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1、心电图心电图（Electrocardiogram,Electrocardiogram,ECG)ECG)第一第一节 临床心电学基本知识临床心电学基本知识一、心电图产生原理一、心电图产生原理 心电图心电图 是利用心电图机从体表记录心是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。的曲线图形。心电图示例心电图示例一、心肌细胞的电生理基础一、心肌细胞的电生理基础（一）极化状态（一）极化状态（二）除极（二）除极（三）复极（三）复极心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图心
2、室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位与体表采集到的心肌电位强度与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为的有关因素为：1、与心肌细胞数量（心肌、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；厚度）呈正比关系；2、与探查电极位置和心肌细胞、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；之间的距离，呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。的投影愈小，电位愈弱。Cardiac vector心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图（一）心电向量（一）心电向量1、正
3、常心电向量图、正常心电向量图（1）P环环心房激动时，把各瞬间向量连接起来心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称形成的环，称P环。一般环。一般P环形态多呈椭环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后，圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P环持续时间不应大于环持续时间不应大于100毫秒（毫秒（MS）（2）QRS环环心室激动时，把各瞬间向量连接起来心室激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称形成的环，称QRS环。环。（2）QRS环环QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分三分之一位于之一位于x轴之
4、前，三分之二位于轴之前，三分之二位于X轴之后，轴之后，其综合向量的方向（其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。电轴）指向左后。根据其除极顺序的先后又分为：根据其除极顺序的先后又分为：室间隔除室间隔除极，又称初始向量或极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首向量。心室除极首先开始于室间隔左侧中先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，处自左向右除极，除极向量指向右前（约除极向量指向右前（约110左右）。左右）。心心尖尖部除极。当心室除极到部除极。当心室除极到0.02s时，冲动扩展到时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向前下。综
5、合向量指向前下。左心室除极在除极开始后左心室除极在除极开始后0.04s左右，室左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向量或最大向量，其方向指向左后。向左后。基底部除极当除极至基底部除极当除极至0.06s时，时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于方向指向右后（相当于265度左右）。度左右）。振幅：最大振幅小
6、于振幅：最大振幅小于15毫伏。毫伏。（3）ST向量向量正常人因正常人因QRS闭合，所以常无闭合，所以常无ST向量。向量。（4）T环环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来形成的环，称形成的环，称T环。环。二、心电图各波段的组成与命名二、心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图波段心电图波段相应心电活动相应心电活动P波波心房除极心房除极PRPR段段房室传导时间房室传导时间QRSQRS波群波群心室除极心室除极STST段与段与T T波波心室复极的心室复极的缓慢期与快速期缓慢期与快速期常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组
7、成和测量示意图P波：波：首先出现的位于参考水平线以上的正首先出现的位于参考水平线以上的正向波向波Q波：波：第一个负向波第一个负向波R波：波：第一个正向波第一个正向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、sQRS波群的命名原则QRS波群的命名示意图三、常规心电图导联三、常规心电图导联导联：导联：在人体不同部位放置在人体不同部位放置电极电极，并通过，并通过导联线导联线与与心电图机心电图机电流计的正负极相电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。连，这种记录心电图的电路连接方法。标准十二导联系统标
8、准十二导联系统v肢体导联系统肢体导联系统反映心脏反映心脏矢状面矢状面情况情况 双极双极肢体导联：肢体导联：加压加压单极肢体导联：单极肢体导联：avR avLavR avL avFavFv胸前导联系统胸前导联系统反映心脏反映心脏水平面水平面情况情况 包括：包括：V V1、V V2、V3、V4、V5、V6与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴肢体导联系统肢体导联系统反映反映额状面额状面情况情况双极肢体导联-电路连接方式加压单极肢体导联-电路连接方式肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联反映水平面情况胸前导联-电路连接方式电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间
9、隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图 投影示意图投影示意图 心电向量与心电图的关系 心心电电图图就就是是平平面面心心电电向向量量环环在在各各导导联联轴轴上上的的投投影影（即即空空间间向向量量环环的的第第二二次次投投影影）。额额面面向向量量环环投投影影在在六六轴轴系系统统各各导导联联轴轴上上，形形成成肢肢体体导导联联心心电电图图，横横面面向向量量环环投投影影在在胸胸导导联联的的各各导导联联轴轴上上就就是是胸导联的心电
10、图。胸导联的心电图。（一一）额额面面向向量量环环与与肢肢体体导导联联心心电电图图的的关关系系正正常常额额面面QRS向向量量环环长长而而窄窄，多多数数呈呈逆逆钟钟向向运运行行，最最大大向向量量位位置置在在60左左右右，p环环和和T环环与与QRS环环方方向向基本一致。基本一致。空间心电向量环是一个立体图形，在平空间心电向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上
11、，此向量垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。然后环在这个平面上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影。一次投影。导导联联P环环和和T环环的的向向量量均均投投影影在在导导联联轴轴的的正正侧侧，因因此此出出现现向向上上的的P波波和和t波波。QRS环环初初始始向向量量投投影影在在导导联联轴轴的的负负侧侧，得得q波波；最最大大向向量量及及终终末末向
12、向量量均均投投影影在在导导联联轴轴的的正正侧侧，得得高高R波波，因因此此导导联联的的QRS波群呈波群呈qr 型。型。avR导导联联p 环环和和T环环的的向向量量均均投投影影在在avR导导联联轴轴的的负负侧侧，因因此此P波波和和t 波波均均向向下下。QRs 环环的的初初始始向向量量投投影影在在avr 导导联联的的正正测测，得得小小r 波波；最最大大向向量量及及终终末末向向量量投投影影在在avr 导导联联轴轴的的负负侧侧，得得深深s波波，因因此此avr 波导联的波导联的QRS波群呈波群呈rS。、avF、avL导联的波形可依次类别。导联的波形可依次类别。第三节第三节 正常心电图正常心电图本节主要内容
13、：本节主要内容：l心电图图形描绘和检测 （一）各波段时程与心率的检测（一）各波段时程与心率的检测 （二）各波段振幅的检测（二）各波段振幅的检测 （三）平均心电轴的检测（三）平均心电轴的检测 （四）心电图图形循长轴转位（四）心电图图形循长轴转位二 正常心电图的波形特点与正常值心电图时程测量注意心电图时程测量注意l心电图是电压随心电图是电压随时间时间变化的曲线变化的曲线l心心电电图图记记录录在在坐坐标标线线上上，横横坐坐标标为为时时间间，通常采用通常采用2525mm/smm/s纸速记录纸速记录l时间：横坐标，时间：横坐标，1 1小格小格=1=1mm=0.04mm=0.04秒秒l测量应从波形起点内缘
14、到终点内缘测量应从波形起点内缘到终点内缘二、心电图的测量方法二、心电图的测量方法各波段振幅的检测各波段振幅的检测l心电图是心电图是电压电压随时间变化的曲线随时间变化的曲线l心电图记录在坐标线上，心电图记录在坐标线上，纵坐标纵坐标为电压。为电压。通常情况下，电压为每毫米通常情况下，电压为每毫米0.10.1mVmVl向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。向下的波从基线的下缘到底端测量。l基线为基线为T-PT-P段段心率的检测心率的检测常用两种方法：常用两种方法：测量测量1515厘米（厘米（6 6s s）长心电图内长心电图内P P波或波或
15、QRSQRS波群出现的数目：该数目乘以波群出现的数目：该数目乘以1010测量测量P-PP-P或或R-RR-R间期：测量间期：测量5 5个或个或5 5个以个以上上P-PP-P或或R-RR-R间期，计算其平均值，间期，计算其平均值，6060除以该周期即为每分钟的心率。除以该周期即为每分钟的心率。（四（四）平均心电轴的检测平均心电轴的检测概念：概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：测定方法：l目测法目测法l作图法作图法平均心电轴平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法心电轴偏移心电轴偏移心电轴值范围心电轴值范围正常正常+0 +90轻度左偏轻度左偏+0 -30明显左偏
16、明显左偏+-30-90电轴右偏电轴右偏+90+180电轴偏移电轴偏移不定不定+180+270（四）心脏循长轴转位（四）心脏循长轴转位l自心尖朝心底部方向观察自心尖朝心底部方向观察l顺钟向转位：顺钟向转位：V3V3、V4V4波形出现在波形出现在V5V5、V6V6导联导联l逆钟向转位：逆钟向转位：V3V3、V4V4波形出现在波形出现在V1V1、V2V2导联导联心脏循长轴转位三、正常心电图的波形特点三、正常心电图的波形特点与正常值与正常值P P波波时限：时限：0.110.11秒秒振幅：振幅：0.250.25mVmV（肢导联）肢导联）0.20.2mVmV（胸导联）胸导联）方向：方向：窦性心律窦性心律
17、、avFavF,V,V4 4-V-V6 6导联导联 直立直立 avRavR导联导联 倒置倒置 其它导联直立、倒置、或双相其它导联直立、倒置、或双相P-RP-R间期间期nPRPR正常值正常值0.120.120.200.20秒秒n代表了代表了房室传导时间房室传导时间n年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-RP-R间期越长间期越长n年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短间期越短QRSQRS波群波群1 1l时限：时限：0.06 0.06 0.10 0.10秒，秒，0.110.11秒秒l波形：波形：根据根据主波方向主波方向和和有无有无Q Q（q q）波波I I、IIII、V4
18、 V4 V6 V6导联主波导联主波:向上向上avRavR、V1V1导联主波：向下导联主波：向下V1V1、V2V2导联不应有导联不应有Q(q)Q(q)波，波，(可呈可呈QS)QS)lavRavR、avLavL导联可有导联可有Q Q波或波或q q波波l、avFavF、V4V4V6V6导联导联不应有不应有Q Q波波(可有可有q q波波)V1V1至至V6V6R R波逐渐变大，波逐渐变大，S S波逐渐变小，波逐渐变小，R/SR/S由小变大由小变大Q Q波小于波小于 0.04 0.04秒，振幅秒，振幅1/41/4同导联同导联R R波波QRS波群波群2l电压：电压：至少一个肢导联至少一个肢导联QRSQRS波
19、群电压和波群电压和0.50.5mVmV至少一个胸导联至少一个胸导联QRSQRS波群电压和波群电压和0.80.8mVmVRv5Rv52.5mv2.5mv，RavLRavL1.2mV1.2mV，RavFRavF2.0mV2.0mVRIRI1.5mV1.5mV，Rv5+Sv1Rv5+Sv13.53.5（女）女）RvRv5 5+Sv+Sv1 1 4.04.0mVmV（男）男）Rv1Rv11.0mV1.0mV，Rv1+Sv5Rv1+Sv51.2mV1.2mVRavRRavR0.5mV0.5mVQ Q波波 R R波（同导联）波（同导联）QRSQRS波群波群3 3lR峰时间（室壁激动时间）：峰时间（室壁激动
20、时间）：概念：概念：QRS起点到起点到R波顶端垂直线的间距波顶端垂直线的间距时限：时限：0.04s(在在V1、V2)0.05s(在在V5、V6)正常心电图胸前导联正常心电图胸前导联QRSQRS波群特点波群特点J J点点lQRSQRS波群的终末与波群的终末与STST段起始之交接点段起始之交接点l大多数在等电位线上大多数在等电位线上STST段段lSTST段一般位于等电线上，无明显偏移段一般位于等电线上，无明显偏移l偏移正常范围：偏移正常范围：所有导联所有导联STST段下移段下移0.050.05mVmV所有肢导联及所有肢导联及V4-V6V4-V6导联导联STST抬高抬高0.10.1mVmVV1-V2
21、V1-V2导联导联STST段抬高段抬高0.30.3mVmVV3V3导联导联STST段抬高段抬高0.50.5mVmV T波l形态：形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡两支不对称，上升支平缓，下降支陡l方向：方向：I I、IIII、V3-V6V3-V6导联导联直立直立，avRavR倒置倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相其余可直立、平坦、倒置、双相l振幅：振幅：QRSQRS波群直立的导联，波群直立的导联，T T波电压应超过波电压应超过 同一导联同一导联R R波的十分之一波的十分之一 QTQT间期间期l正常范围：正常范围：约约0.32-0.44秒秒l校正校正Q-T间期（间期（QTc）QT RR1/2
22、l临床意义：临床意义：代表心室除极、复极的时间总和代表心室除极、复极的时间总和 U U波波l心室除极后电位，心室后继电位，机理不清心室除极后电位，心室后继电位，机理不清l异常异常U波为心室复极异常波为心室复极异常l正常人可无正常人可无U波波如有应较低小，一般如有应较低小，一般 V3V4导联较明显导联较明显电压、时间应显著小于电压、时间应显著小于T波波U波必须波必须直立直立l明显增高，见于明显增高，见于血钾过低血钾过低 *正常窦性心律示例*小儿心电图的特点l心率较快：在心率较快：在1010岁以后，成人心率岁以后，成人心率lP P波时限较短（儿童波时限较短（儿童0.090.09s s）lQRSQR
23、S呈右室优势呈右室优势lT T波变异较大波变异较大老年人心电图的特点l异常心电图较多异常心电图较多l常见的异常心电图常见的异常心电图心律失常心律失常ST-T改变改变心室肥大心室肥大一、心房肥大一、心房肥大（Atrial Hypertrophy）（一）右房肥大（一）右房肥大 （二）左房肥大（二）左房肥大 （三）双房肥大（三）双房肥大二、心室肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy）（一）左室肥大（一）左室肥大 （二）右室肥大（二）右室肥大 （三）双室肥大（三）双室肥大第三节 心房与心室肥大（一）右心房肥大 心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，波尖而高耸，其振幅其振幅
24、0.250.25mVmV，P P波的宽度并波的宽度并不增加，在不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联导联表现最突出，称为表现最突出，称为“肺型肺型P P波波”，常见于慢性肺原性心脏病及，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。某些先天性心脏病。右心房肥大右心房肥大（二）左心房肥大 心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽0.110.11s s，常呈双峰型，双峰间期常呈双峰型，双峰间期0.040.04s s，以在以在V1V1导联上最为显著，典型者多导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣二尖瓣型型P P波波”。P P波幅度改变在波幅度改变在I
25、I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终末波终末部的负向波变深，部的负向波变深，PtfPtf超过超过-0.040.04mm.smm.s。左心房肥大左心房肥大心房肥大心房肥大示意图示意图（三）双房肥大l兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点lP波振幅波振幅0.25mV，增宽增宽0.12秒秒二、心室肥大示意图（一）左心室肥大1lQRSQRS波群电压的改变波群电压的改变RVRV5 5或或RVRV6 6 2.5mV 2.5mV RVRV5 5+SV+SV1 1 4.0mV 4.0mV（M M）(注，注，F 3.5mV)F 3.5mV)RaVL Ra
26、VL 1.2mV 1.2mV或或RaVF RaVF 2.0mV 2.0mVR R 1.5mV 1.5mV或或R+SR+S 2.5mV 2.5mVlQRSQRS间期及间期及R R峰时间的变化峰时间的变化QRSQRS间期间期0.100.10秒秒V V5 5或或V V6 6的的R R峰时间峰时间0.050.05秒秒左心室肥大左心室肥大2lST-TST-T改变改变-继发改变，或劳损继发改变，或劳损V V5 5、V V6 6、aVLaVL或或aVFaVF导联导联STST段下移段下移0.050.05mVmV（二）右室肥厚（二）右室肥厚lQRSQRS波群电压的改变波群电压的改变RVRV1 1 1.0mV 1
27、.0mV；RV RV1 1+SV+SV5 5 1.2mV 1.2mV；V V1 1呈呈q qR R形形RaRaVRVR 0.5mV 0.5mV；a aVRVR导联导联R/S R/S 1 1V V1 1 R/SR/S1 1，V V5 5 R/S R/S 1 1显著顺钟向转位，显著顺钟向转位，V1V1至至V4V4甚至甚至V6V6均呈均呈r rS S波形波形lQRSQRS间期及间期及R R峰时间的变化峰时间的变化QRSQRS间期多正常间期多正常右室壁显著肥厚者，右室壁显著肥厚者，QRSQRS间期间期0.100.10秒秒V V1 1 R R峰时间峰时间0.030.03秒秒右室肥厚右室肥厚2lST-TS
28、T-T改变改变V1V1V3V3导联中导联中STST段下移段下移0.050.05mVmV，T T波倒置波倒置、导联出现导联出现STST段下移及段下移及T T波低平或倒置波低平或倒置V5V5导联导联STST段上移及段上移及T T波高耸直立波高耸直立l电轴偏转电轴偏转常电轴右偏，大多在常电轴右偏，大多在+90+90以上以上*右室肥厚右室肥厚1*1*（三）双室肥大（三）双室肥大l相互抵消电压正常化相互抵消电压正常化仅有仅有QRSQRS稍宽，稍宽，ST-TST-T异常等非特异性改变异常等非特异性改变l仅显示一侧心室肥大仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大右
29、室肥大很显著时也可仅示右室肥大l双室肥大同时显示双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压既有左室高电压，又有右室高电压心肌梗塞（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；若发生于呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出于内膜面，复极程序反常，就出现对称性现对称性T T波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的即出现对称性高
30、而直立的T T波。波。（二）“损伤性”改变1 1、缺血时间进一步延长，、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出缺血程度进一步加重，就会出现现“损伤性损伤性”图形改变，主要图形改变，主要表现为表现为S-TS-T段偏移。段偏移。2 2、内膜面或对侧心肌损伤、内膜面或对侧心肌损伤时时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌段平直压低，外膜面心肌损伤时损伤时S-TS-T段抬高，明显抬高可段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。步发生坏死。（三）“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现“异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.040.04s s）、）、加加深（深（同一导联同一导联1/41/4R R波）。波）。心肌梗塞不同时期的演变心肌梗塞不同时期的演变早期早期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期T波改变波改变 对称高尖对称高尖倒置倒置倒置，变倒置，变浅浅恢复，多恢复，多直立直立ST段段斜型抬高斜型抬高 斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线 恢复基线恢复基线病理病理Q波波+