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1、（五）交界性心律失常（五）交界性心律失常交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）（心律）及其在传导过程中所及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。动过速、并行心律及游走心律等等。交界性早搏交界性早搏（junctionaljunctionalrhythmrhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。前收
2、缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。交界性早搏的心电图表现为：交界性早搏的心电图表现为：（1 1）提早出现的）提早出现的 QRS-TQRS-T 波群，波群，QRSQRS 波群形态波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2 2）如有逆行）如有逆行PP波，可以出现在波，可以出现在 QRSQRS 之前，之前，P-RP-R秒，或出现在秒，或出现在 QRSQRS 波群之后，波群之后，R-PR-P秒，或秒，或与与 QRSQRS 波群重叠，无法分辨。（波群重叠，无法分辨。（3 3）交界性早搏不常
3、逆传心房，逆传到窦房结更）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。少，所以交界性早搏一般代偿完全。交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。图图 2-1152-115交界性早搏（逸搏）逆行性交界性早搏（逸搏）逆行性 P P 波出现示意图：波出现示意图：当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆 P P 就出现在就出现在 QRSQRS 之前。之前。为何为何 P-RP-R 小于秒小于秒下面用一个通俗的例子说明！下面用一个通俗的例子说明！一个人从头
4、到尾跑一个人从头到尾跑100100米，米，而另二个人从而另二个人从100100米中段某处分别向两头终端跑，米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是 P-RP-R 间期了！间期了！鉴于正常房室传导时间小于秒，鉴于正常房室传导时间小于秒，这个时间差一般应该小于秒。这个时间差一般应该小于秒。如离心房很近如
5、离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的的部位，如冠状窦附近，它的 P-RP-R 就会大于秒。就会大于秒。反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆逆P P就出现在就出现在QRSQRS之后。之后。这样离这样离 100100 米某一端米某一端（心室端）（心室端）近，近，或往心室端跑的人速度很快或往心室端跑的人速度很快（前传速度快）（前传速度快），这样逆这样逆 P P 就会出现在就会出现在 QRSQRS 之后。之后。如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从就相当两个人均从10
6、0100 米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆逆 P P 就与就与 QRSQRS 重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆 P P 还会落在还会落在 QRSQRS 中难中难分辨。分辨。注意这里讲的注意这里讲的 P P 波看不出来，这不是波看不出来，这不是 P P 波消失，而是有波消失，而是有 P P 波看不到！逆波看不到！逆 P P落在落在 QRSQRS 中难分辨。中难分辨。下面用具体例子说明这几种情况！下面用具体例子说明这几种情况！图图 2-1162-116逆
7、行逆行 P P 在在 QRSQRS 之前的交界性早搏之前的交界性早搏本图主导心律是窦性，本图主导心律是窦性，心律平均心律平均 7676 次次/分。分。逆行的逆行的 P P波出现在波出现在 QRSQRS 波前面，波前面，P P-R=-R=，QRSQRS 为室上性，代偿完全（为室上性，代偿完全（670+940=1610)670+940=1610)。图图 2-1172-117逆行逆行 P P 在在 QRSQRS 之后的交界性早搏之后的交界性早搏本图提前出现的本图提前出现的 QRS-TQRS-T 波群波群,QRSQRS 稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRSQRS
8、无明显差别，可见无明显差别，可见 QRSQRS 后有逆行性后有逆行性 P P波，波，R-R-P P=，按，按 R-RR-R 算代偿算代偿间歇不完全（间歇不完全（440+11002*830440+11002*830）。）。图图 2-1182-118QRSQRS 后均无逆行性后均无逆行性 P P波的交界性早搏波的交界性早搏注意别把这里倒置注意别把这里倒置 U U 波（胸导联）当成逆行波（胸导联）当成逆行 P P 波波本图提前出现的本图提前出现的 QRS-TQRS-T 波群前后均无逆性波群前后均无逆性 P P 波，波，QRSQRS 为落在前一个窦性为落在前一个窦性 P P 波波上，上，QRSQRS
9、为室上性，代偿间歇完全。（为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220510+710=1220）交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性 P P 波。波。交界性早搏交界性早搏 QRSQRS 前后无逆行前后无逆行 P P 波时，波时，一逆传功能不好，一逆传功能不好，二就是逆传到心房时，二就是逆传到心房时，心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这心房处于绝对不应期，三交界性早搏发生时窦性激动已经使心房除极，就像这份图，已经出现半边窦性份图，已经出现半边窦性 P P 波了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，波
10、了。这种情况就属于发生时间较迟的交界性早搏，相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正相当于出现在舒张晚期的交界性早搏。这种交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性常窦性 P P 波。当然其波。当然其 P-RP-R 一定会比正常窦性一定会比正常窦性 P-RP-R 短。短。图图 2-1192-119QRSQRS 前后无前后无 P P 波的交界性早搏伴室内差异传导波的交界性早搏伴室内差异传导交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。交界性早搏合并室内差异传导，与室性早搏较难鉴别。如有出现在如有出现在 QRDQRD 之后的逆行之后的逆行 P P 波的话，在宽波的话，在宽
11、QRSQRS 难鉴别时，有学者主张难鉴别时，有学者主张 R-R-P P 小于秒的是交界早。大于秒的是室早。但明确的室性波动的逆小于秒的是交界早。大于秒的是室早。但明确的室性波动的逆P P 也有秒的，所也有秒的，所以用以用 R-PR-P 间期鉴别也不可靠。间期鉴别也不可靠。这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢这份图为什么讲胸导联的是交界早，而不是室早呢图上有图上有 3 3 个早搏，个早搏，早搏前后均无逆行早搏前后均无逆行 P P 波，波，早搏配对各不一致，早搏配对各不一致，分别为、分别为、，其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为其次，早搏前心动周期长短也不一致，分别为 075s075s
12、、。交界性早搏伴差传必、。交界性早搏伴差传必须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界须符合阿斯曼规律，如发生差传必然受其前的心动周期长短影响。第一个交界早的前心动周期，配对时间有较长，达到，没有发生差传，而第早的前心动周期，配对时间有较长，达到，没有发生差传，而第 2 2、3 3 个交界早个交界早的前心动周期为，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不的前心动周期为，其配对时间又比较短，交界早的前心动周期长，其产生的不应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上应期就长，其配对时间又比前一个短，所以就会落在其相对长的相对不应期上而
13、产生差传。而产生差传。这里第一个早搏的这里第一个早搏的 QRSQRS 形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。形态与时限与窦性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不会有疑问！我想大家不会有疑问！后两个配对时间短一些，后两个配对时间短一些，特别最后一个，特别最后一个，提前程度较大，提前程度较大，落在落在 U U 波顶峰稍前波顶峰稍前位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。位置，所以形态变异较大，呈典型的右束支阻滞图形。像这种情况，像这种情况，根据一元化解释，根据一元化解释，全部诊断为交界早比较合理，全部诊断为交界早比较合理，后两个伴较明后两个伴较明显的室内差异传导。这里显的室内差
14、异传导。这里 3 3 个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。个早搏的配对不一致，考虑交界性并行心律可能。图图 2-2202-220室性搏动逆室性搏动逆 P P 的的 R-PR-P 间距秒图例：以前讲逆行间距秒图例：以前讲逆行 P P 时讲过的！时讲过的！这份图前两个这份图前两个 QRSQRS 毫无疑问是窦性下传的，第毫无疑问是窦性下传的，第 3 3 个个 QRS-TQRS-T 波距离前一个窦波距离前一个窦性性 QRSQRS 的距离还短过正常窦性下传的的距离还短过正常窦性下传的 R-RR-R 间距，所以不属于早搏。其次，间距，所以不属于早搏。其次，QRSQRS 形形态宽大畸形，就可以肯定不
15、属于室上性的搏动。其频率达到态宽大畸形，就可以肯定不属于室上性的搏动。其频率达到 8282 次次/分，有不属分，有不属于室性逸搏心律。于室性逸搏心律。这就是所谓的加速性室性逸搏心律，这就是所谓的加速性室性逸搏心律，是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘是心室的异位节律点兴奋性相对高的缘故。当窦性故。当窦性 P P 波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，波不能按时发放激动支配心室，又达到心室异位节律点的频率是，心室异位节律点就发放激动支配心室。这个所有室性搏动都逆传到心房形成典心室异位节律点就发放激动支配心室。这个所有室性搏动都逆传到心房形成典型的室房传导。其型的室房传导。其 R
16、-PR-P 间期仅秒。这应该不是室性搏动最短的间期仅秒。这应该不是室性搏动最短的 R-PR-P 间期，还会间期，还会有比它更短的。所以用有比它更短的。所以用 R-PR-P 间期长短作为鉴别点好像不大好。间期长短作为鉴别点好像不大好。图图 2-2212-221交界性早搏三联律交界性早搏三联律本图每两个正常下传的本图每两个正常下传的 QRSQRS 后出现一个提前的后出现一个提前的 P-QRS-TP-QRS-T 波群，波群，构成三联律。构成三联律。P P-R-R 小于，小于，QRSQRS 时限形态与窦性下传的基本相同。时限形态与窦性下传的基本相同。图图 2-2222-222交界性逸搏心律交界性逸搏心
17、律 1 1交界性逸搏心律：交界性逸搏心律：系指连续出现系指连续出现 3 3 次以上的交界性逸搏。次以上的交界性逸搏。属于生理性保护机属于生理性保护机制的代表心律、心电图表现交界性频率在制的代表心律、心电图表现交界性频率在 40-6040-60 次次/分，即逸搏周期为。分，即逸搏周期为。，多见，多见于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。于洋地黄等药物中毒，及显著窦性心动过缓和或伴不齐。本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出）的心电图。心律本图肢导联与胸导联是非连续记录（如何看出）的心电图。心律 5151 次次/分，分，QRSQRS 时限秒。每个时限秒。每个 QRSQRS 后面都有逆
18、行后面都有逆行 P P 波，波，R-PR-P 间期。符合交界性逸搏心律的心间期。符合交界性逸搏心律的心电图特征。由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。电图特征。由于无病史与节律导联，出现逸搏心律的原因无法知道。（040882-040882-段段-男男 4848 岁岁-交界性逸搏心律）交界性逸搏心律）图图 2-2232-223交界性逸搏心律交界性逸搏心律 P-QRS-TP-QRS-T 划分的叠加图划分的叠加图这是用心电工作站做心电图时划分这是用心电工作站做心电图时划分 P-QRS-TP-QRS-T 波群时的波群时的 1212 导联心电图的叠加导联心电图的叠加图。从这份图看基线有点干扰
19、图。从这份图看基线有点干扰 T1T1、T2T2 两条线划得不够准确。给这份图的目的是两条线划得不够准确。给这份图的目的是让大家懂得在工作站做心电图时如何算让大家懂得在工作站做心电图时如何算 R-PR-P 间期更准确。就是把间期更准确。就是把 P1P1、P2P2 两条线两条线分别准确地放置在逆行分别准确地放置在逆行 P P 的起点与终点，的起点与终点，P2P2 划分点错了，应该后一些（见重新划分点错了，应该后一些（见重新划的红色粗线）划的红色粗线），电脑就自动算出，电脑就自动算出 R-PR-P 间期。各种折返性心律失常都可以这样划间期。各种折返性心律失常都可以这样划分分 R-PR-P 间期。间期
20、。图图 2-2242-224交界性逸搏心律交界性逸搏心律 2 2这是一名脑外伤患者的心电图。窦性心律不齐，平均心率这是一名脑外伤患者的心电图。窦性心律不齐，平均心率 5555 次次/分。第分。第 1 1、5 5、6 6、7 7 四个四个 P P 波与波与 QRSQRS 有传导关系，其中第有传导关系，其中第 5 5 个个 QRSQRS 是地前出现的，属于窦性是地前出现的，属于窦性夺获。第夺获。第 2 2、3 3、4 4 与与 8 8、9 9、1010 个个 QRSQRS 均与均与 P P 波无关，均为窄的波无关，均为窄的 QRSQRS，QRSQRS 时限时限秒。第秒。第 2 2、3 3、4 4
21、与与 8 8、9 9、1010 个个 QRSQRS 间及间及 2 2、8 8 个个 QRSQRS 与前一个窦性下传的与前一个窦性下传的 QRSQRS之间的之间的 R-RR-R 间距均为秒。频率间距均为秒。频率 6060 次次/分，所以符合交界性逸搏心律伴双重心律分，所以符合交界性逸搏心律伴双重心律（窦性与交界性）的心电图特征。（窦性与交界性）的心电图特征。（1-02390-1-02390-无名氏无名氏-男男-约约 3030 岁）岁）这是颅脑外伤导致神经性窦房结功能稍低下伴不齐的心电图。个别可以频这是颅脑外伤导致神经性窦房结功能稍低下伴不齐的心电图。个别可以频率更慢，更不整齐，甚至出现窦性停搏。
22、所以常可见到交界性逸搏心律。率更慢，更不整齐，甚至出现窦性停搏。所以常可见到交界性逸搏心律。双重心律双重心律（double rhythmdouble rhythm）是指由两个起搏点在同一时间内分别发出激动）是指由两个起搏点在同一时间内分别发出激动控制心脏不同不位时所形成的心律。双重心律的形成主要受“双重心律规律”控制心脏不同不位时所形成的心律。双重心律的形成主要受“双重心律规律”和“频率优势控制规律”支配。前者是指当低频率起搏点具有保护性机制时，和“频率优势控制规律”支配。前者是指当低频率起搏点具有保护性机制时，可以和没有保护性机制的高频率心律并存，后者是指无保护性机制的快频率的可以和没有保护
23、性机制的高频率心律并存，后者是指无保护性机制的快频率的起搏点占据优势地位，成为控制心室的有效起搏点。起搏点占据优势地位，成为控制心室的有效起搏点。图图 2-2252-225加速性交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速加速性交界性逸搏心律或非阵发性交界性心动过速本图也属于窄本图也属于窄 QRSQRS 心律，心律，P-PP-P 稍不整，第稍不整，第4 4 个个 P P 波提前出现，形态与其它不波提前出现，形态与其它不同，稍高尖，考虑房性早搏。该房早下传后，再有连续同，稍高尖，考虑房性早搏。该房早下传后，再有连续 3 3 个个 P P 波出现在波出现在 QRSQRS 之之前，其它前，其它 P P 波
24、均落在波均落在 QRSQRS 终末处，像终末终末处，像终末 rr波。波。4 4 个落在个落在 QRSQRS 前的前的 P P 波，前波，前 3 3个个 P-RP-R 间期相等，为秒，符合下传心室的特征。第间期相等，为秒，符合下传心室的特征。第 4 4 个个 P-RP-R 仅秒。仅秒。QRSQRS 时限秒，时限秒，R-RR-R 间期除间期除 4 4 个与个与 P P 波相关的外均整齐，波相关的外均整齐，时限秒。时限秒。符合加速性交界性逸搏心律伴符合加速性交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节心电图特征。也是双重性心律。干扰性房室脱节心电图特征。也是双重性心律。第第 7 7 个个 P-QRS-TP-QRS
25、-T 波群有传导关系吗符合融合波条件吗波群有传导关系吗符合融合波条件吗没有传导关系，也不是室性融合波。没有传导关系，也不是室性融合波。图图 2-2262-226非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节本图本图 P-PP-P 整整,R-R,R-R 整整,P,P 波与波与 QRSQRS 无关，即心房有窦性节律控制，心室有交界无关，即心房有窦性节律控制，心室有交界性节律控制（双重心律）性节律控制（双重心律），形成所谓的干扰性房室分离。，形成所谓的干扰性房室分离。箭头所指的是箭头所指的是 P P 波，波，与与 QRSQRS 关系是不固定的！关系是不固定的！R-RR-
26、R 基本是规则的！基本是规则的！心房率心房率（窦（窦性节律）比心室率（交界性节律）稍慢，平均心室率性节律）比心室率（交界性节律）稍慢，平均心室率 144144 次次/分。分。这个图难分辨是否有夺获，不大好分辨。但记录再长一些肯定有。这个图难分辨是否有夺获，不大好分辨。但记录再长一些肯定有。如有夺获就是不完全性干扰脱节，该如有夺获就是不完全性干扰脱节，该 QRSQRS 应该稍提前应该稍提前,P-R,P-R 应大于秒，应大于秒，。图图 2-2272-227非阵发性交界性心动过速明确逆行非阵发性交界性心动过速明确逆行 P P 波图；波图；本图的本图的 P P 波在波在 aVRaVR 导联正向，导联正
27、向，IIII、IIIIII、aVFaVF 导联倒置。为典型的逆行导联倒置。为典型的逆行 P P 波，波，且逆且逆 P P 在在 QRSQRS 前，前，P-RP-R 恒定，恒定，PP秒（秒（秒）秒）。心室率。心室率 120120 次次/分，分，QRSQRS 也是室上性也是室上性的窄的的窄的 QRSQRS 波。符合非阵发性交界性心动过速。波。符合非阵发性交界性心动过速。象这样的逆行象这样的逆行 P P 波出现在波出现在 QRSQRS 之前、频率更快的阵发性交界速极少见。之前、频率更快的阵发性交界速极少见。对这样的图，对这样的图，部分新人不理解，部分新人不理解，为何窦性为何窦性 P P 波不出现是不
28、是窦停了，波不出现是不是窦停了，要考虑要考虑病窦病窦你们听了课，以后不要这样问别人了！你们听了课，以后不要这样问别人了！不是窦停！不是窦停！窦窦 P P 之所以不能下传到心房，之所以不能下传到心房，主要是交界律的频率比正常窦性频主要是交界律的频率比正常窦性频率大，交界律的激动不断使心房除极，并逆传到窦房结使窦房结除极，或逆传率大，交界律的激动不断使心房除极，并逆传到窦房结使窦房结除极，或逆传到窦房交界区，不断形成新的不应期，窦到窦房交界区，不断形成新的不应期，窦 P P 无法通过，所以就不能下传。无法通过，所以就不能下传。这就是“频率优势控制规律”这就是“频率优势控制规律”。如果交界性心律或房律很慢或慢而不规则时，如果交界性心律或房律很慢或慢而不规则时，没有窦性夺获，没有窦性夺获，就得考虑窦房就得考虑窦房结有病变。结有病变。所以室上速，不管是折返性，还是自律性，心律大于所以室上速，不管是折返性，还是自律性，心律大于 6060 分以上的，持续存分以上的，持续存在，都不表示有窦停！只有异位心律很慢或慢而不规则是，无窦性夺获，才考在，都不表示有窦停！只有异位心律很慢或慢而不规则是，无窦性夺获，才考虑窦房结可能有病变！虑窦房结可能有病变！今晚就讲到这里。大家看看还有什么问题今晚就讲到这里。大家看看还有什么问题