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1、 影响血液及造血器官的药物第一节第一节 抗凝血药（抗凝血药（anticoagulants）【凝血过程凝血过程】1.凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成2.凝血酶原（凝血酶原（II）凝血酶（凝血酶（IIa）3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I）纤维蛋白（纤维蛋白（Ia）Iba-a-Ca2+磷脂a-TF-Ca2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶a-a-Ca2+磷脂*纤溶过程aaa激肽释放酶激肽释放酶激肽释放酶原激肽释放酶原TFa纤纤 维维 蛋蛋 白白 原原纤纤 维维 蛋蛋 白白纤纤 维维 蛋蛋 白白 降降 解解 产产 物物纤 溶 酶 原纤纤 溶溶 酶酶*内源性凝血途径 外源性凝血途径 肝素（肝素（hepar
2、in）【来源、历史和化学来源、历史和化学】McLean（1916），），1918Howell,肝肝-定名；定名；1930纯纯化。粘多糖硫酸酯，酸性、化。粘多糖硫酸酯，酸性、SO4-占占40%。【抗凝原理抗凝原理】抗凝血酶抗凝血酶III活性活性，ATIII与与IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa和激肽释放酶等形成复合物并灭活。和激肽释放酶等形成复合物并灭活。n促进脂蛋白酯酶释放，抗炎作用，抑制细胞增殖，促进脂蛋白酯酶释放，抗炎作用，抑制细胞增殖，大剂量抑制血小板聚集。大剂量抑制血小板聚集。【抗凝特点抗凝特点】nPO无效无效。n体内外均有强大抗凝作用。体内外均有强大抗凝作用。n不抑制凝血因子生成
3、。不抑制凝血因子生成。n起效快起效快、作用强作用强、维持时间短维持时间短。n高分子肝素抗凝作用强于低分子。高分子肝素抗凝作用强于低分子。n鱼精蛋白对抗其抗凝作用。鱼精蛋白对抗其抗凝作用。【应用应用】1.体外抗凝。体外抗凝。2.体内抗凝：防治血栓栓塞性疾病。体内抗凝：防治血栓栓塞性疾病。3.DIC的早期治疗。的早期治疗。【不良反应不良反应】n自发出血倾向自发出血倾向,血小板减少血小板减少。n过敏反应。过敏反应。n长期使用致肌痛、骨痛、骨质疏松等。长期使用致肌痛、骨痛、骨质疏松等。n禁用于出血倾向病人如消化溃疡等。禁用于出血倾向病人如消化溃疡等。低分子量肝素低分子量肝素n替地肝素替地肝素(tede
4、lparintedelparin)、依诺肝素、依诺肝素(enoxaparinenoxaparin)、弗希肝素弗希肝素(fraxiparinfraxiparin)、洛吉肝素、洛吉肝素(logiparinlogiparin)、洛莫肝素洛莫肝素(lomoparinlomoparin)、那屈肝素、那屈肝素（nadroparinnadroparin）等）等n选择性抑制选择性抑制Xa活性，较少影响凝血酶及其他凝血活性，较少影响凝血酶及其他凝血因子。抗栓作用强、抗凝血弱。因子。抗栓作用强、抗凝血弱。nF高、高、T1/2长。长。n较少影响血小板、也较少发生血小板减少。较少影响血小板、也较少发生血小板减少。n用
5、于深部静脉血栓的预防。用于深部静脉血栓的预防。水蛭素水蛭素（hirudinhirudin）n水蛭唾液中的含水蛭唾液中的含65个氨基酸的多肽，个氨基酸的多肽，63无无SO4 n口服不易吸收，口服不易吸收，t 1/2约约1.3h，大部分以原形经，大部分以原形经肾脏肾脏排泄。排泄。n与游离与游离/结合的凝血酶结合，并抑制。结合的凝血酶结合，并抑制。n肝素诱导血小板减少性血栓症；也用于防治手肝素诱导血小板减少性血栓症；也用于防治手术后及其他原因的血栓形成术后及其他原因的血栓形成；DICn对血小板影响小，较少出血，但存抗原性对血小板影响小，较少出血，但存抗原性 阿加曲班阿加曲班（argatrobanar
6、gatroban）n人工合成的小分子精氨酸衍生物，药理作用与人工合成的小分子精氨酸衍生物，药理作用与水蛭素相似，纤维蛋白结合血栓的作用优于游水蛭素相似，纤维蛋白结合血栓的作用优于游离型。离型。nt t 1/21/2404050min50min。肝脏代谢，经胆汁排泄。肝脏代谢，经胆汁排泄 香豆素类香豆素类双香豆素（双香豆素（dicoumarol）、）、华法令（华法令（warfarin）【来源来源】美美Dakota草原香三叶草草原香三叶草(香草木樨香草木樨)。提取双香豆。提取双香豆素（素（1939）；人工合成。）；人工合成。【抗凝原理抗凝原理】n维生素维生素K的拮抗剂。维生素的拮抗剂。维生素K为羧
7、化酶辅酶。为羧化酶辅酶。干扰肝脏合成的干扰肝脏合成的II、VII、IX和和X前体蛋白及抗前体蛋白及抗凝血蛋白凝血蛋白C与与S的最后修饰的最后修饰谷氨酸残基羧化。谷氨酸残基羧化。【抗凝特点抗凝特点】nPO有效，但蛋白结合率高，肝药酶代谢，药有效，但蛋白结合率高，肝药酶代谢，药物相互作用机会大。物相互作用机会大。n仅体内抗凝。仅体内抗凝。n起效慢（起效慢（12h），），持续时间长（持续时间长（4-14d），剂量剂量不易控制。不易控制。n出血解救：出血解救：VitK。【应用应用】n防治血栓栓塞性疾病。防治血栓栓塞性疾病。【不良反应不良反应】n自发出血倾向，致畸性，易在药酶水平和蛋白自发出血倾向，致畸
8、性，易在药酶水平和蛋白结合水平产生药物相互反应，结合水平产生药物相互反应，与广谱抗生素、与广谱抗生素、血小板抑制剂如阿司匹林等可发生协同作用血小板抑制剂如阿司匹林等可发生协同作用。利伐沙班利伐沙班（rivaroxabanrivaroxaban）n口服易吸收，口服易吸收，F80%F80%，2-4 h2-4 h达峰，白蛋白结合达峰，白蛋白结合率率90%90%，肝，肝CYP3A4CYP3A4代谢，约代谢，约1/31/3以原形经肾排泄，以原形经肾排泄，t t 1/21/27-11h7-11h。n高度选择性抑制高度选择性抑制XaXa，对血小板没有作用，对血小板没有作用 n与华法林相比，治疗窗宽，吸收不受
9、食物及其与华法林相比，治疗窗宽，吸收不受食物及其它药物的影响，量效关系稳定，出血风险低，它药物的影响，量效关系稳定，出血风险低，剂量调整而无需常规凝血功能监测。剂量调整而无需常规凝血功能监测。n转氨酶升高转氨酶升高、贫血贫血、恶心恶心、术后出血术后出血等等。达比加群达比加群（dabigatran）n合成的非肽类凝血酶直接抑制剂，达比加群酯为前体药物，原型经肾排泄。n达比加群与凝血酶的纤维蛋白特异结合位点特异性结合 n可口服、强效、无需特殊用药凝血功能监测、与P450没有相互作用，与低分子量肝素有相似的效应等特点。n仅为关节置换术后血栓形成的预防，特别适合仅为关节置换术后血栓形成的预防，特别适合
10、替代肝素需期用药。替代肝素需期用药。第二节第二节 抗血小板药抗血小板药n血小板代谢酶的药血小板代谢酶的药:如环氧合酶抑制剂如环氧合酶抑制剂(阿司匹林阿司匹林)、TXA2TXA2合成酶合成酶抑制剂抑制剂(利多格雷利多格雷)、腺苷酸环化酶活化剂、腺苷酸环化酶活化剂(PGI2)(PGI2)和磷酸二酯酶抑制剂和磷酸二酯酶抑制剂(双嘧达莫双嘧达莫)等；等；nADPADP拮抗剂如噻氯匹定和氯吡格雷等；拮抗剂如噻氯匹定和氯吡格雷等；n血小板血小板GPbGPbaa受体阻断剂如阿昔单抗等。受体阻断剂如阿昔单抗等。噻氯匹定噻氯匹定（ticlopidine）n口服吸收迅速，口服吸收迅速，F F高，肝代谢，口服后高，
11、肝代谢，口服后8-11d8-11d疗疗效达峰，停药后可持续数周。效达峰，停药后可持续数周。n不可逆拮抗不可逆拮抗P2Y12P2Y12受体，抑制纤维蛋白原与血受体，抑制纤维蛋白原与血小板表面小板表面GPbGPbaa结合，抑制血小板聚集。结合，抑制血小板聚集。n用于中风、不稳定性心绞痛的继发心脑血管血用于中风、不稳定性心绞痛的继发心脑血管血栓的预防，与阿司匹林相当，比华法林弱。栓的预防，与阿司匹林相当，比华法林弱。n恶心、呕吐、腹泻、出血，恶心、呕吐、腹泻、出血，1%1%可可发生中性粒细发生中性粒细胞减少，也可见血小板减少。胞减少，也可见血小板减少。n氯吡格雷氯吡格雷 、普拉格雷、普拉格雷 、替卡
12、格雷、替卡格雷 等等阿昔单抗阿昔单抗（abciximab）n血小板表面血小板表面GPbGPbaa的人鼠嵌合单克隆抗的人鼠嵌合单克隆抗体，竞争性地阻断纤维蛋白原与血小板表面体，竞争性地阻断纤维蛋白原与血小板表面GPbGPbaa结合结合n用于不稳定型心绞痛、降低心肌梗死以及冠状用于不稳定型心绞痛、降低心肌梗死以及冠状动脉形成术后急性缺血性并发症的预防。动脉形成术后急性缺血性并发症的预防。n主要不良反应是出血。主要不良反应是出血。n依替巴肽依替巴肽 、替罗非班替罗非班 第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 与纤维蛋白溶解抑制药与纤维蛋白溶解抑制药 一、纤维蛋白溶解药（一、纤维蛋白溶解药（fibrin
13、olytics）【纤溶系统功能和药物作用靶点纤溶系统功能和药物作用靶点】纤溶系统功能：清除血管内血凝块。纤溶系统功能：清除血管内血凝块。作用纤溶酶溶解纤维蛋白。作用纤溶酶溶解纤维蛋白。-+纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原链激酶链激酶尿激酶尿激酶t-PAKa阿尼普酶阿尼普酶激活物激活物凝血酶凝血酶氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸 【常用药物及作用特点常用药物及作用特点】链激酶（链激酶（streptokinase）n为为-溶血性链球菌产生的一种蛋白质。能溶血性链球菌产生的一种蛋白质。能与纤溶与纤溶酶
14、原非共价结合，使其转变成纤溶酶。酶原非共价结合，使其转变成纤溶酶。nT1/2 40-80min。niv给予用于早期或急性血栓栓塞性疾病给予用于早期或急性血栓栓塞性疾病。n不良反应：出血、局部血肿、过敏。不良反应：出血、局部血肿、过敏。尿激酶（尿激酶（urokinase）n含含411个氨基酸残基的双链丝氨酸蛋白酶，由人肾个氨基酸残基的双链丝氨酸蛋白酶，由人肾细胞产生，尿中提取。转变纤溶酶原成纤溶酶。细胞产生，尿中提取。转变纤溶酶原成纤溶酶。nT1/2 20min。n适应症同链激酶，但无明显过敏反应。适应症同链激酶，但无明显过敏反应。阿尼普酶阿尼普酶n为链激酶和纤溶酶原共同组成的复合物。为链激酶和
15、纤溶酶原共同组成的复合物。组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）选择性高，较少引起出血并发症。选择性高，较少引起出血并发症。原因：原因：为血管内皮细胞释放，通常情况下被清除或为血管内皮细胞释放，通常情况下被清除或活性被抑制而很少发挥转化纤溶酶原的作用。活性被抑制而很少发挥转化纤溶酶原的作用。但与血栓纤维蛋白结合后转化化纤溶酶原成纤但与血栓纤维蛋白结合后转化化纤溶酶原成纤溶酶速度提高几百倍，故对血凝块选择性高。溶酶速度提高几百倍，故对血凝块选择性高。二、纤维蛋白溶解抑制剂二、纤维蛋白溶解抑制剂n氨甲苯酸（氨甲苯酸（amin
16、omethylbenzoic acid，PAMBA），），氨甲环酸（氨甲环酸（tranexamic acid，AMCHA）。）。n结构与赖氨酸相似，能与纤溶酶原及纤溶酶的结构与赖氨酸相似，能与纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合点结合，抑制赖氨酸结合点结合，抑制纤溶酶形成纤溶酶形成和抑制已和抑制已已形成的已形成的纤溶酶活性纤溶酶活性。n临床应用：临床应用：纤溶酶活性增高的出血病人。纤溶酶活性增高的出血病人。第四节第四节 促凝血药促凝血药-维生素维生素K 【来源来源】nK1植物源，植物源，K2腐败鱼粉和肠道菌；腐败鱼粉和肠道菌；K3和和K4合成。合成。【作用原理作用原理】nr-羧化酶的辅酶。参与肝脏合成
17、凝血因子羧化酶的辅酶。参与肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白C和和S。【临床用途临床用途】主要用于维生素主要用于维生素K缺乏的病人。注意病例缺乏的病人。注意病例选择和制剂选择。选择和制剂选择。【不良反应不良反应】Bp、特异质反应（特异质反应（K3，溶贫）。，溶贫）。第五节第五节 抗贫血药及造血细胞因子抗贫血药及造血细胞因子 一、抗贫血药一、抗贫血药 （一）铁剂（一）铁剂（iron preparations）1.参与参与Hb生成和功能。微量需要。生成和功能。微量需要。2.二价铁比三价铁易吸收。酸性环境、还原性物二价铁比三价铁易吸收。酸性环境、还原性物质有利铁吸收。质有
18、利铁吸收。3.应用：缺铁性贫血。补充治疗。应用：缺铁性贫血。补充治疗。4.制剂：硫酸亚铁。制剂：硫酸亚铁。5.不良反应：胃肠道。小儿不良反应：胃肠道。小儿1g中毒中毒,用去铁胺。用去铁胺。（二）叶酸（二）叶酸（folic acid）【药理作用药理作用】n1.参与嘌呤碱和嘧啶碱的合成。参与嘌呤碱和嘧啶碱的合成。n2.dUTPdTMP-DNA合成合成。n3.促进某些氨基酸的互变：促进某些氨基酸的互变：如如SerGly，同型半光同型半光氨酸氨酸甲硫氨酸。甲硫氨酸。5甲基甲基FH4VitB12甲基甲基VitB12【应用应用】巨幼红细胞性贫血。巨幼红细胞性贫血。恶性贫血和恶性贫血和VitB12VitB1
19、2缺乏所致巨幼红细胞缺乏所致巨幼红细胞性贫血。性贫血。二氢叶酸还原酶抑制剂过量（甲酰四氢二氢叶酸还原酶抑制剂过量（甲酰四氢叶酸钙）。叶酸钙）。（三）（三）维生素维生素B12 【作用作用】1.参与叶酸的循环使用。参与叶酸的循环使用。N5甲基甲基FH4FH42.参与氨基酸的互变参与氨基酸的互变(同型半胱氨酸同型半胱氨酸-甲硫氨酸甲硫氨酸)。3.参与维持神经髓鞘的完整性。参与维持神经髓鞘的完整性。琥珀酰琥珀酰CoA VitB12 5-脱氧腺苷脱氧腺苷VitB12 【应用应用】甲基丙二酰甲基丙二酰CoA 巨幼红细胞性贫血辅助；恶性贫血治疗。巨幼红细胞性贫血辅助；恶性贫血治疗。神经炎、神经萎缩、神经痛等
20、神经系统疾病、肝脏神经炎、神经萎缩、神经痛等神经系统疾病、肝脏疾病等的辅助治疗。疾病等的辅助治疗。变位酶变位酶二、造血细胞因子二、造血细胞因子 红细胞生成素（红细胞生成素（EPOEPO）n作用：由肾近曲小管周围间质细胞产生。刺激红系干细胞生成、促红细胞成熟、促网织细胞释放。用途：造血功能低下、肾性贫血、肿瘤等其他原因引起的贫血。适当补充铁和叶酸 不良反应：BP、癫痫、血栓。粒细胞集落刺激因子 G-CSF（非格司停）由血管内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞合成。作用：干细胞向中性粒细胞的增殖分化、释放、中性粒细胞功能。用途：白细胞减少-化疗、骨髓发育不良及损伤、骨髓移植。不良反应：肝功能损害、骨痛。
21、干细胞干细胞移植术时罕见脾破裂移植术时罕见脾破裂 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF，生白能、沙格司亭）由TLC、血管内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞合成。作用：促进粒细胞、单核细胞、M的集落形成、增殖分化。红细胞。应用：肿瘤、化疗、骨髓发育不良及损伤等引起的WBC。不良反应：骨痛、发热、腹泻、呼吸困难、皮疹、组织水肿及心包积液。静脉滴注：低血压、呼吸急促、潮红、呕吐、心功能不全、颅内高压。促血小板生成药促血小板生成药 IL-11n重组人重组人IL-11IL-11，皮下注射，皮下注射t t1/21/2为为7-8h 7-8h n特异性细胞表面细胞因子受体，增加外特异性细胞表面细胞因子受体，
22、增加外周血小板和中性白细胞的数目周血小板和中性白细胞的数目 n治疗血小板减少症，也用于治疗非骨髓治疗血小板减少症，也用于治疗非骨髓肿瘤化疗所致的血小板减少肿瘤化疗所致的血小板减少 n水滞留、心动过速，疲劳、头痛、眩晕、水滞留、心动过速，疲劳、头痛、眩晕、稀释性贫血、呼吸困难和低血钾等稀释性贫血、呼吸困难和低血钾等 促血小板生成素促血小板生成素（thrombopoietin,TPOthrombopoietin,TPO）n由肝细胞、骨髓间质细胞等产生的糖基化蛋白 n特异性细胞表面细胞因子受体，刺激原巨核细胞系祖细胞生长，也刺激成熟巨核细胞和血小板聚集 n治疗实体瘤化疗引起的血小板减少，甾体药物和免疫球蛋白不敏感患者，以及脾切除患者优n过敏，偶有发热、肌肉酸痛、头晕等过敏，偶有发热、肌肉酸痛、头晕等 、出血、出血、鼻衄、血栓形成鼻衄、血栓形成