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1、L/O/G/O第三章 病史采集与检查课堂目标课堂目标v陈述妇产科健康史采集方法和内容v陈述妇产科身体评估的内容和方法v说明妇产科心理-社会评估的内容v根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断v运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果内容概要内容概要v健康史采集方法与内容健康史采集方法与内容v身体评估内容及方法身体评估内容及方法v心理社会评估心理社会评估v护理记录护理记录健康史采集方法与内容健康史采集内容健康史采集内容内容内容1.1.一般项目一般项目2.2.主诉主诉3.3.现病史现病史4.4.月经史月经史5.5.婚育史婚育史6.6.既往史既往史7.7.个人史个人史8.8.家族史家族史健
2、康史采集内容健康史采集内容内容内容1.1.一般项目一般项目2.2.主诉主诉 主要症状（或体征）主要症状（或体征）+时间时间3.3.现病史现病史 疾病发生、演变、诊疗等情况疾病发生、演变、诊疗等情况4.4.月经史月经史 初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、【LMPLMP、PMPPMP】、经期伴随症状经期伴随症状【乳房胀痛、易激动等乳房胀痛、易激动等】；绝经年龄、绝经后有无不；绝经年龄、绝经后有无不适适5.5.婚育史婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况【足足-早早-流流-存，存，GmPnGmPn】、分娩方式、有无难
3、产史、产后或流产后有无出血、感、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措施及效果施及效果6.6.既往史既往史 过去健康情况过去健康情况7.7.个人史个人史 生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等8.8.家族史家族史 家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以及传染病等及传染病等身体评估内容及方法身体评估内容及方法身体评估内容及方法v一、全身检查一、全身检查v二、腹部检查二
4、、腹部检查v三、盆腔检查三、盆腔检查1 1、基本要求、基本要求2 2、检查方法和步骤、检查方法和步骤全身体格检查全身体格检查1.1.测测量量体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身高身高、体重体重。2.2.神神志志，营营养养状状况况，精精神神状状态态，面容，体态。面容，体态。3.3.全全身身发发育育及及毛毛发发分分布布情情况况，皮肤、淋巴结。皮肤、淋巴结。4.4.头头部部、颈颈项项部部、乳乳房房、心心肺肺、脊柱及四肢脊柱及四肢 。腹部检查腹部检查1.1.病人平卧，露出腹部。病人平卧，露出腹部。2.2.望望：腹腹部部是是否否隆隆起起或或呈呈蛙蛙状状腹腹，有有无无瘢瘢痕痕、静静脉脉曲曲张张、妊妊
5、娠娠纹纹，腹壁疝、腹壁疝、腹直肌分离腹直肌分离。3.3.触触：腹腹壁壁厚厚度度，肝肝、脾脾、肾肾有有无无增增大大及及压压痛痛，腹腹部部有有无无压压痛痛、反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张张。包包块块（部部位位、大大小小、形形态态、活活动动度度、光光滑滑、压压痛）。痛）。4.4.叩叩、听听：鼓鼓音音、浊浊音音分分布布范范围围，有无移动性浊音。有无移动性浊音。5.5.合合并并妊妊娠娠，应应进进行行产产前前检检查查的的内容。内容。盆腔检查（妇科检查）盆腔检查（妇科检查）主要检查女性内生殖器官，主要检查女性内生殖器官，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件 基本要求基本要求1
6、1保护隐私，关心病人。保护隐私，关心病人。2 2排空膀胱。排空膀胱。3 3取取膀膀胱胱截截石石位位，臀臀部部置置检检查查床床边边缘缘，臀臀下下垫垫棉棉垫垫或或治治疗疗巾巾，两两手手放放于于身身体体两两侧侧或或放放于于胸胸部部。每每人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。4 4月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。5 5未婚者禁止阴道检查、可采用直肠未婚者禁止阴道检查、可采用直肠-腹部检查。腹部检查。6 6男性医护人员检查时必须有第三者在场。男性医护人员检查时必须有第三者在场。7 7边边检检查查边边与与病病人人交交谈谈
7、，使使其其张张嘴嘴呼呼吸吸而而使使其其腹腹肌放松。肌放松。录像：录像：1 15050”一、外阴检查一、外阴检查录像：158”-228”-外阴检查外阴检查1.1.观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及疏密情况。疏密情况。2.2.有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、炎症及肿瘤。炎症及肿瘤。3.3.左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿道口，检查处女膜完整性，有无癍痕，道口，检查处女膜完整性，有无癍痕，尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。4.4.嘱病人屏气向下用力，观察有无
8、膀胱膨嘱病人屏气向下用力，观察有无膀胱膨出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。二、阴道窥器检查注意事项1.1.根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的阴道窥器阴道窥器2.2.未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及家属同意方可使用家属同意方可使用3.3.放置前，将阴道窥器两叶合拢，用放置前，将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（或润滑剂（或生理盐水）生理盐水）润滑窥器两叶。润滑窥器两叶。4.4.宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜用润滑剂。宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜用润滑剂。5.5.温度较低时，
9、应预热。温度较低时，应预热。阴道窥器放置方法(录像：录像：2 23030”)2.2.检查宫颈检查宫颈v观察宫颈大小、颜色、外口形状、观察宫颈大小、颜色、外口形状、有、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、坠有、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、坠生物，宫颈内有无出血、分泌物多生物，宫颈内有无出血、分泌物多少、性状、颜色。少、性状、颜色。宫颈息肉宫颈息肉（cervical polyp）宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿（Naboth cyst)3.3.检查阴道检查阴道(录像：330”)v旋转窥器，观察阴道前后壁、侧旋转窥器，观察阴道前后壁、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无畸壁粘膜颜色，皱襞多少，有无畸形、裂伤、充血、水肿、炎症、形、裂伤
10、、充血、水肿、炎症、溃疡、囊肿，阴道分泌物量及性溃疡、囊肿，阴道分泌物量及性状。状。4.4.阴道窥器取出方法阴道窥器取出方法 (录像：345”)宫颈阴道检查后将两叶合拢，宫颈阴道检查后将两叶合拢，再将窥器转成斜行慢慢退出阴再将窥器转成斜行慢慢退出阴道。道。阴道窥器取出方法阴道窥器取出方法三、双合诊三、双合诊三、双合诊v检查者检查者一手食指和中指一手食指和中指进入阴进入阴道内，道内，另一手另一手放于腹部，两手配放于腹部，两手配合检查为双合诊。合检查为双合诊。v目的：目的：检查阴道、宫颈、子宫、检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁组织。输卵管、卵巢及宫旁组织。双合诊检查方法 录像：351”1.
11、右手戴无菌手套，其食指和拇指涂润滑剂，右手戴无菌手套，其食指和拇指涂润滑剂，通过阴道口沿后壁进入阴道内。通过阴道口沿后壁进入阴道内。2.2.检查阴道壁、阴道深度、有无畸形、肿块、检查阴道壁、阴道深度、有无畸形、肿块、结节、情况。结节、情况。3.3.触及宫颈大小、形态、硬度及宫颈外口情触及宫颈大小、形态、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血及况，有无接触性出血及宫颈举痛宫颈举痛。若宫颈外若宫颈外口朝后，宫体多为前倾；宫颈外口朝前，宫口朝后，宫体多为前倾；宫颈外口朝前，宫体多为后倾。体多为后倾。（将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛称为宫颈举痛或摇摆痛，盆腔器
12、官病变疼痛称为宫颈举痛或摇摆痛，盆腔器官病变）。双合诊检查方法4.检查子宫、附件：检查子宫、附件：v子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬度、有无压痛。度、有无压痛。v正常子宫正常子宫8*5*38*5*3大小、前位、活动、中等大小、前位、活动、中等硬度。硬度。v有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。v正常卵巢偶尔可扪及，大小为正常卵巢偶尔可扪及，大小为3*2*13*2*1，可，可活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能触
13、及。触及。四、三合诊 录像：538”方法：方法：一手一手食指食指进入进入阴道阴道，中指中指进进入入直肠直肠内，另一手在腹部配合检查内，另一手在腹部配合检查称为三合诊。称为三合诊。目的：目的：主要检查子宫位置及子宫后主要检查子宫位置及子宫后壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及直肠内有无病变。直肠内有无病变。五、直 肠-腹 部 检 查 录像 628”方法方法v一手示指伸入直肠内，另一手在腹一手示指伸入直肠内，另一手在腹部配合检查称为直肠腹部检查，检查部配合检查称为直肠腹部检查，检查内容同双合诊和三合诊。内容同双合诊
14、和三合诊。适应证适应证v未婚女性和阴道闭锁不宜做双合诊未婚女性和阴道闭锁不宜做双合诊者。者。记录妇科检查内容结果外外阴阴：发发育育情情况况及及婚婚产产式式（未未婚婚，已已婚婚或或经经产产式），发现异常应详细描述。式），发现异常应详细描述。阴阴道道：是是否否通通畅畅，粘粘摸摸情情况况，分分泌泌物物量量、色色、形状、气味。形状、气味。宫宫颈颈：大大小小、硬硬度度、有有无无糜糜烂烂、撕撕裂裂、息息肉肉、腺囊肿、有无接触性出血，举痛。腺囊肿、有无接触性出血，举痛。子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。附附件件：两两侧侧分分别别记记录录，肿肿块块、增增厚厚及及压压痛痛、肿肿块块大大小小、位位置置、硬硬度度、光光滑滑、活活动动度度、压压痛痛、疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁关系。疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁关系。