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1、表A.14 验收申请表工程名称：*电力工程编号：-06-01-00-04-01-01-01-004项目监理机构致：碎石垫层和碎砖垫层 碎石垫层和碎砖我方已完成垫层工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。碎石垫层和碎砖垫层工程检验批质量验收记录承包单位(章):项目经理：日项目监理机构审查意见:期：年 月 日项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：日填报说明：期：张年 月 日本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.12.4 碎石垫层和碎砖垫层工程检验批质量验收记录
2、编号:单位（子单位）工程名称-06-01-00-04-01-01-01-004进出线架构(架构基础)输变电工程分部(子分部)工程名称验收部位*有限公司分项工程名称垫层碎石垫层和碎砖垫层施工单位施工执行标准名称及编号项目经理专业工长（施工员）吴李贾电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012分包单位有限公司分包项目经理王某某施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录碎石的强度应均匀，最大粒径不应大于垫层厚度的2/3主1材料质量；碎砖不应采用风化、酥松、夹有有机杂质的砖料，颗控粒粒径不应大于60mm项目2垫层密实度 应符合设计要求15(mm)061表面平整度514121321514220(mm)一2标高偏差般项目3坡度偏差不大于房间相应尺寸的2/1000，且不大于30 mm-615-10 11-158-124-33421151431511920234厚度偏差在个别地方不大于设计厚度的1/10，且不大于20mm12916191313531817施工单位检查结果项目专业质量检查员:周项目专业技术负责人:邱年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)张年月日