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1、尿毒症 2023/2/61概念Y 脑外伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，其发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。其中心问题是脑损伤。2023/2/62分类分类 1.头皮损伤 2.颅骨损伤 3.脑损伤 三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。3第一节 头皮损伤Y头皮解剖头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）Y特点特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强。但因组 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出 血多。Y 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱和头皮撕脱 伤三种伤三种。4
2、处理处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以 减少出血和疼痛，24-48小时后改用 热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。5 处理:1、清创缝合 2、抗生素及TAT应用6 第二节第二节 脑脑 损损 伤伤概概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。7分分 类类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损
3、伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和继发性主要有脑水肿和颅内血肿颅内血肿等。等。8颅内血肿颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发发性性病病变变，如如不不及及时时发发现现及及时时处处理理，可可引引起脑疝危及生命。起脑疝危及生命。据据血血肿肿来来源源及及部部位位分分硬硬膜膜外外血血肿肿、硬硬膜膜下下血血肿肿和和脑脑内血肿内血肿。据据症症状状出出现现的的时时间间分分：急急性性（3天天内内）、亚亚急急性性（3天天3周）、慢性（周）、慢性（3周以上）周以上）9 1 1、硬膜外血肿、硬
4、膜外血肿：（1 1）概述：概述：指指血血液液积积聚聚于于颅颅骨骨与与硬硬脑脑膜膜之之间间。血血肿肿以以颞颞部部最最为为常常见见，多多为为单单发发，多多发发性性少少见见，临临床床上上合合并并硬硬膜膜下下血血肿肿或或脑脑内内血血肿肿亦亦有有发发生生。出出血血多多为急性，有的甚至可在伤后为急性，有的甚至可在伤后324h内发生脑疝。内发生脑疝。（2）出血来源：）出血来源：1、脑脑膜膜血血管管：是是造造成成急急性性硬硬膜膜外外血血肿肿的的主主要原因，以脑膜中动、静脉最为常见。要原因，以脑膜中动、静脉最为常见。2 2、静脉窦、静脉窦 3 3、颅骨板障静脉、颅骨板障静脉 10 （3 3）临床表现：临床表现：
5、意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 （4 4）CTCT表现：表现：在颅骨内板下方有双凸形或梭形在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影；有的血肿内可见小的圆形或边缘清楚的高密度影；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，少数血肿可呈半月形或新月不规则形的低密度区，少数血肿可呈半月形或新月形。形。（5 5）MRIMRI表现：硬膜外血肿的形态改变和表现：硬膜外血肿的形态改变和CTCT相相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。板和脑表面之间。（6 6）处理：）处理：外
6、伤性硬膜外血肿的治疗包括手术外伤性硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和治疗和保守治疗保守治疗(非手术治疗非手术治疗),无论其施行手术与否无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、扫描及据患者的意识状况、瞳孔变化、扫描及评分决定其治疗方案。评分决定其治疗方案。112 2、硬膜下血肿：硬膜下血肿：（1 1）概述：）概述：血血液液集集聚聚在在硬硬脑脑膜膜与与脑脑皮皮质质之之间间或或硬硬脑脑膜膜与与蛛蛛网膜之间。网膜之间。（2）分类：）分类：Y根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯根据出血来源不同分为：复合型
7、硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；型硬膜下血肿；Y根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。性硬膜下血肿。12 Y复合型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与脑皮质之复合型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，病情发展快，可呈急性或亚急性表现。间，病情发展快，可呈急性或亚急性表现。Y单纯型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之单纯型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。间，出血较缓，病程发展常呈慢性。Y急性硬膜下血肿：症状出现在伤后急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，天以内，CT成像成像示新月形高密度区。示
8、新月形高密度区。Y亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至天至3周内，周内，CT成像示新月形高密度区。成像示新月形高密度区。Y慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，周以上，CT成像成像示新月形低密度（或等密度）区示新月形低密度（或等密度）区。13 （3）临床表现：）临床表现：颅内压增高表现颅内压增高表现 局灶体征：伤后早期可因脑挫局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。如偏瘫、失语、癫痫等。（4）处理：外伤性硬膜下血肿的治疗）处理：外伤性硬膜下血肿的治疗
9、包括手术治疗和包括手术治疗和保守治疗保守治疗(非手术治疗非手术治疗),无论其施行手术与否无论其施行手术与否,均须进行及时、合均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、扫描及的意识状况、瞳孔变化、扫描及评分决定其治疗方案评分决定其治疗方案14 Glasgow 昏昏迷迷评评分分法法：评评定定睁睁眼眼、语语言言及及运运动动反反应应，三三者者得得分分相相加加表表示示意意识识障障碍碍程程度度，最最高高15分分，表表示示意意识识清清醒醒，8分分以以下下为为昏昏迷迷，最最低低3分分，分分数数越越低低表表明明意意识障碍越严重。识障碍越严重。15G
10、lasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应自行睁眼 4回答正确 5按吩咐完成动作 6呼之睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2胡言乱语 3刺痛肢体回缩 4不能睁眼 1仅能发音 2刺痛双上肢过度屈曲 3不能发音 1刺痛四肢过度伸展 2刺痛无反应 116 瞳孔变化瞳孔变化Y中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。眼球歪斜。Y桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。Y脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消
11、失眼球固定脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 Y 药物性瞳孔：药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。17病情简介7 7床，王正荣，男，50岁因头部外伤于3月6日15:10收入我科。患者约两小时前骑摩托不慎发生意外跌伤头部，左侧枕顶部着力，伤后流血不止，昏迷史不详。入院查体：神志模糊，阵发性烦躁，左枕顶部一10*8cm血肿，血肿表面见T型伤口，深及颅骨。GCS：13分，T:36.5，P:57次/分,R:15次/分,PU:左2.5mm 右2.5mm，对光反射存在,BP:115/59mmHg，四肢肌
12、力、肌张力正常。18CT示：左侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下血肿可能，蛛网膜下腔出血可能。左侧颞顶部硬膜外出血较多(幕上30ml左右)，达到手术指证，建议手术治疗，家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。立即予绝对卧床，吸氧，心电监测，予控制脑水肿，激素，镇静，营养脑细胞，营养脑神经，促进脑代谢，预防癫痫，保护胃黏膜等对症处理。15：50予留置尿管。17:16呕吐100ml为胃内容物。193月7日复查CT：左侧颞顶部硬膜外血肿明显增多出血量50ml左右，右侧颞叶脑血肿形成，少量蛛网膜下腔出血。再次建议手术。于14：45在全麻下行“左侧颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约50ml,失血7
13、50ml。20 3月7日 17：10回室，回室时神志昏迷，带入左侧硬膜外引流管一根，悬红2U，血浆225ml。19:10神志转模糊，22：10神志转清楚。3月8日 8:10左侧硬膜外引流液80ml为血性液体。饮食改为流质。3月9日 9:10左侧硬膜外引流液20ml为血性液体予拔除硬膜外引流管。21 03-07 查血：葡萄糖8.6mmol/L (3.89-6.11mmol/L)直接胆红素7.9umol/L (0-6.8umol/L)间接胆红素14.4umol/L (0-13.7umol/L)总胆红素22.3umol/L (0-20.5umol/L)03-08 查血：白细胞15.12 10*9/L
14、 红细胞3.02 10*12/L 中性粒细胞14.01 10*9/L 血红蛋白101 g/L HBsAg弱阳性 抗-HBe +抗-HBc +03-09 查血:葡萄糖6.4mmol/L 直接胆红素4.9umol/L (0-6.8umol/L)间接胆红素7.8umol/L (0-13.7umol/L)总胆红素12.7umol/L (0-20.5umol/L）22护理诊断术前1.意识障碍（模糊）与颅内出血有关2.颅内再出血的可能 脑外伤引起颅内压增高有关3.有脑疝的危险4.有窒息的危险 与患者意识、呕吐有关5.生命体征改变可能脑外伤引起颅内压增高有关6.疼痛 脑外伤引起颅内压增高有关7.皮肤完整性受
15、损 与挫裂伤口有关8.排尿模式改变与留置尿管有关9.自理能力受限 与病情有关23护理措施术前1 1、现场急救现场急救(1)(1)、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅，侧卧位，及时清理呕吐物，氧气袋给氧侧卧位，及时清理呕吐物，氧气袋给氧 (2)(2)、妥善处理伤口、妥善处理伤口，予无菌纱布包扎伤口予无菌纱布包扎伤口(3)(3)、防治休克、防治休克，建立静脉通路，予止血药应用建立静脉通路，予止血药应用2 2、心电监测应用，、心电监测应用，1515分钟观察并记录一次，包括意识、瞳孔、生命体分钟观察并记录一次，包括意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。其中征、肢体活动情况。其中呼吸呼吸观察最为重要。观察最为
16、重要。24护理措施 术前Y平卧位头偏一侧，保持呼吸道通畅，床边备吸引器，吸痰盘，氧气吸入4L/min。Y密切观察病情变化，监测生命体征，神志，瞳孔q1h，头痛，呕吐，肢体活动情况。发现异常及时汇报医生进行必要的处理。Y枕部伤口予清创缝合。保持伤口敷料清洁，干燥，如敷料渗血及时汇报医生予更换Y输液速度60滴/分，防止引起颅内压增高，20%的甘露醇250ml，在30min内滴完，定期复查电 解质、观察尿量变化。Y保持床单元清洁，整齐，干燥。2小时协助患者轴线翻身。患者生活依赖程度评定表评分：0分，自理能力等级：重度依赖。根据患者病情及自理能力等级做好基础护理，生活护理，落实安全措施。Y尿管妥善固定
17、，保持尿管在位，通畅，观察引流液颜色，性状，量Y向患者家属讲解疾病相关知识，注意事项，做好心理护理，避免情绪激动。25护理诊断术后Y1.意识障碍与颅内出血有关 Y2.颅内再出血的可能 脑外伤有关 Y3.有脑疝的危险Y3.生命体征改变可能脑外伤引起颅内压增高有关 Y4.疼痛 脑外伤引起颅内压增高有关 Y5.皮肤完整性受损 与手术，挫裂伤口有关 Y6.引流管效能降低可能 26Y7.排尿模式改变与留置尿管有关 Y8.自我形象紊乱 与颅骨缺损有关Y9.自理能力受限 与病情需要绝对卧床有关Y10.舒适度改变与脑外伤后长期卧床有关Y11.潜在并发症:伤口感染，泌尿系、肺部感染。27护理措施 术后Y体位护理
18、 嘱患者绝对卧床，床头抬高1530度 有利于静脉回流减轻脑水肿降低颅内压。Y保持呼吸道通畅，床边备吸引器，吸痰盘，氧气吸入4L/min。Y密切观察病情变化，监测生命体征，神志，瞳孔，头痛，呕吐，肢体活动情况。发现异常及时汇报医生进行必要的处理。Y输液速度60滴/分，防止引起颅内压增高，脱水剂要快，20%的甘露醇250ml，在30min内滴完，定期复查电解质及观察尿量变化。Y保持引流管在位，通畅，观察引流液的颜色，性状，量，定期更换引流袋，严格执行无菌操作原则。28Y给予高蛋白，高维生素，易消化饮食。Y保持伤口敷料清洁，干燥，如敷料有渗血（液）及时汇报医生更换，严格执行无菌操作原则Y保持床单元清，整齐，干燥。每2小时协助轴线翻身。根据患者病情及自理程度做好基础护理，生活护理，落实安全措施。Y告知患者健侧卧位或平卧位，避免缺损区脑组织受压。Y向患者及家属讲解疾病相关知识，注意事项，做好心理护理，避免情绪激动。注意手卫生，防止交叉感染。29护理评价Y患者因经济原因已于3月12日签字出院回当地医院治疗。出院时患者生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，无各种护理并发症发生。做好出院宣教。30思考题Y1、头皮分层?Y2、脑外伤分类？Y3、何为中间清醒期？Y4 颅内血肿分类？Y5 Glasgow昏迷评分法？Y6 瞳孔变化意义？31Thank you!32