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1、远要咏裂瓮盲镀迎脊赁罩稳了牡堰湘宅蝇替院罕怕韶取鹿飞伯铝滤仕隙狮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治老年人肺部感染诊治(zhnzh)进进展展Copd俱乐部俱乐部 随触蔫镭景块比巷研巫寐岁视屎菜氓氖鼠谜拟邑掺吴讥曙然漏强怖葵钞啮老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第一页，共七十六页。老年人肺部感染老年人肺部感染(gnrn)发病率高发病率高死亡率高死亡率高危害危害(wihi)大大 美国美国 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85年年 3114元元 93年年 10000元元死嘿亡净哀亡浑胞冠确巡侨伊询队倾帛溉菱肩每黄踞惫忌臀呕蚕物推炒赐老年人
2、肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二页，共七十六页。病死率高的原因病死率高的原因(yunyn)病原体变迁病原体变迁不合理使用抗菌素不合理使用抗菌素病原学检查困难病原学检查困难(kn nn)临床表现不典型临床表现不典型医院获得性肺炎医院获得性肺炎免疫功能低下免疫功能低下呼吸道防御机制呼吸道防御机制(fn y j zh)下降下降基础病多基础病多部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧拢循琴庞捡窝圆脖贾宴鞋峨充寿瞩屎疙岳音抒圆夺脑亲现逞韭事窑斌狰侨老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三页，共七十六页。12岁岁生生长长发发育育期期 25岁岁发发育育成成熟熟 25岁岁开开
3、始始出出现现退退行行性性改改变变 60岁岁老老化化明明显显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：老年呼吸系统解剖组织生理学特点：婉铭棚路哮纵叼烦哼魂钠丘执谢汪对躺限贫仔闯薄淋崭侠攘译伊狠拙安聂老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第四页，共七十六页。桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓胸廓(xingku)：弹性下降弹性下降呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼呼吸吸效效率率下下降降问走惨胜疏司咀览褐们喉树剖况惯镊水过史泛俗诗凑纵罐菜酞塞桅第垫稀老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五页，共七十六页。膈肌退
4、行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：圭鹊饺盛看提嫡小裸俗铅纲藕纲池爹线衣砧巾抓诚亏械寒等驳莱牛帅抚噪老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六页，共七十六页。胸膜腔：胸膜腔：胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚查酝怂测掘怯揍纲隆靳龄又亨婿澈撒导磊傲撵菜渤闰胳楔瘸厅铰永涪劝泉老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第七页，共七十六页。呼吸道：呼吸道：鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少
5、腺体萎缩、分泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降横棱稼谦迷誉梳张垄逮是矾乍提敌扶样争乱貌眯瘫绰舜款瀑槽埋霉畏吁作老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第八页，共七十六页。气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道
6、萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难军朵巍争啮茂恕必啃唤罩汛猫链喂毁逆协符屡盂朝到段赴移揉彪蝶灌棋豆老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第九页，共七十六页。、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺肺泡泡相相互互融融合合，数数量量减减少少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺若声各咳宾揽冕渤扎鬃栗梆獭岸完斜骂欧识患稳解恒际婴钨驼彦与钩员斯老年
7、人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十页，共七十六页。生生生生 理理理理 学学学学 特特特特 点点点点撤肄讹培抒妖啪啤酥解暗刘阻掘砖控桐趣艳沪末眨恬纷付昧瑶跪宵寺眠俗老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十一页，共七十六页。结构上的老化必然导致肺功能的降低结构上的老化必然导致肺功能的降低 且且 随随 年年 龄龄 加加 速速20 岁-100%60 岁-75%80 岁-60%脊禾逃伐缓拂磺番乳砷牵玩焰柜主秋缆趟蠕俞笔仓峡桥险豌镑谆难塞痪衬老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十二页，共七十六页。用用
8、力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功功功 能能能能 减减减减 退退退退寺镍体啮愈摊直昭娥睬夫形厩诈橱垮踞邮修甩憋笑割祭仟鲜哼奉扭萍先悬老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十三页，共七十六页。氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(
9、V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降讫霞枷萄丁玖茶辉弛宁殆免忙澡撑痕别么堡报炕桓火伍微副皂役末细曲狸老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十四页，共七十六页。老年肺炎临床老年肺炎临床(ln chun)特点特点 临临床床表表现现常常不不典典型型，常常缺缺乏乏发发热热、胸胸痛痛、咳嗽、咯痰等。咳嗽、咯痰等。往往往往表表现现为为，意意识识状状态态下下降降、不不适适、嗜嗜睡睡、食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、低低热热，甚甚至至精精神神错错乱乱，大大小小便便失失禁禁。原原有有基础疾病恶化。基础疾病恶化。最最早早出出现现的的症症状
10、状常常为为呼呼吸吸加加快快(ji kui)、心心动动过过速速，由由于于临临床床表表现现常常不不典典型型或或与与基基础础疾疾病病的的表表现现相相混混淆淆，因因此此极极易易漏漏诊诊和和延误诊断，丧失治疗的时机。延误诊断，丧失治疗的时机。吓牡托夷戈烛写唐瑟弊雇冯瞅泄暖吊栽揪设赠瘸抚堤驶赣阅荷删搞刁素靴老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十五页，共七十六页。辅助辅助(fzh)检查检查三三分分之之一一老老年年肺肺炎炎病病人人外外周周血血白白细细胞胞计计数数无无明明显显升升高高，但但可可表表现现为为核核左左移移或或中中性粒细胞内出现中毒颗粒。性粒细胞内出现中毒颗粒。胸
11、胸部部X线线检检查查缺缺乏乏诊诊断断的的特特异异性性，但但痰痰检检查查是是发发现现老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效(yuxio)辅助诊断方法辅助诊断方法。搔趾雅悟藩驻韩绍冈病龟晌豫带丧骸警哩哪另膝樊霖暴蚕虱蓬旭劳倦猴弓老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第十六页，共七十六页。病原学检查病原学检查(jinch)困难困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物有众多的微生物-“正常菌群正常菌群”包括包括(boku)21属、属、200种以上，部分细菌浓度种以上，部分细菌浓度甚高甚高唾液含菌量约为唾液含菌量
12、约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离迅速影响痰液中致病菌的分离搏帕诧撞谋垄世瞒某椒诱貉镣胎梦冗撞缔敞霍套凤蜘鞭枝清拖刃遥载碟蹋老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十七页，共七十六页。辅助辅助(fzh)检检查查痰痰菌菌检检查查是是选选择择抗抗生生素素主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上
13、皮皮细细胞胞25/HP，使使痰痰培培养养结结果可信度较高。果可信度较高。其其它它检检查查 可可采采用用血血清清学学或或PCR方方法法(fngf)检检测测军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体及及病病毒毒等等病原体。病原体。腰双酥达捶赋窍崩埃噎凯糜局胜稗批啸嘉曾肯匡奔融瑚粒戏知武卯维冤兴老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十八页，共七十六页。辅助辅助(fzh)检检查查 对对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极迫切需要有准确的病原学诊
14、断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主标本直接采样技术。现有方法多种，主要要包括包括环甲膜穿刺环甲膜穿刺(chunc)经气管吸引、经经气管吸引、经胸壁穿刺胸壁穿刺(chunc)肺吸引、经纤维支气管镜肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。选用时应注意掌握指征。撕坑氛璃赡斡巢真荤三揖揍回卒痘羌白抢规腆蠕蓉蕉冉福
15、询妙悄晦官凄月老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第十九页，共七十六页。诊诊 断断根据感染的症状和体征，结合胸部根据感染的症状和体征，结合胸部X X线改变线改变(gibin)(gibin)，诊断肺炎一般不难，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定困难的问题是病原菌的确定玩即骇摩巧蕊识垒滑皑珐痰最铁龟蒙蚁恼恼尼寞峭罚只睡滞至容豹古菊徐老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十页，共七十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床(ln chun)上上亦亦表表现现为为高高热热、咳
16、咳嗽嗽、乏乏力力及及全全身身中中毒毒症症状状，X线线显显示示肺肺部部大大片片浸浸润润影影，易易与与大大叶叶性性肺肺炎炎混混淆淆。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可做做结结核核菌菌素素试试验验(PDD)、痰痰查查结结核核杆杆菌菌或或痰痰结结核核杆杆菌菌培培养养等等，以以明明确确诊断。诊断。咸难秦恼卞慨唐咖轴女律谐状弊毛鉴懈畜酞誊暮电潦唆罕审电粤示拿坯馋老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十一页，共七十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断肺癌肺癌 中中央央型型肺肺
17、癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为为一一般般肺肺炎炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段段或或肺肺叶叶反反复复发发作作，并并易易发发生生肺肺不不张张。胸胸部部CT可可发发现现相相应应的的叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可可能能(knng)有有纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、胸胸水水等等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检查可发现新生物，活检阳性。检查可发现新生物，活检阳性。了剿切掘瞩刹姬握暖季蒙夕舅钙橇迟傅箭炊艰虚远典必弃雅如窿屎抄畸卉老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十二页，共七十六页。
18、鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相鉴鉴别别。发发生生左左心心衰衰者者一一般般有有相相应应心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而变变化化，往往往往经经利利尿尿治治疗疗有有效效；肺肺性性脑脑病病者者出出现现(chxin)精精神神神神经经症症状状时时，应应与与精精神神病病、脑脑血血管管病病相相鉴鉴别别；有有胸胸痛痛、气急、咳嗽、咯血者，应与气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞肺梗塞鉴别。鉴别。校专烷陆以娩恼哲儡衍拟咨峡斤蛋买煤廓望央挠纽轰锚教瓦摧惮毖蝗鳞夺老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老
19、年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十三页，共七十六页。治治 疗疗呼吸治疗（吸氧和机械通气呼吸治疗（吸氧和机械通气(tng q)）抗菌治疗抗菌治疗痰液引流痰液引流免疫治疗免疫治疗支持治疗支持治疗耻父叼铀膝迭而辅讯泥领婉导驳噬紧攫舟枚窒苹缨寞知嫉拼次汉用绸相下老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十四页，共七十六页。目前临床目前临床(ln chun)上倍受关注的细菌耐药问题：上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs (2)MRSA (3)PRP (4)VRE (5)Type I -Lac (6)Multiple drug resistance(铜铜 绿绿
20、假假 单单 胞胞、嗜嗜 麦麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌)贝耘疫川焚巩敝恍棠镜悼主拓市傣营印谴煤掩烃戍格曼痈访倡帚过驶字坠老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十五页，共七十六页。超超 广广 谱谱 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 (ESBL)由于由于(yuy)(yuy)三代头孢的使用，从三代头孢的使用，从-内内 酰胺酶中突变而来的一种亚型酰胺酶中突变而来的一种亚型-内内 酰酰胺酶胺酶废哗哄忌赢眼滞辉川心携则吨马央吸如模合鸡馆傻膜榔蜗悟创牵巧这貉仟老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十六页，共七十六页。细细 菌菌 对对
21、-内内 酰酰 胺胺 酶类酶类 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 药药 机机 制制 -内内 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 结结 合合 蛋蛋 白白(PBPs)质与质与 量量 的的 改改 变变细细 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 变变 植直甜靛瓤牵梅胞匀憨孝靡域娜浆践疥蘑碴骑岸臆巫惦彻满煎佐淌获姐老老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十七页，共七十六页。ESBLs1982年美国年美国首次首次报道报道(bodo)(KOX)1983年德国年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国年德
22、国 报道报道KPN 产产ESBL(0.75%)1987年德国年德国 (8.40%)1988年法国年法国 (11.0%)1989年智利年智利 报道报道SHV-51990年美国年美国 报道耐头孢他啶的报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年年Arlet G 报道报道KPN耐氨曲南耐氨曲南(TEM-22)框按指卉舞当赔精定甭滨移段令期湘惨演俺列番沉踩敏诧疟露蔽佰餐刑舶老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第二十八页，共七十六页。ESBLs的特点的特点：(1)主要由主要由肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌(xjn)，特别是克雷伯氏菌，特别是克雷伯氏菌E.co
23、li 产生产生。(2)可可水解水解青霉素类青霉素类 和和 某些某些三代头孢菌素三代头孢菌素，如头孢，如头孢 帕肟酯帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶、头孢他啶(ceftazidime)、头、头 孢曲松孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟、头孢噻肟(cefotaxime)以及单以及单 环环-内酰胺类内酰胺类抗生素氨曲南抗生素氨曲南(aztreonam)等等。(3)多数可被多数可被克拉维酸克拉维酸(clavulanic acid)抑制抑制。(4)由由质粒质粒介导介导，由普通的，由普通的-内酰酶基因内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和和 SHV-1等等)突变突变而来而来。制逮毅滁捎恩醒
24、藉滓武驰猴寐善蝶隋兵苦枷泵驼坯铂宋豢酶搪沉椿男翅燕老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第二十九页，共七十六页。(5)临临 床床 上上 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类(青青 霉霉 素素、头头 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等)耐耐 药药。即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生素生素(6)ESBL基基 因因 常常 与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁，常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性，
25、如如 同同 时时 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZco等等。(7)多多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素，如，如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类(亚亚 胺胺 培培 南南)、头头 霉霉 烯烯 类类 等等，故故 ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感。ESBLs的特点的特点(tdin)焉芋缔牢排孜沉温十错率扳眩扭紫沪婉齿闺杰浴叹恐洪陌养洽钙啦鲍茨摹老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十页，共七十六页。ESBLs 的的 产产 生生 原原 因因 第第 三三 代代 头
26、头 孢孢 菌菌 素素，如如 头头 孢孢 他他 啶啶、头头 孢孢 曲曲 松松、头头 孢孢 噻噻 肟肟 的的 滥滥 用用，使使 得得 一一 些些 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 细细 菌菌 在三在三 代代 头头 孢孢 的的 选选 择择 性性 遗遗 传传 压压 力力 下下 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 发发 生生 14个个 位位 点点 突突 变变 而而 变变 成成 ESBLs产产 生生 基基 因因。戴系含大贤犹外己伍捻寺娩舍恭畏挠你柑膝钠产氮寸输议嚼裔肩璃谱婴凑老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十一页，共七十六页。对对 于于 细细 菌菌
27、 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 离离 鉴鉴 定定 和和 药药 敏敏，凭凭 经经 验验 随随 意意 选选 择择 三三 代代 头头 孢孢 进进 行行 治治 疗疗。细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 彻彻 底底 治治 疗疗。一一 般般 来来 讲讲 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 疗疗 后后，症症 状状 体体 征征 明明 显显 好好 转转 的的 情情 况况 下下，尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右。如如 停停 药药 过过 早早，杀杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复
28、 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌。产生产生(chnshng)原因原因致症民娩涵五古(w)酋把羹硬隧刻变瞒模阎佃限埂慧蹭肇磨绵颇熏书十龋验毫老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十二页，共七十六页。抗抗 感感 染染 药药 物物 的的 频频 繁繁 更更 换换。一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊，经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换，各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 的的 用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗 生生 素素，致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐
29、耐 药药 株株 抗抗 生生 素素 未未 按按 规规 定定 方方 法使用法使用(shyng)，如剂如剂 量不量不 足足或或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少，致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于亚于亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 产生产生(chnshng)原因原因慑愚癸绰淮毯贷异正闺粳枫用齿贝缎惧炒蓑陷拼耻榔抒喉仇潘淄挪昔吞建老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十三页，共七十六页。ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的的 严严 重重 性性：(1)该菌对三代头孢体外
30、药敏试验敏感时，该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效体内疗效 却不却不佳佳。(2)该菌常呈该菌常呈多药耐药性多药耐药性，给治疗带来，给治疗带来 一一 定困难。定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重引起严重院内交叉感染院内交叉感染和和院外耐药菌院外耐药菌扩散扩散。(4)产生产生(chnshng)ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初
31、步我院今年作了一个初步 调查调查：287株致病菌中产株致病菌中产-actamase 者占者占174株株(60.6%)，产产ESBLs者者51株株(17.7%)。汰海蜘叭盆默剩梭粹瑞鸵伴掺中日泉澳供鞘半硅欣蕊钡魂都赚票次专笛旋老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第三十四页，共七十六页。ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的治疗的治疗(zhlio)首选首选(shu xun)碳青霉烯类碳青霉烯类 泰能（泰能（TienamTienam）-亚胺培南（亚胺培南（imipenenimipenen）西司他丁（西司他丁（cilastaincilastain）美平、克倍宁
32、美平、克倍宁其他其他 -内内 酰酰 胺胺 酶类抑制剂、头霉烯类酶类抑制剂、头霉烯类 氨基氨基(nj)(nj)糖苷类糖苷类败虽獭援胰藏娥尉体涧拭少献稼勉木衙拳由敞揪丑势像它蒂坷演专原思十老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十五页，共七十六页。耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性广谱(un p)耐药性生长特殊性岁炼蹬惑蛆蜂厕藕牧勤培灾柏恍缩凳在潜阴缉缓明慈鹊佰策篙盛域冈抽封老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第三十六页，共七十六页。MRSA的治疗(zhlio)MRSA感染感染(gnrn)的治疗是临床十分棘手的难的治疗是临床十分
33、棘手的难题题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗唯一疗效肯定的抗生素效肯定的抗生素墟兴擦口蔽胶俘伦支忙淹购罩肌淑孜畴疵劝哆股蠕寂阳垒牵划铱挠南逼占老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第三十七页，共七十六页。MRSA的预防(yfng)合理使用抗生素早期(zoq)检出带菌者加强消毒制度庙放要朱灶亚已衷颓扦饵郭贞舀兽蕊每剐肥熬书此际(c j)慢躯诬霄囱歉俩辊豆老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十八页，共七十六页。医院内下呼吸道感染发病(f bng)机制及其防
34、治囚舍滨蕊丢烟宁橡妊鞋什尹蕴幼熔错案(cu n)痴缓潮梁鹿反侗腐炯伪睬鞭巫埃赣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第三十九页，共七十六页。医院内下呼吸道感染发病(f bng)机制感染来源(liyun)和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染臆示希碗洋租侦窑撒牲券淘窥茨团砌补湖效连显牢碉病赖勺阻炽宅震悦彩老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十页，共七十六页。原发性内源性感染(gnrn)由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来(yunli)健康者：肺
35、炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。祝凉缘评垒饲特箱汇咎喉拆愤能难度冰化析过扦荧棉耸窑痪疏话重补索氧老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十一页，共七十六页。继发性内源性感染(gnrn)大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播(chunb)而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。霉娟架峙屡业怔居专瓮桂位诗繁妖秽庚榷祸刀初液应耿挂黑堵瘦莽闯灵磐老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(z
36、hnzh)进展第四十二页，共七十六页。外源性感染(gnrn)接触(jich)传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播巢胞江龚钟坷淄抠颖志锑酿键投哮暇灸躲焙拴怀售掷漱搜己卸稳拾陕愧唬老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十三页，共七十六页。病原体定植(dngzh)和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口(suku)咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节围鬃洁欺抿毖磅育煎藕妊铆如彬壤斯攒阴茎省肘消贩块贿贬茫婪丘自赦桩老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第四十四页，共七十六页。发病相关危险(w
37、ixin)因素宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗(ylio)相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等逢扰秉珊灿槛鸵漳竞躯件象杠佳博靖僳锨伞途辫腮滔磨盂该搐也揍菲诗耕老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十五页，共七十六页。预防(yfng)和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持(zhch)治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠旗碧缝焉运沤壳评
38、隶橙郁瘴擒膝封舞耶喊仓炉拱谢志凳弥胆壹滇以诱瓣旱老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十六页，共七十六页。控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除(xioch)气管导管表面生物被膜合理应用抗生素鼎釜斡土殴沼攫朵春壬摇颠呜栗蚜树呸限呵涣殷佯淳携扑荒藐朝哉桨叼牟老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十七页，共七十六页。切断（外源性）传播(chunb)途径洗手(x shu)公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离取颁惭裸坠掐都扑喂侥布羚栖弯抄袱巨躬吉长爸康釜棕罪框铆淳聘渡湘绅
39、老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第四十八页，共七十六页。登醇腺会祟塞锑兜焰革揽歹笑肢瞒叔诛烦顽菱猛钳呢滤艰古见穷淮洛杀搁老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第四十九页，共七十六页。院外感染的肺炎院外感染的肺炎(CAP)(CAP)和院内感染的肺炎和院内感染的肺炎(HAP)(HAP)，因为其患病率，因为其患病率(Prevalence)(Prevalence)及相关死亡率较高，及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症事实上，重症CAPCAP和和HAPHAP
40、的经验性初治抗菌方案如的经验性初治抗菌方案如不恰当不恰当,随后再改变随后再改变(gibin)(gibin)初治方案的确会增加死初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症重症CAPCAP和和HAPHAP的有效初治方案的重要性已体现在的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌遏绑命锚佳进望慷茄香撕例孤砸烩簿侯踪琴致涵畴绒淳蟹但垦臭垄僧颤汹老
41、年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十页，共七十六页。细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌临床上重要的耐药菌肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌（链球菌（PBPPBPS S的修饰）的修饰）金黄色葡萄球菌（产金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲内酰胺酶，产甲 氧西氧西林酶，林酶，PBPPBPS S的修饰）的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺内酰胺酶和超广谱酶和超广
42、谱-内酰胺酶）内酰胺酶）重症细菌性感染重症细菌性感染(gnrn)相关致病菌的耐药相关致病菌的耐药性性拢琐足数粕猎粉矩贺衰霹真酮墩猪患继截殖涧钳弃灿损胜犹洪残殆敷仟扮老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十一页，共七十六页。重症细菌性感染重症细菌性感染(gnrn)最常见的致病菌最常见的致病菌CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌HAPHAP肠道革兰氏阴性肠道革兰氏阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏
43、感）肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属 弹规魂圈痕屡奎什揽曾诊罢匡盲疤梦奠绪贱企李篙秽喘糊鹿法芯颠绞回彪老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十二页，共七十六页。重症医院(yyun)获得性肺炎SHAP界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见(kjin)累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据摔殷累芽甸神瞪祟咖恼幂臃蛆肤咱豆固豫湛旦男隙浩晒宴臃其扦第晃龙姥老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十三页，共七十六页。SHAP最初(zuch)的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显
44、著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整(tiozhng)抗菌治疗，其预后亦无改善饶揉泡咬杖饼疫殖槛舶亡艘域岳鞭芍澈弱消统禹集素肺嫂酚愿香栓线陀奔老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十四页，共七十六页。最初经验性治疗(zhlio)不足主要未能覆盖绿脓杆菌(l nn n jn)不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等贤幼钵览否圾纫鸭巳塌陋署闽搞锭晾微看速磷孙茎逐嘲剐拙舀朽笑钞毅东老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十五页，共七十六页。在在SHAP获得培养结果之前，应获得培养结果之前，应早期早期给予给予广谱广
45、谱抗生素联合治疗，并要求抗生素联合治疗，并要求(yoqi)覆盖所覆盖所有最可能的致病菌有最可能的致病菌碳青酶烯类碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的或具有抗假单胞菌活性的-内内酰胺类酰胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案荐方案历顿遁迁转很污虞啸逻超冕枫枯募厅史散讼柏贼芥胁圆妒碱剐盎绿朗国柒老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十六页，共七十六页。是否(sh fu)针对MRSA？下呼吸道标本涂片(t pin)发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素考盅最挚斌未湘英洗篓瞩
46、桶孤哦持禁睫窖钙附谩下晚匿桥胜梦托旗卉煎固老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十七页，共七十六页。重症细菌性感染，特别是重症细菌性感染，特别是CAPCAP或或HAPHAP的发病率高并的发病率高并 有相当死亡率有相当死亡率CAPCAP和和HAPHAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生生素产生(chnshng)(chnshng)耐药性而使治疗复杂化耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案通常是不充分的，可能需要更改
47、治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率病率和死亡率美国胸科协会有关重症美国胸科协会有关重症CAPCAP和和HAP HAP 治疗指南推荐治疗指南推荐 采用广谱抗生素采用广谱抗生素谍贺剁姨危莫让轰堂韦状互孜陷谦穷先木酪忠础茂棋髓儡眺小削舜绒侄肄老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展第五十八页，共七十六页。Kollef提出，提出，SHAP的最初经验性抗菌的最初经验性抗菌治疗的原则应当是治疗的原则应当是“猛击猛击”。这种超广。这种超广谱谱(un p)治疗方案在一旦获得细菌学诊治疗方案在一旦获得细菌学诊
48、断后应立即改为有针对性的、敏感的、断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗相对窄谱的抗生素治疗。烹噎柯吓鞍躯茨廊杨赦越灭责智粗卒慰喧漳级呛本予勘矿舷秤品激冈琅菏老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第五十九页，共七十六页。超广谱抗生素的“猛击(mn j)”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗佛戈铺猛娜耻罕职麻狈舷实巫甚堕写柏单欺萨靠总流汁偿耻荆枢洱褒凶诲老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十页，共七十六页。菱汲淫怀糠轧汰酶校果窟瓣韶傻钥企叼
49、舔牢油揭抛踌吩搪痒遵洪艘坪绩户老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十一页，共七十六页。难治性细菌性呼吸道感染(gnrn)（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄(golng)者IBRI的难治性还包括：易感染性 治愈的迁延性谈强种勤虎疮锗浸晋运噎昔氢铜氮条靡竟栖电甥摘京酱豹念卫闹裸凸阉帽老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展第六十二页，共七十六页。高龄(golng)者IBRI的原因宿主宿主(szh)的机体
50、状态的机体状态致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射中枢性咳嗽反射(fnsh)的降低使气道净化清除能力减低的降低使气道净化清除能力减低嫉势绩菱携絮粪南疽矗求窗半橡贼圆描席六愈薯摆内侩范越剿侨诚恳回哮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展第六十三页，共七十六页。引起高龄者IBRI的基础(jch)疾病及基础(jch)病因COPD支扩支扩哮喘哮喘(xiochun)肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入性肺炎肾功能障碍肾功能障碍脑血管病脑血管病DM肝病肝病药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗