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河南省武陟县城乡居民社会养老保险待遇领取人异地居住人员资格认证表河南省武陟县城乡居民社会养老保险待遇领取人异地居住人员资格认证表（年度）姓 名公民身份号码认证人参保地通信地址河南省武陟县 乡、镇（街道办事处）人社服务所性别出生年月近 期一 寸照 片户口所在地地址现居住地地址联系电话身体状况认证方式代理人情况（限委托办理时填写）邮编454950邮政编码健康一般 常年有病 生活不能自理 死亡本人认证 代理认证本人认证 代理认证姓 名联系电话性别公民身份号码 与领取待遇人员的关系本人签字(按手纹)：年 月 日协助认证的街道(乡/镇)劳动保障部门核查协助认证的街道(乡/镇)劳动保障部门核查协助认证的区(县)及以上社保经办机构核查意见协助认证的区(县)及以上社保经办机构核查意见意见意见经办人:负责人：(加盖公章)联系电话：年 月 日备注：说明：1、本表应如实填写，本人签字后，请在规定的认证结束日前寄回发表单位；2、对逾期不办理认证的，将取消其领取城乡居民社会养老保险待遇资格。3、与领取待遇人员的关系：父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、其他亲属、法定代理人、其他。4、邮编：454950；地址：河南省武陟县人力资源和社会保障局；收件人：城乡居保中心。电话：03917290011、7233168。经办人:负责人：(加盖公章)联系电话：年 月 日