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1、重性精神疾病管理治疗工作规范培训重性精神疾病管理治疗工作规范培训教材教材n一、一、患者的发现和登记患者的发现和登记n二、二、患者的基础管理患者的基础管理n三、三、应急医疗处置应急医疗处置一、一、患者的发现和登记患者的发现和登记n常住重性精神疾病患者是指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外），并且连续居住时间在半年以上的患者。（一）、排查病种（六种）n重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。n主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神
2、障碍。（主要前四个病种）（二）、发现疑似患者n1、排查来源 精神病医院住院病人、门诊病人2、线索调查n由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1），在辖区常住人口中开展疑似患者调查。n在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。3、患者报告n社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行
3、政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。4、精神专科诊断与诊断复核n重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。（三）、出院病例通知n各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3），应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）每月定期通知县慢病站。（四）、登记确诊患者q由乡镇卫生院填写居民个人健康档案与重性精神疾病患者个人信息补充表（附件 1）等相关信息。二、二、患者的基础管理患者的
4、基础管理n（一）参与精神疾病的管理机构有：村卫生站、社区卫生服务所、乡镇卫生院、精防机构（县慢病站）。村卫生站、社区卫生服务站：n1.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。3.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。乡镇卫生院：n1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。2.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登
5、记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。3.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。（二）患者基础管理 n1、危重情况处置 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤 等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。2、分类干预n若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。危险性评估分为6级n0级：无符合以下15级中的任何行为；n1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；n2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝 说制止；n3级：明显打砸行为，不分场合，针
6、对财物。不能接受劝说而停止；n4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；n5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。（1）、病情不稳定患者 n若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。（2）、病情基本稳定患者 n若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物
7、不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）、病情稳定患者 n若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。服务流程 n13、其他要求n（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复
8、指导，对家属提供心理支持和帮助。n（2）每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。n（3）对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。n（4）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。4、记录和报告n谁做了随访谁记录。建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表（附件2）、重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5）、重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），表1-5、表1-6上报县慢病站。注意：重性精神疾病患者作为重点管理人群应首重性精神疾病患者作为重点管理人群应首先为其建立健康档案并随访，重性精神疾先为其建立健康档案并随
9、访，重性精神疾病患者的管理率不应低于普通居民建档率。病患者的管理率不应低于普通居民建档率。5、个案管理n是指对已经明确诊断的病情基本稳定患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。6、资料信息管理n所有参加重性精神疾病管理管理治疗工作的人员，在工作完成后，应及时将有关资料、信息交资料管理员集中管理，不得据为己有，不得丢失、自行销毁或拒绝归档。各级精防机构应当确定专
10、人负责管理患者个案资料，不得泄漏相关信息。三、三、应急医疗处置应急医疗处置n突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化，已经出现或可能出现对自身的伤害（自杀、自伤行为）、或者危害社会行为、或者出现急性或严重药物不良反应，需要通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免伤害和损失的发生或者减轻伤害和损失程度。（一）、处置原则n（1）合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。n（2）及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。n（3）安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共
11、和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。（二）、处置前准备 n1、应急医疗处置组n2、其他参与人员n3、设备和设施（三）、应急事件指征n1、危害公共安全或者危害他人安全的行为 危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。n2、自伤或者自杀行为n3、急性的或严重的药物不良反应 包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应。（四）、应急事件报告n已经接受社区/乡镇管理的患者发生应急事件的，患者家属或监护人可以向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急的，患者
12、家属或监护人可以直接向就近精神卫生医疗机构报告。（五）、处置方式n1、现场临时性处置n2、精神科门诊留观n3、精神科紧急住院治疗4、院外应急医疗处置常用措施n（1）、心理危机干预。n（2）、保护性约束。n（3）、快速药物镇静。如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物用药后，应注意观察药物不良反应。n（4）、持续性药物治疗。n（5）、其他治疗。（六）、处置后患者管理n已经接受社区/乡镇管理的患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理。n尚未接受社区/乡镇管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征
13、得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理。（七）、几种常见危害行为的处置原则1、暴力攻击行为n（1）、评估患者危险性。n（2）、非药物性干预措施。注意安全，讲究技巧，必要时身体约束。n（3）、药物快速镇静。n（4）、积极处理原发疾病。2、自伤自杀行为n（1）、阻止自伤自杀行为，救治躯体损伤。n（2）、快速药物镇静。n（3）、积极处理原发疾病。3、与抗精神病药相关的 急性不良反应n常见的急性药物不良反应有锥体外系反应、恶性综合征、体位性低血压、药物过量中毒等。（八）、处置记录和报告n在应急医疗处置完成后24小时内应填写重性精神疾病应急医疗处置记录单一式二份（表1-9），一份存档，另一份移交有关部门,精神卫生医疗机构应每季度定期将重性精神疾病应急医疗处置季度报表（表1-10）报县慢病站。