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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓名：黄水淑 性别：女 年龄：24岁 床号：01 病历号：入院时间：2014年08月28日16时50分讨论时间：2014年09月02日16时00分主持人姓名及专业技术职务： 科主任徐海龟副主任医师 参加人员姓名及专业技术职务：杨伟副主任医师 孙楠副主任医师 梁薇副主任医师 黄飞鸿主治医师 谢民住院医师邓泽民住院医师 谢民住院医师 黎艳芳护士长 陈睿霞护师 讨论记录：谢民住院医师：青年女患，因“反复下腹痛3年余，再发1月。”入院，3年前因无明显诱因出现小腹部酸胀痛，白带偏多，劳累后加重，伴月经量少，无其它明显不适，在多家医院按“盆腔炎”治疗，效果不佳。2012年3月在我
2、院妇科以“左卵巢畸胎瘤”行手术治疗，术后予抗炎等治疗后出院，出院后仍时有小腹不适，间断治疗（具体不详），效果时好时坏。1月前小腹坠胀酸痛再次发作，伴腰酸、浑身疲劳感，无尿频尿急、月经不调等，休息、口服中药不能缓解，3天前无明显诱因症状加重，伴头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣，无黑朦、晕厥及意识障碍，影响日常生活。入院查体：T:36.3，P:72次/分，R:20次/分，BP:125/75mmHg。高级智能活动无异常，情绪稍差，全身皮肤无苍白及黄染，未触及肿大浅表淋巴结，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，唇红，口腔粘膜无溃破，伸舌无偏斜。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率7
3、2次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部平软，腹壁静脉无曲张，下腹部轻度压痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。生理反射存在、病理征未引出。辅助检查：2014年6月10日我院门诊彩超：盆腔积液；子宫、双侧附件未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、血糖、胸片均未见异常。目前情况：腰骶、腹部中频脉冲电治疗、红外线治疗、中药薰药治疗消炎止痛；口服中药汤剂内服以活血通络、行气通滞为法；现患者精神差，小腹部胀痛减轻，纳可，眠差，小便调，大便溏。舌暗红，苔薄白，脉弦细。查体：外阴已婚式，阴道畅，脓性分泌物多，宫颈糜烂，宫体前位，大小正常
4、，活动度欠佳，轻压痛；双侧附件增厚，压痛。讨论目的：加深对盆腔炎的认识与学习，优化治疗与护理方案。谢民住院医师：参照广东省基本医疗保险诊疗常规及盆腔炎诊断标准，结合患者发病特点与临床表现，目前诊断明确，中医学关于盆腔炎的论述。本病分急性期和慢性期。黄飞鸿主治医师：患者可加用艾灸，灸法具有温散寒邪，温通经络，活血逐痹，化瘀散结，回阳固脱，防病保健等作用。盆腔炎多属于血瘀气滞，在艾灸的作用下，温经通络效果较好，但对于中老年面瘫患者属于阴虚者慎用，年轻患者思虑、劳累过度者亦应当慎重使用灸法。 孙楠副主任医师：盆腔炎多有慢性病史。小腹部胀痛不适，月经量少，月经后期，色暗，血块较多，纳可，眠差，小便调，
5、大便溏。予以中药薰药治疗及红外线治疗活血通络、行气通滞为法。杨伟副主任医师：主张给予针刺强刺激，中药以活血化瘀、调气补血为主。 护长黎艳芳：急性期应注意休息，腹部要持续保暖，睡觉时勿靠近窗边，以免再受风寒。陈睿霞护师：指导患者自主功能锻炼。治疗应保持耐心，树立治疗信心，不要操之过急，平素应加强锻炼，增强体质。徐海龟科主任总结：青年女患，因“反复下腹痛3年余，再发1月。”入院，3年前因无明显诱因出现小腹部酸胀痛，白带偏多，劳累后加重，伴月经量少，无其它明显不适，治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：继续予中药汤剂内服以活血通络、行气通滞，具体方药如下：大血藤、桃仁、丹参、路路通、赤芍、黄柏、薏苡仁、蒲公英、败酱草、川楝子、牡丹皮、桂枝、水煎服；针刺：以腹部气海、关元、子宫、大横、天枢等穴疏经通络。增加灌肠疗法以致消炎止痛。尽早使病情得到最大程度的改善。 记录医师签名：专心-专注-专业