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1、模模 板板 工工 程程 验验 收收 记记 录录施施 工工 单单 位位:长信建设有限公司长信建设有限公司工工 程程 名名 称称:国湾星城二标段国湾星城二标段 51#51#楼楼模模 板板 工工 程程 验验 收收 表表工程名称施工单位分包单位施工执行标准及编号验收部位:一层（-0.200+2.570M）立柱材料和规格：钢管，木枋模板材料和规格：木模板序号检查项目检查内容与要求模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准一安全施工方案高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度、稳
2、定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施支架模板的立柱材料符方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱稳定立柱底部应铺设木垫导块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置 2m 高度的垂直允许偏差为15mm上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm立柱与支承模板的木坊或钢坊要有可靠的连接立柱在 4.5m 以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面 20cm 作为扫地杆设置，然
3、后沿竖向每隔不大于 1.5m 设一道水平拉杆与剪刀撑在立柱 4.5m 以上部分每增高 1.5m 相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接剪刀撑与楼地面一般成 45O角，由楼地面一直驳到顶部，与立杠连接牢固支撑主梁的立柱必须按方安（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m 时，剪刀撑设置间距不得超过5m层高：2.57m实测实量实查验收结果长信建设有限公司宜昌市信达劳务有限责任公司国湾星城二标段 51#楼项目负责人分包负责人GB50204-2002安装日期：年月日郝永林徐明胜二三模模 板板 工工 程程 验验 收收 表表(续续 表表)序号检查项目检查
4、内容与要求实测实量实查验收结果模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备附着支四荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的承机构压力，倾倒混凝土时产生荷载等模板上的物料必须均匀摆放模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应塔设工作梯、作业人员不得爬支模上下五作业环境高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上应有隔离防护措施六方案中其他要求验收结论：年月日总包单位验收人签名分包单位监理单位意见：专业监理工程师：年月日