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1、煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书建设项目名称神木县惠宝煤业*资源整合项目建设单位（公章）神木县惠宝煤业*申请日期 2014 年 9 月 15 日填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；
2、其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下煤矿安全监察机构受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级煤矿安全监察机构规定。项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人总投资概算(万元)实际总投资(万元)建设单位地址职业病危害预评价报告审核职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位职业病危害接触人数职业健康检查神木县惠宝煤业*煤矿煤炭资源整合项目神木县 X 家岔镇乔家塔行政村新建改建扩建技术改造技术引进高计军彭永贵项目负责人联系X 龙庆63047.71 万元其中：职业卫生投资3152.38 万元77270.78万元其中：职业卫生实际投资4636.24 万元神
3、木县 X 家岔镇乔家塔行政村报告编制单位审核时间邮政编码719314审核机关审核批准文号审查机关审查批准文号*省煤炭工业管理局陕煤局发（2010）114 号设计单位天地科技股份*审查时间2010 年 5 月*安科安全生产技术研究所*职工总人数男2892892890X 龙庆2892832832830培训单位实际培训人数有无有无有无有无有无女6660神木县惠宝煤业*289上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案申报材料：1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函（2 份）2.建设项目职业病防护设施设计专篇审查批复文件（复印件）（2 份）3.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2 份）4.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2 份）5.职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2 份）6.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的审查意见（2 份）7.建设单位对建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2 份）8.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2 份）9.其他相关材料（2 份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日