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1、从重症急性胰腺炎（暴发性从重症急性胰腺炎（暴发性胰腺炎）一例胰腺炎）一例感受指南变化感受指南变化浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院普通外科普通外科 金丽明金丽明【一般资料】性别：性别：男，男，年龄：年龄：3535岁，岁，体重体重：80kg80kg，既往：健康。既往：健康。中上腹胀痛中上腹胀痛1515小时小时【主诉】患患者者于于1515小小时时前前在在进进食食油油腻腻食食物物后后出出现现中中上上腹腹胀胀痛痛，呈呈持持续续性性、阵阵发发性性加加重重，向向腰腰背背部部放放射射，伴伴有有恶恶心心、无无呕呕吐吐、伴伴肛肛门门排排气气排排便便停停止止，无无畏畏寒寒发发热热、无无皮皮肤肤巩
2、巩膜膜发发黄黄，无无腹腹痛痛、无无腹腹泻泻、黑黑便便等等症症状状，遂遂来来院院急急诊诊，查查血血常常规规：WBC WBC 18.4*109/L,NE%18.4*109/L,NE%76.3%,Hb 76.3%,Hb 234g/L234g/L，血血AMY AMY 420420/L/L，LPS LPS 740U/L740U/L；腹腹部部CTCT示示：胰胰腺腺及及周周围围改改变变，考考虑虑急急性性胰胰腺腺炎炎。予予以以抑抑酸酸、补补液液等等治治疗疗后后，腹部胀痛未缓解而收住腹部胀痛未缓解而收住入院入院。【现病史】【体格检查】：T 37T 37 P 119 P 119次次/分分 R 19 R 19次次/
3、分分 Bp 138/70mmHg Bp 138/70mmHg神神清清，精精神神软软，痛痛苦苦貌貌，体体型型偏偏胖胖，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，腹腹部部稍稍膨膨隆隆，无无皮皮肤肤淤淤紫紫，中中上上腹腹压压痛痛伴伴腹腹肌肌紧紧张张，无无反反跳跳痛痛，肝肝脾脾触触诊诊不不满满意意，肠肠鸣鸣音音减减弱弱，约约1-21-2次次/分分，音音调调弱弱。移移动动性性浊浊音音（-），肾肾叩叩痛痛（-）双双下下肢肢无水肿，无水肿，病理征未引出病理征未引出。【实验室检查实验室检查】2 2月月1111日日 血常规示血常规示：WBC 18.4*109/L,NE%WBC 18.4*109/L,NE%76.3%,Hb
4、234g/l76.3%,Hb 234g/l，血，血AMY 420AMY 420/L/L，LPS LPS 740U/L740U/L。【治疗过程】大量胸腔积液大量胸腔积液【影像学检查影像学检查】：腹部腹部CT示：示：1、胰腺及、胰腺及周围改变，周围改变，考虑急性胰考虑急性胰腺炎，腺炎，CTSI评分为评分为3分分。【治疗经过】以监护，抑制胰液分泌以监护，抑制胰液分泌、抗、抗炎炎、抑酸及液体抑酸及液体复苏、脏器支持复苏、脏器支持等等治疗。治疗。2 2月月1111日下午日下午出现出现嗜嗜睡、烦渴、腹痛、腹胀，伴呼吸急促，心率睡、烦渴、腹痛、腹胀，伴呼吸急促，心率增快，转增快，转ICUICU治疗。治疗。2
5、 2月月1212日出现日出现严重气促，严重气促，HRHRR R 诊断为：诊断为：SAPSAP并并ARDSARDS，开始血液开始血液滤滤过过(HDF)(HDF)及气管插管，呼吸机械通气。及气管插管，呼吸机械通气。【治疗经过】2 2月月1212日复查日复查腹部腹部CTCT示示胰腺及周围组织改变，胰腺及周围组织改变，CTSICTSI评分评分1010分。分。生化生化示示：AST1331U/L,AMY810U/L,LPS 435U/L,TG112.5mmol/L,TCh31mmol/L,Ca1.99mmol/L血血气气分分析析:PH 7.28 PO2 87mmHg PCO2 26.4mmHg BEecf
6、 14.5mmol/L,H2CO3 12.4mmol/L 【治疗经过治疗经过】2 2月月1313日日出现出现腹压增高腹压增高达达45cmH45cmH2 2O O，诊断为，诊断为级级腹腹腔间隔综合腔间隔综合征征，急诊行腹腔减压，急诊行腹腔减压、腹膜后减压、腹膜后减压、胰腺包膜胰腺包膜松解术松解术+空肠造瘘术空肠造瘘术。术后继续给予气管。术后继续给予气管插管，呼吸机械通气插管，呼吸机械通气,HDF,HDF，同时予以禁食、胃肠，同时予以禁食、胃肠减压、中药灌肠、引流管冲洗、抗感染、抑酸、减压、中药灌肠、引流管冲洗、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌抑制胰液分泌等等治疗。并早期进行治疗。并早期进行TPNTPN
7、营养支持营养支持。【治疗经过（术中所见术中所见）】腹腔内大量暗褐色液体约腹腔内大量暗褐色液体约2200ml2200ml，大网膜、，大网膜、肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑，部分肠肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑，部分肠管暗红色缺血性改变。管暗红色缺血性改变。胰腺包膜呈灰色、全胰腺呈紫褐色坏死样胰腺包膜呈灰色、全胰腺呈紫褐色坏死样改变，胰床和后腹膜亦呈灰白色改变。改变，胰床和后腹膜亦呈灰白色改变。【治疗经过治疗经过】2 2月月1717日、日、2 2月月2121日分别行切口清创日分别行切口清创+腹腔冲洗腹腔冲洗+无菌无菌3L3L袋临时关腹术。袋临时关腹术。2 2月月2323日日、3 3月月3 3日日、
8、3 3月月1717日和日和4 4月月1313日日分别再次行胰腺坏死清除和后腹分别再次行胰腺坏死清除和后腹膜脓肿引流术。膜脓肿引流术。【治疗经过治疗经过】2 2月月2424日日开始开始肠内营养肠内营养（13d13d）。3 3月月2626日日开始开始逐逐渐改渐改全肠内营养全肠内营养，患者病情逐日恢复、对照患者病情逐日恢复、对照CTCT示示腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收，遂拔除腹腔引流管，腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收，遂拔除腹腔引流管，停用抗生素，逐步过度到经口饮食。停用抗生素，逐步过度到经口饮食。历经大小历经大小7 7次次手术后，第手术后，第117117天后痊愈出院。天后痊愈出院。【实验室检查（BRt动态趋
9、势）】11 14 17 20 23 26 148 13 180510152025WBC(*109)WBC11 14 17 20 23 26 148 13 18020406080100NE(%)NE11 14 17 20 23 26 148 13 18050100150200250HB(g/L)HB11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21050100150200250CRP(mg/L)CRP【物理检查指标（部分）】18:00 20:000:004:0010:00 19:009:0017:003:00020406080100120膀胱压CVP18:00 20:000:004
10、:0010:00 19:009:0017:003:00020406080100120140MAP(mmHg)MAP18:00 20:000:004:0010:00 19:009:0017:003:00020406080100120140160HR(bp/min)HR11 13 15 17 19 21 23 25 27135812 14 183233343536373839404142T()T【实验室检查（部分生化指标）】2h6h12h24h36h48h72h020040060080010001200LPS(u/L)LPS2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月
11、18日2月19日2月20日2月21日2月22日020040060080010001200AMY(u/L)AMY2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日020406080100120140160TG(mmol/L)TG2月11日2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日0510152025303540TCh(mmol/L)TCh【前后CT对照】2月月12日日3月月9日日3月月2日日4月月10日日【组织学检查组织学检查（第一次术后）（第一次术后）】符合
12、胰腺出血、符合胰腺出血、坏死表现。坏死表现。可见大量出血坏可见大量出血坏死组织、脂肪坏死组织、脂肪坏死组织，中性粒死组织，中性粒细胞浸润等。细胞浸润等。【组织学检查组织学检查（第六次术后）（第六次术后）】后腹膜纤维组织后腹膜纤维组织中大量淋巴细胞，中大量淋巴细胞，浆细胞和中性粒浆细胞和中性粒细胞浸润，伴多细胞浸润，伴多核巨细胞反应。核巨细胞反应。另见大量出血坏另见大量出血坏死组织。死组织。【救治成功的关键救治成功的关键】ICUICU监护（监护（心肺肾心肺肾保护）保护）基础治疗基础治疗并发症的处置并发症的处置【救治成功的关键救治成功的关键】营养支持（营养支持（肠道功能肠道功能保护）保护）外科干预外科干预的时机的时机综合治疗措施综合治疗措施ICUICU过渡过渡How should ACS be treated？何时进食问题何时进食问题Clin Nutr 2007;26:758-63.J Clin Gastroenterol 2010;44:517-22.Pancreas 2010;39:1088-92.外科干预措施与时机外科干预措施与时机Thank you for your attention大数据时代启示大数据时代启示所有患者信息所有患者信息规范规范录入录入完善完善所有病例资料所有病例资料存储和数据的存储和数据的获取获取