《老年常见泌尿系疾病课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年常见泌尿系疾病课件.ppt（78页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 老年常见泌尿系疾病武义县中医院 陶家俊Page 2一 前列腺增生症【病史采集】n1下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；n2尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重；n3血尿：镜下或大量肉眼血尿；n4是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。Page 3【体格检查】n1一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；n2直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行；n3.前列腺大小采用度、度、度、度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。Page 4【实验室检
2、查】n血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养+药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。Page 5【辅助检查】n1胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B超、肾脏B超；n2测量残余尿：导尿法为准确；n3尿流动力学检查（有条件需进行）；n4排泄性尿路造影（IVP）；n5膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。Page 6【鉴别诊断】n1膀胱颈挛缩；n2异位前列腺；n3苗勒管囊肿；n4前列腺癌；n5前列腺结核；n6神经性膀胱机能障碍。Page 7【治疗原则】n1饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；n2药物治疗：n（1）5-还原酶抑制剂，
3、如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6个月为1个疗程；n（2）-受体阻滞剂，如高特灵（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等；n（3）非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，饭后服用；n（4）降胆固醇类药物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，3060天为1个疗程；n（5）合并感染时服用抗生素。Page 8n3急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备
4、。n4局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。Page 9 5手术治疗：n（1）手术指征：n 1）下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。n 2）最大尿流率小于10ml/秒。n 3）不稳定膀胱症状严重。n 4）已引起上尿路积水，肾功能损害。n 5）多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。n 6）并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。Page 10n（2）手术方式：n 1）经尿道前列腺电切术（TURP）。n 2）耻骨上前列腺切除术（TVP）。n 3）耻骨后前列腺切除术（TRCP）。n 4）保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。n 5）经尿道前列腺气化术（TUVP）。n 6）
5、经尿道前列腺激光治疗（TULP），n 7）记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。n 8）前列腺联合部切开术（Prostatic Commissurotomg）。Page 11二 前列腺癌【病史采集】n1下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加重。n2有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。n3会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。n4排便困难或结肠梗阻症状。Page 12【体格检查】n1晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等；n2直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范围大小不一。Page 13【实验室检查】n1血常规，出血时间、凝
6、血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定；n2尿细菌学培养+药敏。Page 14【辅助检查】n1肺部、盆骨、腰椎X光照片、心电图；n2膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查；n3肝、肾、B超检查；n4ECT全身骨显象检查有无骨转移癌；n5静脉尿路造影；n6癌胚抗原（CEA）前列腺特异抗原（PSA）测定；n7前列腺液涂片癌细胞检查；Page 15n8活组织检查：n（1）经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织；n（2）经尿道电切取组织；n9盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。Page 16【鉴别诊断】n1肉芽肿性前列腺炎；n2前列腺结石；n3结核性前列腺炎；n4前列腺增生
7、结节。Page 17【治疗原则】n1全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等；n2内分泌治疗：n（1）抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次 1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤(Flutamide)，每日250mg，每日三次，长期服用；n（2）双侧睾丸切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服用，适用于晚期病人。n 3化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX）800mg/m2，静注，每周一次，6周为一疗程，也可采取联合化疗。Page 18n 4放射治疗：n （1）内装放疗：对局部病灶有令人满意的疗效；n （2）外照射治疗，强度大，疗效较高，但可能并发严重的结、直肠炎和出血性膀胱炎；n （3）姑息性放
8、疗：外照射法，可有效地缓解疼痛症状。Page 19n 5手术治疗：n（1）手术指征：n 1）局限于前列腺包膜内的A和B期病人。n 2）偶发前列腺癌。n 3）膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术。Page 20n（2）手术方式：n 1）经会阴根治性前列腺切除术。n 2）经耻骨后根治性前列腺切除术。n 3）保留性神经的根治性前列腺切除术。n 4）姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激光、冷冻治疗、双侧睾丸切除术。Page 21三 肾 结 石【病史采集】n 1.疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时
9、间持续几分钟至几小时不等。n 2.血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约 20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。n 3.脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。n 4.排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。n 5.尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。n 6.肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。Page 22【体格检查】n1.发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。n2.结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。Page 23【辅助检查】n1.尿
10、液检查：n（1）常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。n（2）尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。n（3）尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。Page 24n2血液检查：n（1）测定血钙、血磷：血钙 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440moL/L。n（2）血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。n（3）血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下
11、降时均升高。n3B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。Page 25n4X线检查：n（1）尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。n（2）静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。n（3）逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。n5核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。n6CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。Page 26n【诊 断】n肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了
12、解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。Page 27【鉴别诊断】n 1胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。n2肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X 线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。n3肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X 线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。n4腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。n5女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别
13、，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。Page 28【治疗原则】n非手术治疗：n 1肾绞痛治疗：常用方法为：n（1）疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。n（2）针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。n（3）指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。n（4）急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。n（5）必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。Page 29n2非手术疗法指征：n（1）结
14、石直径在1cm以下；n（2）结石光滑无毛刺；n（3）肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；n（4）无明显梗阻和感染。Page 30n3非手术疗法方法：n（1）大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；n（2）体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；n（3）服用排石药物；n（4）输液加速尿冲击治疗。Page 31n手术治疗：n1手术适应证：n（1）反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；n（2）合并严重梗阻、感染危及肾实质；n（3）急性梗阻性无尿或少尿；n（4）无功能的脓肾；n（5）结石引起癌变或癌合并结石。Page 32n2术式选择：n（1）肾盂切开取石术：适
15、用于肾盂、肾盏内结石；n（2）肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；n（3）肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；n（4）肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；n（5）离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；n（6）肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；Page 33n（7）双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧；n（8）肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；n（9）体外冲击
16、波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。Page 34【疗效标准】n治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合；n好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【出院标准】n无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。Page 35 四 输尿管结石【病史采集】n1疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。n2血尿：常于绞痛发作时出现。n3尿频尿痛：多见于输尿
17、管下段的结石。Page 36【体格检查】n1肾区叩击痛；n2肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；n3无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。Page 37【辅助检查】n1尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。n2X 线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。n3B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。n4膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。n5核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。n6CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。Page
18、 38【诊 断】n诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。Page 39【鉴别诊断】n1X 线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。n2右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。
19、输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。n3女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。Page 40【治疗原则】n非手术疗法：n1肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。n2非手术治疗适应证：结石直径小于 1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。n3非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石
20、位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。Page 41n 手术治疗适应证：n输尿管结石直径大于1cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗36个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。Page 42n术式选择：n1作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。n2体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管
21、导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。Page 43n3膀胱镜或输尿管镜取石：n（1）非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。n（2）位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。n（3）输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。Page 44【疗效标准】n1治愈：无残留结石，尿常规检查
22、正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。n2好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【出院标准】n无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。Page 45 五 膀胱结石【病史采集】n1疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。n2血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。n3排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。n4尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。n5继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。Page 46【体格检查】n1较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。n2金属尿道探条插入
23、膀胱，有时可有触及结石的感觉。Page 47n【辅助检查】n1X 线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。n2B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。n3膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。n4尿常规：可见到红细胞和白细胞。Page 48【诊 断】n膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。Page 49【鉴别诊断】n1膀胱异物：可引起排尿
24、困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。n2前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。n3后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。n4尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。Page 50【治疗原则】n1非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用经尿道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等
25、）及体外冲击波碎石。n2手术疗法适应证：结石大于 4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。n3术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。Page 51【疗效标准】n1治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。n2好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。【出院标准】n无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。Page 52 六 肾 癌【病史采集】n1全程间歇性无痛性肉眼血尿；n2腰痛；n3精索静脉曲张；n4肾癌的肾外症状：如发热、贫血、肝炎、类白血病、神经肌肉症状，真性红细胞增多症、胃肠道症状、性功能紊乱、血钙升高等
26、。上述症状在部分肾癌患者出现；n5转移灶症状；n6体检做B超或CT等影像学检查时意外发现肾脏有实质性占位性病变。Page 53【体格检查】n1腰部肿块；n2精索静脉曲张：当肾静脉内有癌栓形成时，患侧精索静脉曲张，卧位时仍不消失。Page 54【辅助检查】n1B超：肾脏内实质性占位性病变；n2CT：肾脏内实质性占位性病变；n3X 线：尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。静脉尿路造影示：肾盂、肾盏受压变形，充盈缺损等；n4MRI：肾脏占位性病变；n5肾动脉造影或数字减影血管造影：肾脏局部血管增多、血管纹理紊乱、血池形成等。Page 55【诊 断】n肾癌症状多变，亦可以无症状。血尿、肿块、腰痛是肾癌
27、的三联征，目前许多肾癌无任何症状，是在常规体检做B超时发现，称偶发癌。肾癌的诊断主要依据B超及CT示肾脏内有实质性占位性病变，因肾脏的实质性占位性病变绝大多数是肾癌。Page 56n诊断的同时做肿癌分期：分期如下：n肾癌的Robson分期：nA期：肿瘤局限于肾脏，未突破肾包膜；nB期：肿瘤突破肾包膜达肾周脂肪，但在肾周筋膜（Gerotos）筋膜内；nC期：肿瘤累及肾静脉或区域淋巴结；nD期：肿瘤有远处转移或邻近器官受累。Page 57【鉴别诊断】n1肾囊肿：主要靠B超与肾癌鉴别；n2错构瘤：B超局部强回声光团，CT示肿块的CT值为负值；n3其它：如球旁细胞瘤、炎性肿块等。Page 58【治疗原
28、则】n肾癌的治疗主要是手术治疗。放疗、化疗、免疫治疗等效果不理想。n1手术治疗：有肾肿瘤剜出术，肾部分切除术，单纯性肾癌切除术，根治性肾癌切除术，肾动脉栓塞术等几种术式；n2手术适应证：全身情况许可、肿瘤可以切除者均应手术治疗；n3术式选择：肾癌的手术术式公认是根治性肾癌切除术，如果有肾静脉癌栓及腔静脉癌栓应一并切除之。目前有人主张对肾癌直经 3cm 并位于肾边缘未浸及肾盂者，或双肾癌、或孤立肾癌、或对侧肾功不全者做肾部分切除或肾肿瘤剜出术，称保留肾组织手术。晚期肾癌手术难以切除时考虑肾动脉栓塞术。Page 59【疗效标准】n1近愈标准：肿瘤切除，未发现转移灶。切口愈合；n2好转标准：肿瘤切除
29、，残留有转移灶。或经化疗、放疗后，肿瘤缩小，症状好转。【出院标准】n伤口愈合即可出院。Page 60 七 膀胱肿瘤【病史采集】n1无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状；n2部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛；n3转移症状。Page 61【体格检查】n只有肿瘤体积较大时，双合诊检查可触及肿块，一般情况下体检为阴性。Page 62【辅助检查】n1B超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况；n2膀胱镜检查；是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，可以明确有否膀胱肿瘤、数目、大小、形态、蒂、基底部、部位等情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期疹断；n3IVP检查：明确上
30、尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损；n4CT检查：必要时可进行以判断肿瘤浸润程度及淋巴是否转移；n5细胞学检查：尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复；尿沉淀细胞的流式细胞计数据报道可提高早期诊断率；Page 63n6胸片：了解肺部转移否；n7膀胱肿瘤的标记物：如2 mG（2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（肿瘤相关抗原）、TPA（组织多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱肿瘤的生物学行为；n8流式细胞术及细胞图象分析：了解肿瘤细胞的DNA倍体及DNA图像，与肿瘤预后有关；n9癌基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀胱肿瘤的生物学行为；n10活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、肿瘤周
31、围膀胱粘膜的病变情况。Page 64【诊 断】n对40岁以上无痛性肉眼血尿的患者应考虑到膀胱肿瘤。用B超筛选是否有膀胱占位性病变。在此基础上做膀胱镜检，加取活检是确诊最可靠的方法。对尿脱落细胞学检查阳性，影像学检查阴性，膀胱镜检并未发现的肿瘤，有人主张做膀胱粘膜多处随机活检，以期发现多发性原位癌，确诊后应了解上尿路是否有肿瘤，应了解膀胱肿瘤的分级，分期和生物学行为，这些影响膀胱肿瘤的预后。依细胞分化程度将膀胱肿瘤细胞分成三级，级别越高分化越差，恶性程度越高，膀胱肿瘤分期如下。Page 65n 膀胱肿瘤的分期nUICC分期n Jsm分期 临床期 病理期原位癌 O Tis Pisn非浸润性乳头状瘤
32、（粘膜层）O TA PAn粘膜下层（固有层）浸润 A T1 P1n浅肌层浸润 B1 T2 P2n深肌层浸润 B2 T3A P3n膀胱周围浸润 C T3B P3n邻近器官浸润 D1 T4 P4n区域淋巴结转移 D1 -N1-3n远处淋巴结转移 D2 -N4n远处器官转移 D2 M1 M1Page 66n影响膀胱肿瘤生物学的因素有肿瘤分期、分级、肿瘤细胞的DNA倍体、肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况，是否多发性原位癌，膀胱肿瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些肿瘤的标记物的变化等膀胱肿瘤的生物学行为影响膀胱肿瘤的预后。Page 67【鉴别诊断】n膀胱肿瘤的主要症状是血尿，鉴别诊断是对血尿的鉴别，对血尿
33、先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血为全程血尿，尿道的出血是终未血尿或初血尿，并可做尿三杯试验，对血尿做初步定位。用B超、肾盂造影、CT等影像学检查进行筛选；做膀胱镜见到肿物取活检，是最可靠的方法。n与膀胱肿瘤常见鉴别的疾病有：上尿路肿瘤、非特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生等。Page 68【治疗原则】n手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。n1非手术治疗：n（1）膀胱灌注化疗：用的药物有：BCG、丝裂霉素、阿霉素、噻替哌或白细胞介素等。亦有将BC
34、LT与白细胞介素联合应用；n（2）化疗；n（3）放疗；多在晚期膀胱癌做；n（4）免疫治疗：膀胱特异性转称因子，白细胞介素、肿瘤坏死因子，转基因治疗等。Page 69n2手术治疗：n（1）经尿道、膀胱肿瘤电切（TURBT）；n（2）激光治疗；n（3）光动力学治疗；n（4）部分膀胱切除术；n（5）根据性膀胱全切术；n（6）膀胱替代术。Page 70n 3术式选择；n（1）表浅性膀胱肿瘤可选用TURBT，激光治疗、光动力学治疗；n（2）浸润性膀胱肿瘤选用根治性膀胱全切术，膀胱替代术视术者掌握的程度选用可控膀胱术或非可控膀胱术；n（3）对距膀胱颈3cm以上的单发的浸润性膀胱肿瘤，TUR切不到的膀胱肿瘤
35、做膀胱部分切除，对复发、多发、原位癌，做过膀胱放疗，膀胱容量过小，位于膀胱颈的浸润癌禁做膀胱部分切除术。Page 71【疗效标准】n1近愈标准：肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查正常；n2好转标准：肿瘤切除不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。【出院标准】n手术伤口愈合。Page 72八 女性尿失禁n 两种最常见的女性尿失禁的原因是压力性尿失禁和急迫性尿失禁。许多妇女遭受的组合或督促和压力性尿失禁。一些女性朋友，在咳嗽、运动、大笑时不由自主的出现尿液漏出，或老想小便、小便次数明显增多、有时突然想小便来不及找厕所就有小便溺出等等情况时，就要警惕你可能属于女性尿失禁。当出现尿失禁时你要进一步了
36、解以下问题。Page 73n尿失禁影响女性的生活吗n 女性尿失禁患病人数多，约占成年人的20%以上。一项调查显示北京社区发病率为 46.5%(94人/202人)，以中老年女性更为常见，随着老龄化社会的到来，女性尿失禁的问题更加突出，严重影响患者的生活质量。美国泌尿科医学会的统计显示，有一半以上的女性都有过尿失禁的困扰，其中又有近一半的女性尿失禁患者影响生活质量。如患者常常说：我担心咳嗽或大喷嚏会引起尿失禁，每到一处我最关心的是厕所在哪里，我感到沮丧、压抑、我不敢离家时间太长，我担心别人取笑我、我担心随年龄增长加重、我控制饮水、影响性生活等。一项研究表明，67%患者影响性生活，近1/3患者在性生
37、活时发生漏尿。如果尿失禁已影响到你的生活应该积极治疗，越早治疗效果越好。Page 74n正常的储尿及排尿都是在膀胱压力与尿道压力相互协调下进行的。膀胱充盈达到一定程度，产生压力，反射到大脑，通过主观意识控制，通过尿道排出。正常排尿需要大脑、神经、膀胱、尿道、盆底肌肉的共同作用。任何原因造成储尿期的膀胱压力过高或尿道阻力下降，都会造成尿失禁。Page 75n病因：n1、生产损伤：多次生育、尿道膨出、子宫下垂等。这是由于分娩的时候，盆腔肌肉受到不同程度的损伤，对盆腔内一些器官的支撑能力就下降，所以这样也能导致压力性尿失禁。临床发现经阴道生产的尿失禁比剖腹生产发生率高。n2、肥胖：年龄大，腹部脂肪堆
38、积腹压增高对膀胱产生较大的压力。n3、雌激素水平降低：更年期后女性雌激素水平降低使尿道粘膜变薄，张力下降。n4、种族因素：大规模调查显示亚洲人尿失禁高于欧洲人。n5、精神因素：因为工作紧张、压力大、焦虑情绪或神经性膀胱而造成膀胱肌肉的反应过敏，无法抑制膀胱收缩而引起尿失禁。n6、手术损伤：直接损伤盆底肌肉和神经。Page 76n治疗：n1、行为治疗：盆底肌肉锻炼，可以作为一线治疗方法。行为治疗具有很大的潛在的好处，危险性很小，而且对于压力性与急迫性失禁都有效。对于可能有发生手术併发症和或药物副反应危险的老年女性，可能具有重大的价值。医学界在40年代末就用此方法治疗本病。盆底肌锻炼的5年治愈率或
39、明显改善率高达60%。n盆底肌锻炼：即自然收缩盆底提肛肌,每日3次,每次至少进行1530下,每下持续10以上;耻骨肌锻炼为排尿过程中主动中断排尿,之后并再继续排尿的重复锻炼,有助于尿道括约肌功能的恢复。n膀胱功能锻炼：膀胱过度活动病人的首选方法。即按规定时间排尿,并逐渐延长排尿的时间间隔,以逐步增加膀胱容量,用意识控制膀胱的感觉刺激，重建大脑皮质对膀胱功能的控制，最终恢复正常的排尿方式，将排尿次数降低在每3-4小时一次。n盆腔生物学反馈治疗：即将不同规格的阴道圆锥置入阴道内,让患者收缩阴道将其夹持住,并逐渐增加圆锥的重量,以增强患者阴道的收缩力。生物学反馈治疗可外接测压装置,对阴道收缩力进行测
40、定,并通过测压装置屏幕显示给患者,直观地指导患者正确掌握收缩方法,提高盆底锻炼效果。n这些方法简单、有效,坚持36个月,有效率可达70%100%,无任何副作用。阴道托、尿垫等对难治性患者可作为支撑阴道,收集尿液的辅助性治疗。Page 77n2、物理治疗：针灸、电刺激、磁疗等。n3、西药治疗：如管通、泌尿灵等等，有一定的禁忌证和副作用，须在医生指导下服用。n4、中医药治疗：疗效肯定，无明显副作用。如缩泉丸、桑螵蛸散、我们治疗尿失禁的经验方，穴位按压配合艾灸等等。n5、手术治疗：控尿手术的目的是提升膀胱颈的位置，支撑尿道中段或增加尿道阻力（人工尿道扩约肌）。手术治疗常用于严重的压力性尿失禁。Page 78n如何预防:n1、不憋尿：经常憋尿，膀胱肌强直性收缩，肌肉疲劳性损伤。n2、避免产后避免持重n3、经常锻炼，特别是提肛肌训练、卧起坐运动。n4、保持有规律的性生活n5、积极治疗各种慢性疾病n6、提倡蹲式排便,防止尿道感染。