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1、危重病人液体治疗危重病人液体治疗 Outlinen人体正常的体液分布n临床常见液体的比较n病人液体状况的评估和处理n关于液体选择的思考n早期目标导向治疗（EGDT)ISF 11 L3 L体重 70kg体液分布体液分布1.1.水可以在细胞内外、水可以在细胞内外、血管内外自由流动血管内外自由流动2.2.电解质可以在血管电解质可以在血管内外自由出入，但内外自由出入，但不能在细胞内外自不能在细胞内外自由流动由流动3.3.正常情况下，白蛋正常情况下，白蛋白大部分保留在血白大部分保留在血管内管内成人成人,70kg,70kg体重比体重比例例（%）绝对值绝对值（L L）体液总量（体液总量（TBWTBW）606
2、04242细胞内液（细胞内液（ICVICV）40402828细胞外液（细胞外液（ECVECV）20201414 组织间液（组织间液（ISFISF）16161111 血浆（血浆（PVPV）4 43 3血容量（血容量（BVBV）7 75 5Outlinen人体正常的体液分布n临床常见液体的比较n病人液体状况的评估和处理n关于液体选择的思考n早期目标导向治疗（EGDT)用于维持循环容量的常用溶液用于维持循环容量的常用溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜冰冻血浆人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉林格氏液、生理盐水与细胞外液的比较林格氏液、生理盐水与细胞外液的比较
3、NaNa+KK+Ca Ca 2 2+ClCl -HCOHCO3 3-细胞外液细胞外液1421424 45 51031032727RLRL1301304 43 310910928280.9%NaCl0.9%NaCl154154-154154-RL液和细胞外液的成分十分相似晶体液特点晶体液特点1.补充功能性细胞外液2.增加肾小球滤过率3.补充电解质4.价廉5.时效短临床常用的胶体溶液临床常用的胶体溶液 血浆 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶制剂 右旋糖酐 胶体溶液的特点胶体溶液的特点n n扩容效果好，增加血容量 n n增加心输出量n n增加氧转运量 n n增加营养性血流量n n组织水肿少n n过敏、价格比
4、较昂贵Question病病人人体体重重70 70 kgkg，如如果果失失血血500 500 mlml，需需要要补补充充血血容容量量。如如果果分分别别用用5%5%葡葡萄萄糖糖溶溶液液、RLRL液液和和5%5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式计算公式补充液体量已丢失量已丢失量该液体分布容积该液体分布容积血桨容积用用5%GS补充补充 当当葡葡萄萄糖糖液液注注入入血血管管内内时时，其其中中的的葡葡萄萄糖糖参参与与了了机机体体的的新新陈陈代代谢谢，只只剩剩下下自自由由水水的的成成分分。当当这这些些自自由由水水进进入入到到血血管管内内时时，它它们们将将按按照照细
5、细胞胞内内液液与与细细胞胞外外液液之之间间的的比比例例关关系系重重新新分分配配，最最终终达达到到一一个个新新的的平平衡衡，其其分分布布容容积积为为42L42L。细胞内液血浆组织间液补充5%GS液体用量n n5%GS用量=已丢失量该液体分布容积血桨容积其中其中已丢失量已丢失量=0.5 L水的分布容积水的分布容积=总体液量总体液量=42 L血桨容量血桨容量=3 L5%GS用量用量=0.5 42 3=7 L（7000ml)用用RL补充补充n nRLRL液在细胞外液在细胞外液自由出入。液自由出入。因此输注因此输注RLRL液液后均匀分布在后均匀分布在细胞外液，其细胞外液，其分布容积为分布容积为1414L
6、 L。血浆细胞内液细胞外液RL补充补充RL液体用量液体用量n nRL用量=已丢失量已丢失量该液体分布容积该液体分布容积血浆容积血浆容积其中其中已丢失量已丢失量=0.5 LRL分布容积分布容积=细胞外液细胞外液=14 L血桨容量血桨容量=3 LRL用量用量=0.5 14 3=2.3 L(2300ml)白蛋白补充时的用量白蛋白补充时的用量1.1.1 1 g g白蛋白吸附白蛋白吸附白蛋白吸附白蛋白吸附 14 15 14 15 mlml 水，水，水，水，25 g 14 15 ml=375 ml 25 g 14 15 ml=375 ml2.2.病人输入病人输入病人输入病人输入100100 ml 25%m
7、l 25%的白蛋白，将可以在的白蛋白，将可以在的白蛋白，将可以在的白蛋白，将可以在输入输入输入输入4545分钟后增加血浆容量分钟后增加血浆容量分钟后增加血浆容量分钟后增加血浆容量400 400 mlml三种液体结果比较三种液体结果比较n n5%5%GSGS需要输注需要输注7000ml7000mln nRLRL液需要输注液需要输注2300ml2300mln n25%25%白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白130ml130mln n采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液Outlinen人体正常的体液分布n临床常见液体的比较n病人液体状况的评估和处理n关于液体
8、选择的思考n早期目标导向治疗（EGDT)基本生理液体满足以下生理需要：基本生理液体满足以下生理需要：n n机体细胞的新陈代谢机体细胞的新陈代谢n n 呼吸呼吸n n 皮肤蒸发皮肤蒸发n n 尿量尿量n n 禁食禁饮的体液丢失禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提倡采用晶体溶液 基本生理液体功能基本生理液体功能第第1 1个个1010kgkg需要量需要量 100100ml/kgml/kg第第2 2个个10 10 kgkg需要量需要量 5050ml/kgml/kg第第3 3及以后的及以后的10 10 kgkg需要量需要量 20 20 25ml/kg 25ml/kg60 kg60 kg体重的病人一天生理需要
9、量体重的病人一天生理需要量10100=1000 10100=1000 mlml10 10 50 =500 50 =500 mlml40 40 25 =1000 25 =1000 mlml每日液体生理需要量计算方法每日液体生理需要量计算方法2500 ml生理需要量用什么液体补充？生理需要量用什么液体补充？n n毫无疑问，用晶体液补充毫无疑问，用晶体液补充 临床最常用的是临床最常用的是RLRL和葡萄糖溶液和葡萄糖溶液n n问题：问题：在术中，补充生理需要量时可以用在术中，补充生理需要量时可以用5 5%GSGS溶液吗？为什溶液吗？为什么？么？答案：一般不补充答案：一般不补充5%5%GSGS液，除非是
10、儿童和低血糖。液，除非是儿童和低血糖。已有液体损失量已有液体损失量n n来源于来源于 消化系统、泌尿系统丢失：呕吐、腹泻、利尿等消化系统、泌尿系统丢失：呕吐、腹泻、利尿等 伤口水肿、胸腹水丢失、毛细血管渗漏伤口水肿、胸腹水丢失、毛细血管渗漏 其它液体丢失：脱水其它液体丢失：脱水 出血和血管扩张出血和血管扩张消化道丢失消化道丢失胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等伤口水肿和胸腹水丢失伤口水肿和胸腹水丢失n n伤口水肿液和胸腹水中富含白蛋白，是否需伤口水肿液和胸腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？不
11、需要不需要 可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压其它液体丢失：脱水其它液体丢失：脱水n n高渗性脱水：等张或低张晶体液高渗性脱水：等张或低张晶体液n n等渗性脱水：等张晶体液等渗性脱水：等张晶体液n n低渗性脱水：等张晶体液低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液人造胶体溶液如果病人同时存在低血容量、电解质紊乱和酸碱平衡失如果病人同时存在低血容量、电解质紊乱和酸碱平衡失调，应该首先纠正哪一种生理紊乱？调，应该首先纠正哪一种生理紊乱？危重病人病人失血危重病人病人失血1.1.出血2.2.术后渗血、渗出液3.3.可能存在的溶血危重病人血管扩张危重病人血管扩张1.1
12、.感染，毒血症2.2.体温升高3.3.血管活性药物的使用4.4.其它因素如复温综合症失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.199
13、4,5:150-156component major surgery.Anasth Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准标准Berne成分容量治疗计划成分容量治疗计划出血量出血量治疗方案治疗方案0 1000 0 1000 mlml人工胶体按照失血量等量补充人工胶体按照失血量等量补充1000 5000 1000 5000 mlml 浓缩红细胞浓缩红细胞:人工胶体人工胶体=1:11:1 5000 5000 mlml浓缩红细胞浓缩红细胞:FFP=1:1FFP=1:11.1.首先目标：循环容量的维持2.2.第二目标：保持血氧携带能力3.3.
14、第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序低血容量治疗的一般程序全血不应单纯用于扩充血容量全血不应单纯用于扩充血容量*全血的血浆增量效力仅全血的血浆增量效力仅76%76%，血液动力学改善并不，血液动力学改善并不理想（理想（AhnefeldAhnefeld 1965 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注n n病原体传播：病原体传播：HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIVn n免疫抑制免疫抑制 多一份血制品，多一份风险多一份血制品，多一份风险 健康人失血健康人失血10001000mlml以内以内,往往不
15、必要输注任何血液往往不必要输注任何血液制品制品Wang P et al.Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990首要目标：循环容量维持单纯晶体液难以改善脏器微循环灌注单纯晶体液难以改善脏器微循环灌注单纯晶体液难以改善脏器微循环灌注单纯晶体液难以改善脏器微循环灌注1.1.输液量明显减少2.2.水肿更少3.3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合胶体液胶体液 扩容治疗的有益选择
16、扩容治疗的有益选择第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力1.1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值）2.2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液不同程度血液稀释治疗时的氧供变化不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供氧供DO2CaO2(血氧含量血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO(心排血量心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定n n补充FFP的意义是补充凝
17、血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态n n根据需要补充血小板制剂n n应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞要维持良好的组织灌注，应避免低血容量Outlinen人体正常的体液分布n临床常见液体的比较n病人液体状况的评估和处理n关于液体选择的思考n早期目标导向治疗（EGDT)液体的选择液体的选择：晶体液晶体液n n分布容积明显大于胶体液分布容积明显大于胶体液n n达治疗终点时的用量大达治疗终点时的用量大n n引起明显的血液稀释引起明显的血液稀释n n血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降n n更明显水肿（组织间液积聚）更明显水肿（组织间液积聚）n n难以维持稳定的容量扩张难以维持稳定的容量扩张n
18、nSteinStein等研究输注等研究输注等研究输注等研究输注25ml/kg 25ml/kg 林格氏液或林格氏液或林格氏液或林格氏液或7.5%7.5%氯化钠右旋糖酐氯化钠右旋糖酐氯化钠右旋糖酐氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容林格氏液瞬时扩容林格氏液瞬时扩容林格氏液瞬时扩容27%27%，10 min 15%,30 min 7%10 min 15%,30 min 7%7.5%7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长n n临床何时使用
19、高渗晶体液？临床何时使用高渗晶体液？临床何时使用高渗晶体液？临床何时使用高渗晶体液？1 1、严重低钠血症且在需控制液体量时使、严重低钠血症且在需控制液体量时使、严重低钠血症且在需控制液体量时使、严重低钠血症且在需控制液体量时使用；用；用；用；2 2、除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。、除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。、除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。、除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。AnesthAnesth AnalgAnalg,2001;93:823-31,2001;93:823-31等渗与高渗晶体液等渗与高渗晶体
20、液胶体液胶体液：白蛋白白蛋白n n是否使用白蛋白进行容量扩充？n n危重病人低蛋白血症是否应该治疗？危重病人常见的低蛋白血症危重病人常见的低蛋白血症n n肝脏合成蛋白降低n n血液稀释n n血管渗漏增加 Vincent TL,TAMA,2003;5:16Vincent TL,TAMA,2003;5:16低蛋白血症的不良影响低蛋白血症的不良影响n n增加病人并发症和死亡率增加病人并发症和死亡率n n呼吸机支持时间延长呼吸机支持时间延长n n发生发生ARDSARDS危险增加危险增加n nICUICU停留时间延长停留时间延长n n医疗费用增加医疗费用增加 多年来多年来ICUICU治疗病人应用白蛋白已
21、成为常规治疗病人应用白蛋白已成为常规赞成赞成不用者的不用者的理由：白蛋白的有害作用理由：白蛋白的有害作用n n引起液体过负荷引起液体过负荷n n降低降低CaCa2+2+利用，影响心肌收缩性利用，影响心肌收缩性n n通过抗凝增加出血通过抗凝增加出血n n影响水钠排泄，促使肾功能衰竭影响水钠排泄，促使肾功能衰竭n n渗漏至间质渗漏至间质n n损害免疫机制损害免疫机制 大问题？危害大问题？危害?赞成赞成使用者使用者的理由：白蛋白的有益作用的理由：白蛋白的有益作用n n正常胶体渗透压的正常胶体渗透压的75-80%75-80%由白蛋白承担由白蛋白承担n n有抗氧化和自由基清除作用有抗氧化和自由基清除作用
22、n n与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合n n能抑制内皮细胞凋亡能抑制内皮细胞凋亡n n改变毛细血管通透性而影响微循环改变毛细血管通透性而影响微循环n n调节凝血功能（通过影响血小板功能）调节凝血功能（通过影响血小板功能）白蛋白的白蛋白的Meta-分析分析n n19981998年年BMJBMJ发表发表MetaMeta-分析（分析（3232项随机对照研项随机对照研究、究、12041204例患者）结论：危重病人使用白蛋例患者）结论：危重病人使用白蛋白增加死亡率。据此，白增加死亡率。据此，FDAFDA发出白蛋白使用发出白蛋白使用警告，全球白蛋白处方量明显减少。警
23、告，全球白蛋白处方量明显减少。n n20032003WilkeWilke等等MetaMeta-分析（分析（5555项随机对照研究、项随机对照研究、35043504例患者）结论：应用白蛋白对于低蛋白例患者）结论：应用白蛋白对于低蛋白血症病人有益，白蛋白液体复苏并不增加死血症病人有益，白蛋白液体复苏并不增加死亡率。亡率。n n澳大利亚、新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划澳大利亚、新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划70007000例病人，例病人，双盲随机对照研究双盲随机对照研究n n目的：解决液体复苏晶体液与白蛋白之争论目的：解决液体复苏晶体液与白蛋白之争论n nN=6997N=6997
24、（生理盐水组（生理盐水组35003500，白蛋白组，白蛋白组34973497）创伤：生理盐水组创伤：生理盐水组590590例，白蛋白组例，白蛋白组596596例例 脓毒血症：生理盐水组脓毒血症：生理盐水组615615例，白蛋白组例，白蛋白组603603例例 ARDSARDS：生理盐水组：生理盐水组6666例，白蛋白组例，白蛋白组6161例例SAFE-StudyN Engl J Med.2004 May 27;350(22)N Engl J Med.2004 May 27;350(22)Ratio of albumin to saline for first four days=1:1.4(Me
25、an difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P0.001Mean volume of study fluid administered(mL per patient per day)两组病人血浆白蛋白水平的比较两组病人两组病人28天的存活率天的存活率（P0.87）Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With trauma 1.36,without trauma 0.96 P=0.04(T
26、est for common relative risk)Trauma with and without brain injury(TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！新英格兰医学杂志同期发表新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评的述评n nIs Albumin Safe?Is Albumin Safe?n n盛赞盛赞SAFE-StudySAFE-Study是液体治疗领域研究的里程碑是液体治疗领域研究的里程碑n n但但是是，该该研研究究不不能能终终结结有有关关白白蛋蛋白白问问题题的的争争论论，并并引引发发大大规规模模晶晶（包包括括等等渗渗、高高渗渗）、胶胶（包包括括明明胶胶、HESHES
27、、白蛋白）对比的研究白蛋白）对比的研究n n临临床床医医师师关关于于使使用用白白蛋蛋白白的的问问题题将将更更加加与与下下列列因因素素相相关关：医师的喜好、安全性、价格与花费医师的喜好、安全性、价格与花费N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2294-2296N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2294-2296白蛋白的临床使用白蛋白的临床使用n n并不应作为常规的容量扩张剂并不应作为常规的容量扩张剂n n不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用n n临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症 25-30g/L25-30g/L，
28、可反射性引起肾脏、胃肠道等脏器血管收缩，影响血，可反射性引起肾脏、胃肠道等脏器血管收缩，影响血供和氧供，应适当补充。供和氧供，应适当补充。25200200和和和和/或取代级或取代级或取代级或取代级0.40.4的的的的HES HES；不推荐在；不推荐在；不推荐在；不推荐在ICUICU具有具有具有具有AKIAKI风险患者使用风险患者使用风险患者使用风险患者使用HESHES。Intensive Care Med,2012:2Outlinen人体正常的体液分布n临床常见液体的比较n病人液体状况的评估和处理n关于液体选择的思考n早期目标导向治疗（EGDT)早期目标导向治疗早期目标导向治疗（EGDT）n
29、n一旦诊断严重感染立即开始液体复苏并达到以下复苏一旦诊断严重感染立即开始液体复苏并达到以下复苏目标：目标：1 1、CVP 8-12mmHgCVP 8-12mmHg；2 2、MBP65mmHgMBP65mmHg；3 3、尿量尿量30ml/h.kg30ml/h.kg；4 4、ScvO2 70%ScvO2 70%。n n集束化治疗（集束化治疗（sepsis bundlesepsis bundle）：液体复苏、标本留置、）：液体复苏、标本留置、抗生素使用、乳酸测定、有创血压监测、血管活性药抗生素使用、乳酸测定、有创血压监测、血管活性药物使用、输物使用、输RBCRBC（黄金（黄金6 6小时）；血糖控制、糖皮质激小时）；血糖控制、糖皮质激素使用、机械通气等（白银素使用、机械通气等（白银2424小时）。小时）。River E,et al.N Engl J Med,2001,345EGDT临床结果临床结果River E,et al.N Engl J Med,2001,345诊断后即刻!总结总结n n液体治疗是临床工作的基本治疗n n应根据病人病理生理决定液体的量和类型n n正确认识白蛋白、人工胶体的临床应用n nEGDT应尽早开始谢谢大家