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1、外外 科科 休休 克克 病病 人人 的的 护护 理理（Care of the Client with Shock)教学目标教学目标 了解了解休克的病因与分类、病理生理休克的病因与分类、病理生理 熟悉熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握掌握休克病人的护理休克病人的护理 第一节第一节 概述概述休克（休克（shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血有效循环血有效循环血有效循环血量锐减量锐减量锐减量锐减、组织血液灌流不足所引起的以组织血液灌流不足
2、所引起的以组织血液灌流不足所引起的以组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍、细胞细胞细胞细胞代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱和和和和功能受损功能受损功能受损功能受损为特征的病理生理为特征的病理生理为特征的病理生理为特征的病理生理综合症。综合症。综合症。综合症。机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量充足的血容量有效的心搏出量有效的心搏出量良好的周围血管张力良好的周围血管张力休克的本质：休克的本质：氧供不足和需求增加氧供不足和需求增加休克的特征：休克的特征：产生炎性介质产生炎性介质现代观点认为：现代观点认为：休克是一个从亚临床阶段的组织
3、灌注不足到休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODSMODS或或MOFMOF发展的序贯性事件。发展的序贯性事件。一一.病因与分类病因与分类低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克外科常见外科常见按休克的原因分按休克的原因分：二二.病理生理病理生理有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减组织灌注不足组织灌注不足微循环障碍微循环障碍代谢改变代谢改变内脏器官继发内脏器官继发性损害性损害 收缩期收缩期（休克代偿期）（休克
4、代偿期）：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 扩张期扩张期（休克抑制期）（休克抑制期）：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，休克加重。，心脑灌注不足，休克加重。衰竭期衰竭期（休克失代偿期）休克失代偿期）：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。细胞缺血缺氧细胞缺血缺氧细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞细胞自溶，组织损伤自溶，组织损伤多器官功能受损。多器官功能受损。
5、（一）、微循环变化（一）、微循环变化代酸：代酸：无氧代谢增强，无氧代谢增强，乳酸生成增加，肝脏组织灌注乳酸生成增加，肝脏组织灌注减少，乳酸处理减弱减少，乳酸处理减弱能量代谢障碍能量代谢障碍：ATPATP生成减少生成减少，细胞膜，细胞膜NaNa+-K-K+泵功能泵功能障碍；细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤释放水解酶障碍；细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤释放水解酶(组组织蛋白酶织蛋白酶)。（二）、代谢变化（二）、代谢变化肺肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时肺水肿、局部肺不张，严重时ARDSARDS。肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰急性肾衰心：心：冠状动脉血流
6、冠状动脉血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受损心肌受损脑：脑：休克晚期血压持续下降休克晚期血压持续下降脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧胃肠道：胃肠道：胃粘膜缺血缺氧胃粘膜缺血缺氧上皮细胞屏障功能受损（应激性溃疡）上皮细胞屏障功能受损（应激性溃疡）肠肠粘膜缺血粘膜缺血肠的屏障作用破坏肠的屏障作用破坏肠源性感染肠源性感染/毒血症毒血症肝：肝：解毒及代谢能力减弱解毒及代谢能力减弱内毒素血症内毒素血症 （三）三）、内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口
7、渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分有力分有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或测不到或测不到周围周围循环循环正常正常表浅静脉塌陷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量80
8、0ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)临床表现与诊断临床表现与诊断 1.实验室检查实验室检查血常规检查血常规检查：RBCRBC、HbHb、血细胞比容；、血细胞比容；WBCWBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血动脉血气分析：动脉血气分析：pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2等等血生化检查血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；血电解质等血电解质等凝血功能凝血功能：血小板、出、凝血时间、凝血因子血小板、出、凝血时间、凝血因子I I、凝血酶原时间等凝血酶原时间等三、辅助检查三、辅助检查
9、2 2.影像学影像学检查检查3.3.血流动力学血流动力学监测监测 （1）中心静脉压中心静脉压（CVP）（2）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP）（3）心排血量）心排血量CO、心脏指数、心脏指数CI4.4.后穹窿穿刺后穹窿穿刺 尽早去除病因，尽快恢复有效循环血尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（器官功能障碍综合征（MODS）。）。五、处理原则五、处理原则失血性休克处理原则失血性休克处理原则：迅速补充血容量，积极迅速补充血容量，积极处理原发
10、病、制止出血。处理原发病、制止出血。感染性休克处理原则感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染抗休克同时抗感染。1.急救急救 l l 处理原发伤、病：处理原发伤、病：处理原发伤、病：处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、创伤处包扎、固定、制动和控制大出血制动和控制大出血制动和控制大出血制动和控制大出血,必要时使用休克裤必要时使用休克裤必要时使用休克裤必要时使用休克裤 l l 保持呼吸道通畅并给氧保持呼吸道通畅并给氧保持呼吸道通畅并给氧保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管必要时气管必要时气管必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或
11、气管切开，予呼吸机人工呼吸插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l l 采取休克体位采取休克体位采取休克体位采取休克体位：仰卧中凹位仰卧中凹位仰卧中凹位仰卧中凹位 l l 其他措施其他措施其他措施其他措施：保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等必要时应用止痛剂等 抗休克裤示意图抗休克裤示意图2.补充血容量补充血容量 l最最基本和首要的措施基本和首要的措施 l及时、快速、足量及时、快速、足量 l一般一般先晶体液先晶体液（平衡盐液、生理盐水（平衡盐液、生理盐水最佳）、最佳）、后胶体液后胶体液
12、（低分子右旋糖苷、（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）全血、血浆等）3.积极处理原发病积极处理原发病4.4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物和适量给予碱性药物 n n 休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物，经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正经及时扩容即可得以纠正 n n 明显酸
13、中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以适当予以适当予以适当予以5%5%5%5%碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正碳酸氢钠溶液纠正 5.应用血管活性药物应用血管活性药物 l 血管收缩药：血管收缩药：限用于严重低血压限用于严重低血压(50mmHg)(15cmHCVP15cmH2 2O O时用时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。临床常联合应用缩血管和扩血管药物。6.改善微循环改善微循环 DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DICDIC晚期
14、（纤溶激活阶段）：抗纤溶晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物（阿司匹林、药物（阿司匹林、氨基己酸、低右）治疗氨基己酸、低右）治疗7.应用皮质类固醇及其他药物的应用应用皮质类固醇及其他药物的应用 可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克可用于严重休克和感染性休克 n n 大剂量、短时使用大剂量、短时使用大剂量、短时使用大剂量、短时使用1.健康史与相关因素健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因了解引起休克的各种原因2.身体状况身体状况 全身：全身：全身：全身：意识和表情意识和表情意识和表情意识和表情生命体征：生命体征：
15、生命体征：生命体征：BPBPBPBP、脉压、休克指数、脉压、休克指数、脉压、休克指数、脉压、休克指数、R R R R、T T T T皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度皮肤色泽及温度尿量尿量尿量尿量局部：局部：局部：局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等损伤及出血情况、损伤部位相应体征等损伤及出血情况、损伤部位相应体征等损伤及出血情况、损伤部位相应体征等辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查实验室、影像学、血流动力学检查实验室、影像学、血流动力学检查实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况六、护理评估六、护理评估 l 血压和
16、脉压：血压和脉压：SBP（收缩压）（收缩压）90，脉压，脉压 20存在存在休克休克 l 脉搏：脉搏：休克指数休克指数脉率脉率/收缩压收缩压（mmHg）0.5 多提示无休克多提示无休克 1.01.01.5 1.5 存在休克存在休克 2.0 2.0 严重休克严重休克生命体征（生命体征（V/SV/S）评估）评估 l 呼吸：呼吸：频率、深浅、频率、深浅、节律节律 R30R30次次/分或分或830ml30ml，提示休克改善，提示休克改善 尿比重：尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰量不足还是肾衰。2.2.改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换 采
17、取休克体位采取休克体位 使用抗休克裤使用抗休克裤 血管活性药物用药护理血管活性药物用药护理3.3.呼吸道管理呼吸道管理 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 改善改善缺氧状况：缺氧状况：给氧，浓度给氧，浓度40405050，流量，流量 6 68L/min 8L/min 监测呼吸功监测呼吸功能能 a.3030次次/分或分或88次次/分：分：病情危重病情危重 b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,8kPa,吸氧后无改善：吸氧后无改善：休克肺（休克肺（ARDSARDS）4.4.观察和防治感染观察和防治感染 严格无菌技术操作严格无菌技术操作 合理应用抗菌药合理应用抗菌药 避免误
18、吸造成肺部感染避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理加强创面或伤口护理 5.5.维持正常体温维持正常体温 定时监测定时监测T T变化变化 保暖：加被或室内升温保暖，保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。切忌体表加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风调节降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。好皮肤护理等。库存血复温库存血复温 6.6.预防意外损伤预防意外损伤 预防压疮预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成7
19、.7.心理护理心理护理 加强自我防护，避免损伤及意外伤害加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊发生高热或感染时应及时就诊8 8、健康教育、健康教育 患者周某某，女性，患者周某某，女性，4949岁，因岁，因“呕血、排黑便呕血、排黑便3 3天入院。天入院。3 3天前呕吐鲜红色血，天前呕吐鲜红色血，1-21-2次次/日，每次约日，每次约30-50ml/30-50ml/日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-21-2次次/天，约天，约100-150ml/100-150ml/日，伴头晕
20、、乏力，上腹日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前轻度闷痛不适，未治疗。入院前4 4小时，再发呕吐小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约鲜红色血数次，总量约1000ml1000ml，伴头晕、乏力、心，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由悸、出冷汗，由120120急送入院。急送入院。2 2年前外院诊断年前外院诊断“肝肝硬化硬化”（具体不详）（具体不详）。病案病案(Case)(Case)请问目前：请问目前：1.1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.2.首要的处理措施是什么？首要的处理措施是什么？3.3.病人存在的主要护理诊断病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？问题有哪些？4.4.你将采取哪些护理措施？你将采取哪些护理措施？病案病案(Case)(Case)