干湿罗音。肝肋下未及闻干湿罗音。肝肋下未及闻干湿罗音。肝肋下未及闻干湿罗音。肝肋下未及(wi j)(wi j)。可见杵状指。可见杵状指。可见杵状指。可见杵状指。胸部胸部胸部胸部X X线摄片：线摄片：线摄片：线摄片：右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。第二十二页，共三十页。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据（一）诊断（一）诊断（一）诊断（一）诊断 支气管肺癌（中央型）支气管肺癌（中央型）支气管肺癌（中央型）支气管肺癌（中央型）（二
35、）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据（二）诊断依据 1 1、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，体重减轻，有吸烟史体重减轻，有吸烟史体重减轻，有吸烟史体重减轻，有吸烟史 2、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指）、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指）、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指）、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指）3 3、X X线检查：肺占位性病变线检查：肺占位性病变线检查：肺占位性病变线检查：肺占位性病变二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1、肺结核、肺结核、肺结
36、核、肺结核 2 2、肺炎、肺炎(fiyn)(fiyn)、肺脓肿、支气管扩张、肺脓肿、支气管扩张 3 3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤第二十三页，共三十页。三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查1 1、痰脱落细胞检查、痰脱落细胞检查2 2、CT3 3、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗(zhlio)(zhlio)原则原则原则原则1、外科手术治疗、外科手术治疗、外科手术治疗、外科手术治
37、疗2 2、化学药物治疗、化学药物治疗、化学药物治疗、化学药物治疗3 3、放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗4 4 4 4、免疫治疗和中医药治疗免疫治疗和中医药治疗免疫治疗和中医药治疗免疫治疗和中医药治疗第二十四页，共三十页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分析举例分析举例3 3n n男性，男性，男性，男性，6161岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月一个月一个月一个月n n五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休
38、息约五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 1 1 1小时小时小时小时后后后后 缓解。以后自觉缓解。以后自觉缓解。以后自觉缓解。以后自觉(zju)(zju)(zju)(zju)体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不
39、齐心律不齐心律不齐心律不齐”，服用，服用，服用，服用疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压压压压(170/100mmHg)(170/100m
40、mHg)(170/100mmHg)(170/100mmHg)，未经，未经，未经，未经 任何治疗，任何治疗，任何治疗，任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作八年前有阵发心悸、气短发作八年前有阵发心悸、气短发作八年前有阵发心悸、气短发作；n n无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40404040年，不年，不年，不年，不 饮酒。饮酒。饮酒。饮酒。第二十五页，共三十页。n n查体：查体：查体：查体：T37.1T37.1,P72,P72次次次次/分，分，分，分，R20R20次
41、次次次/分，分，分，分，Bp160/96mmHgBp160/96mmHg，神清合，神清合，神清合，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈(chngyng)(chngyng)，气，气，气，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心率大，
42、心率大，心率大，心率9292次次次次/分，心律绝对不齐，分，心律绝对不齐，分，心律绝对不齐，分，心律绝对不齐，S S 1 1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等，心前区可闻，心前区可闻，心前区可闻，心前区可闻/6/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm2.5cm，有压痛，肝颈静脉回流征，有压痛，肝颈静脉回流征，有压痛，肝颈静脉回流征，有压痛，肝颈静脉回流征(+)(+)，脾未及，移动性浊音，脾未及，移动性浊音，脾未及，移动性浊音，脾未及，移动性浊音(-)(-)，肠鸣音减弱；双下肢肠鸣音减弱；双下肢肠
43、鸣音减弱；双下肢肠鸣音减弱；双下肢膝关节以下膝关节以下膝关节以下膝关节以下明显凹陷性水肿。明显凹陷性水肿。明显凹陷性水肿。明显凹陷性水肿。n n化验：血常规化验：血常规化验：血常规化验：血常规Hb129g/L,WBC 6.710Hb129g/L,WBC 6.7109 9/L,/L,尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（+）比重比重比重比重1.0161.016，镜检，镜检，镜检，镜检(-)(-)，肾功能，肾功能，肾功能，肾功能 BUNBUN：7.0mmol/L,Cr7.0mmol/L,Cr：113umol/L,113umol/L,肝功能肝功能肝功能肝功能ALT 56u/L,TBILALT 56u/L,
44、TBIL：19.6umol/L19.6umol/L。第二十六页，共三十页。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(一一一一)诊断诊断诊断诊断 1.1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭，心功能，心功能，心功能，心功能IVIV级级级级 2.2.高血压病高血压病高血压病高血压病期（期（期（期（2 2级，极高危险组级，极高危险组级，极高危险组级，极高危险组)3.3.肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染(二二二二)诊断依据诊断依据诊
45、断依据诊断依据 1.1.高血压性性心脏病：高血压性性心脏病：高血压性性心脏病：高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全高血压病史长，未治疗；左心功能不全高血压病史长，未治疗；左心功能不全高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋夜间憋夜间憋夜间憋 醒，不能平卧）；右心功能不全醒，不能平卧）；右心功能不全醒，不能平卧）；右心功能不全醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈(chngyng)(chngyng)，肝大和肝颈静脉反流，肝大和肝颈静脉反流，肝大和肝颈静脉反流，肝大和肝颈静脉反流 征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率征阳性，双下肢水
46、肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率 脉率脉率脉率脉率 2.2.高血压病高血压病高血压病高血压病期期期期(2(2级，极高危险组级，极高危险组级，极高危险组级，极高危险组)：二十余年血压高二十余年血压高二十余年血压高二十余年血压高(170/100mmHg);(170/100mmHg);现在现在现在现在Bp160/100mmHgBp160/100mmHg；心功能；心功能；心功能；心功能IVIV级级级级 3.3.肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染：咳嗽，：咳嗽，：咳嗽，：咳嗽，发烧，发烧，发烧，发烧
47、，一侧肺有细小湿罗音一侧肺有细小湿罗音一侧肺有细小湿罗音一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.冠心病冠心病冠心病冠心病 2.2.扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病 3.3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 4.4.继发性高血压病继发性高血压病继发性高血压病继发性高血压病 5.5.甲亢心甲亢心甲亢心甲亢心第二十七页，共三十页。三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查三、进一步检查 1.1.心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、必要时
48、冠状动脉造影必要时冠状动脉造影必要时冠状动脉造影必要时冠状动脉造影2.X2.X线胸片，必要时胸部线胸片，必要时胸部线胸片，必要时胸部线胸片，必要时胸部CTCT3.3.腹部腹部腹部腹部B B超超超超 1 1分分分分4.4.血血血血A/GA/G，血血血血K+K+，Na+Na+，Cl-Cl-5.5.肾上腺功能检查及肾上腺功能检查及肾上腺功能检查及肾上腺功能检查及CTCT或或或或MRIMRI，肾动脉造影或肾动脉，肾动脉造影或肾动脉，肾动脉造影或肾动脉，肾动脉造影或肾动脉CTACTA或或或或MRAMRA 6.6.甲状腺功能检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查 7.7.痰培养药敏痰培养药敏痰培养
49、药敏痰培养药敏四、治疗原则四、治疗原则1.1.病因治疗：合理病因治疗：合理病因治疗：合理病因治疗：合理(hl(hl)应用降血压药应用降血压药应用降血压药应用降血压药 2.2.心衰治疗：心衰治疗：心衰治疗：心衰治疗：休息、低盐饮食休息、低盐饮食休息、低盐饮食休息、低盐饮食、吸氧吸氧吸氧吸氧、利尿、扩血管、强心药、利尿、扩血管、强心药、利尿、扩血管、强心药、利尿、扩血管、强心药 3.3.对症治疗：控制感染等对症治疗：控制感染等对症治疗：控制感染等对症治疗：控制感染等 第二十八页，共三十页。祝大家考试祝大家考试(kosh)(kosh)(kosh)成功！成功！第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结病例分析。先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病。先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。清醒期硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等脑疝。一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。要注意病例提供的每个线索，各个系统中的疾病并。1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗(zhlio)。右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流。祝大家考试成功第三十页，共三十页。