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1、老年糖尿病老年糖尿病患者居家患者居家护理管理护理管理复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院 王峥王峥王峥王峥 我国老年糖尿病的患病率高，且逐年上升n2007-08年全国糖尿病调查报告数据显示：随着年龄的增长，糖尿病患病率增加1n60岁以上老年人群中糖尿病的患病率逐年上升，2010年高达22.8%21.Y1.Yang W,et al.ang W,et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.2.2.老年糖尿病诊疗措施专家共
2、识（老年糖尿病诊疗措施专家共识（20132013版）版）n老年糖尿病患者是指年龄60岁（WHO界定65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者2 年龄（岁）年2007-2008年不同年龄段糖尿病患病率老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的临床特点餐后血糖升高餐后血糖升高为为主主低血糖事件多不典型，且与痴呆互低血糖事件多不典型，且与痴呆互为为因果因果急慢性并急慢性并发发症多且症多且严严重重需要服用多种需要服用多种药药物物管理的重要环节低血糖的防范糖尿病足预防胰岛素的管理随着年龄增长，感知到低血糖和出现症状之间的潜在反应时间减少，从而导致无症状性低血糖发生风险增加和认知障碍易感性
3、增加1,2,*1.Zammitt NN,Frier BM.Diabetes Care 2005;28:294861;2.Matyka K et al.Diabetes Care 1997;20:13541血糖浓度1(mg/dL)36455463723645546372232 岁的男性(n=7)653 岁的男性(n=7)有更多反应时间采取措施纠正有较少反应时间采取措施纠正血糖浓度1(mg/dL)感知到低血糖出现认知障碍感知到低血糖出现认知障碍*根据无糖尿病家族史的非糖尿病患者数据5老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察觉老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察觉相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血
4、糖相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血糖年龄年龄发生重度低血糖的患者数发生重度低血糖的患者数(例例)Jin Taek Kim,et al.Diabetes Metab J 2011;35:166-172740例严重低血糖的2型糖尿病患者，平均年龄为6912 岁，平均糖尿病程为13.89.3年低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命低血糖危害低血糖危害心血管并心血管并发症症3防御性防御性进食食导致致体重增加体重增加5昏迷昏迷3交通事故交通事故风险增加增加6住院住院治治疗费用增加用增加4意意识丧失失3癫痫风险增加增加3死亡死亡2,3痴呆痴呆风险增加增
5、加1生活生活质量的降低量的降低71.Whitmer RA,et al.JAMA.2009;301:15651572.2.Bonds DE,et al.BMJ.2010;340:b4909.3.Barnett AH.Curr Med Res Opin.2010;26:13331342.4.Jnsson L,et al.Value Health.2006;9:193198.5.Foley JE,Jordan J.Vasc Health Risk Manag.2010.6:541548.6.Begg IS,et al.Can J Diabetes.2003;27:128140.7.McEwan P,
6、et al.Diabetes Obes Metab.2010;12:431436.低血糖的预防低血糖的预防去除低血糖的诱因去除低血糖的诱因制定合理的血糖控制目标制定合理的血糖控制目标加强血糖监测加强血糖监测外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物预防夜间低血糖预防夜间低血糖频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医老年人血糖水平不可控制过低老年人血糖水平不可控制过低，控制目标可适当放宽至8%，10mmol/L10mmol/L。8低低血血糖糖的的诊诊治治流流程程怀疑低血糖时立即测定怀疑低血糖时立即测定血糖；无法测定血糖时血糖；无法测定血糖
7、时暂按低血糖处理暂按低血糖处理意识清楚者意识清楚者意识障碍者意识障碍者口服口服15-20g15-20g糖类糖类食品食品(葡萄糖为葡萄糖为佳佳)给予给予50%50%葡萄糖葡萄糖液液20ml20ml静推静推,或或胰升糖素胰升糖素0.5mg-0.5mg-1mg,1mg,肌注肌注每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次血糖血糖 3.9 mmol/L,3.9 mmol/L,再给予再给予15g15g葡萄糖葡萄糖口服口服血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距离下一以上，但距离下一次就餐时间在一个次就餐时间在一个小时以上，给予含小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖
8、仍 3.0mmol/l,3.0mmol/l,继续给予继续给予50%50%葡萄葡萄糖糖60ml60ml低血糖已纠正低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因,调整用药。调整用药。可监测动态血糖可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病疾病,监测生命体征监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育,携带糖尿携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训属要进行相关培训低血糖未纠正低血糖未纠正:静脉注射静脉注射5%5
9、%或者或者10%10%的葡萄糖，的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖监测血糖24-4824-48小时小时管理的重要环节低血糖的防范糖尿病足预防胰岛素的管理华东医院糖尿病足的分级糖尿病足的分级根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为Wagner分级法中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病护理及教育指南中国糖尿病护理及教育指南 20090级级无溃疡，但存在危险因素1级表面溃疡，临床上无感染
10、2级较深溃疡，无脓肿3级深度溃疡，脓肿或骨质受损4级局部坏疽（足趾、脚后跟）5级全部坏疽评估早期识别危险因素早期识别危险因素实施有效预防措施实施有效预防措施容易识别容易识别预防有效预防有效糖尿病足危险因素迫切需要控制糖尿病足危险因素迫切需要控制糖尿病足危险因素迫切需要控制糖尿病足危险因素迫切需要控制 截肢率下降截肢率下降50%50%以上以上20132013年，糖尿病防治指南年，糖尿病防治指南：糖尿病高危足的危险因素糖尿病高危足的危险因素n足部畸形：拇外翻和其他足部畸形n足底局部压力增高：如胼胝体等造成局部压力增高n畸形趾甲：压迫相邻组织，皮肤变红、破损n合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞
11、痛n缺血迅速加重：下肢血管病变长期的过程，在某种刺激下发生血管痉挛、缺血加重、血管闭塞。轻微的足溃疡发生坏疽。n自发性大疱：DPN患者、出现自发性大疱，处理不当引起感染发展溃疡n甲真菌病：灰趾甲、趾缝间皮肤破损、甲缘受损n自我护理能力不足：洗脚、鞋袜、鸡眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸烟n足部轻微伤：处理不当。红汞、龙胆紫处理伤口，喷洒抗菌药粉n行走方式鞋袜检查：脚实际尺码与鞋不恰当鞋袜检查：脚实际尺码与鞋不恰当患者足背阔度5寸所穿的鞋阔度是4寸给予实时卫教知识建议合适鞋袜选择建议合适鞋袜选择全棉质袜、浅色穿鞋带或魔术贴鞋 购买鞋子注意：购买鞋子注意：软皮面、宽阔厚胶底魔术贴鞋(一)下午或黄昏买鞋，
12、尺码会较为准确(二)购买时用尺量度，并且试穿后才买(三)如大细脚，应以较大的一只为标准购鞋须知购鞋须知高龄患者高龄患者 （趾甲螺旋形生长趾甲螺旋形生长）趾甲生长变形、增厚、基地松动。长达趾甲生长变形、增厚、基地松动。长达2 2年之久，难以修剪，年之久，难以修剪，血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得到处理。血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得到处理。足底胼胝形成第二、三趾脚底区最常见护理后胼胝足病例一胼胝足病例二护理后胼胝足病例三护理后华东医院糖尿病足病诊疗中的心脏保护糖尿病足病诊疗中的心脏保护病死率高、生存期较短，病死主要原因与心脏有关；糖尿病足溃疡者，注意力几乎全部集中在足部病变；糖尿病足病变是
13、全身性疾病的局部表现，病情危重；心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；足溃疡合并感染，心率，心脏负担，要心衰识别。管理的重要环节低血糖的防范糖尿病足预防胰岛素的管理 老年糖尿病患者特殊性老年糖尿病患者特殊性血糖控制血糖控制不佳不佳视力差视力差记忆力下降记忆力下降动作协调能力差动作协调能力差知识相对缺乏知识相对缺乏胰岛素注射胰岛素注射不规范不规范老年糖尿病患者胰岛素笔注射老年糖尿病患者胰岛素笔注射存在的问题：存在的问题：1.1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确2.胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分3.对每次注射前皆需排气的正确执行率很低4.对于注射部位的轮换、进针的角度、捏皮
14、的手 法以及药液推完后的处理掌握不佳5.未做到每次注射时更换针头6.废弃针头丢弃不规范加强老年糖尿病人胰岛素注射加强老年糖尿病人胰岛素注射健康教育健康教育,尤其是尤其是注射技术培训注射技术培训 选择进针角度选择进针角度选择是否捏皮选择是否捏皮注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒注射部位的轮换注射部位的轮换注射部位的选择注射部位的选择针头留置时间针头留置时间注射器材的废弃注射器材的废弃针头重复使用的危害针头重复使用的危害注注射射技技术术老年糖尿病患者老年糖尿病患者注射部位的选择注射部位的选择应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射，越靠近腰部两侧，皮下组织的厚度越会变薄，容易导致肌
15、肉注射腹部腹部可选择侧面或者后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌肉注射的风险较低上臂侧面及稍向后面上臂侧面及稍向后面应选择其上端外侧，这是因为大腿上端外侧的皮下组织较厚，离大血管和坐骨神经也较远，针头导致外伤的概率较低大腿前侧及外侧大腿前侧及外侧应选择臀部上端外侧部位，该部位的皮下组织丰富，可最大限度降低肌肉注射的危险性臀部臀部中国糖尿病药物注射技术指南2011.根据根据可操作性可操作性+神经血管距离神经血管距离+皮下组织状况皮下组织状况选择适合注射的部位选择适合注射的部位注射部位的轮换注射部位的轮换不同部位之间的轮换不同部位之间的轮换将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个区域），每周
16、使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换同一部位内的轮换在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤中国糖尿病药物注射技术指南2011.皮下脂肪增生皮下脂肪增生正常部位正常部位皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩瘀斑瘀斑避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南老年糖尿病患者记忆力差，老年糖尿病患者记忆力差，选择选择简便简便的轮换方法的轮换方法注射部位轮换卡法十字轮换法腹部、上臂、大腿、臀部。一旦发现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位病情、意识、心理状态及合作程度
17、、局部皮肤情况选用75%酒精棉球，待酒精挥发后再注射，不可用含碘消毒剂。注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒 消毒手法不正确消毒手法不正确 57.957.9注射前从不洗手注射前从不洗手 41.141.1每次注射前均洗手每次注射前均洗手1/31/3老年糖尿病患者消毒状况老年糖尿病患者消毒状况老年糖尿病病人手卫生习惯尚待加强，医务人员应加强宣教，强调正确消毒的手法。消毒效果不佳具体方法具体方法：将胰岛素笔平放在手心中，水平滚动10次，然后用双手夹住胰岛素笔，通过肘关节和前臂的上下摆动，上下翻动10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。注射前摇匀混悬胰岛素注射前摇匀混悬胰
18、岛素正确排气正确排气具体方法：具体方法：将剂量调节旋钮拨至2u，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完全接触，且笔芯内的气泡已排尽。根据患者的体型、注射部位以及针头的长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度正确手法正确手法用拇指、食指和中指提起皮肤错误手法错误手法：1.用整只手来提捏皮肤（有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射）2.捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛选择是否捏皮选择是否捏皮使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针。使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进
19、针以降低肌肉注射风险。使用各种长度针头注射时的进针角度推荐进针角度推荐进针角度使用胰岛素注射笔使用胰岛素注射笔在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留至少停留1010秒秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒。使用胰岛素注射器使用胰岛素注射器与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留无需在皮下停留1010秒秒即可拔出针头留置时间针头留置时间 废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。注射器材的规范废弃注射器材的规范废弃胰岛素注射笔针头的废弃重复使用注射笔针头的常
20、见原因重复使用注射笔针头的常见原因知识缺乏（不了解重复使用针头的危害）知识缺乏（不了解重复使用针头的危害）经济条件（太贵了，不能承受）经济条件（太贵了，不能承受）个人经验（多次重复使用未感到风险）个人经验（多次重复使用未感到风险）风险教育（教育者没有提过）风险教育（教育者没有提过）其他其他针头重复使用的危害针头重复使用的危害注射疼痛针头折断针管堵塞重复重复使用使用针头针头针头重复使用的危害针头重复使用的危害胰岛素剂量不准确皮下脂肪增生和硬块注射笔针头应一次性使用注射笔针头应一次性使用注射疼痛注射疼痛新针头多次使用后的针头（高倍电子显微镜下的针头形状）（高倍电子显微镜下的针头形状）Chantel
21、au E 研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。针头断裂或针管堵塞针头断裂或针管堵塞针管堵塞针管堵塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。针头断裂针头断裂导致胰岛素剂量不准确导致胰岛素剂量不准确注射漏液注射漏液药液流失药液流失温度降低时温度降低时S胰胰岛岛素素体体积积收收缩缩导导致致空空气进入笔芯，产生气泡气进入笔芯，产生气泡S导导致致注注射射时时间间的的延延长长，产生
22、漏液现象产生漏液现象温度升高时温度升高时S胰胰岛岛素素体体积积膨膨胀胀而而从从笔笔芯泄漏芯泄漏S浪费胰岛素浪费胰岛素S改变混合胰岛素的浓度改变混合胰岛素的浓度皮下脂肪增生和硬结皮下脂肪增生和硬结下腹部下腹部上腹部上腹部腹部两侧腹部两侧皮下脂肪增生（皮下脂肪增生（LHLH）患病率：48.8%三个独立的危险因素：1.胰岛素用药持续时间 2.在同一部位注射 3.针头重复使用皮下脂肪增生皮下脂肪增生判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射左侧：正常的部位捏起皮肤较薄右侧：发生皮下脂肪增生的部位，捏起皮肤较厚每次注射前都应
23、检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：视诊+触诊。注射相关问题注射相关问题疼痛出血和淤血胰岛素的储存如何减轻疼痛？如何减轻疼痛？减轻注射疼痛的方法：减轻注射疼痛的方法：1.室温保存正在使用的胰岛素；2.用酒精对注射部位进行消毒后，应于酒精彻底挥发后进行注射；3.避免在体毛根部注射；4.选用直径较小、长度较短的针头；5.每次注射使用新针头。出血和淤血出血和淤血告知患者，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果，减轻患者心理压力有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，已开封的胰岛素可在室温下（25/30）保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）尚未启封的胰岛素可置于2-8冰箱中冷藏保存胰岛素的储存胰岛素的储存外出时胰岛素的保存？外出时胰岛素的保存？