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1、安全生产专项检查记录表检查地点检查地点:检查单位：检查项目检查内容检查时间：20年月日检查要求检查结论检查人建立健全并落实安全生产责任是否有制定安全生产责任制、规章制制、规章制度、操作规程的情况 度、操作规程等文本是否有本年度从业人员安全教育培训从业人员进行安全教育培训和持 计划、培训签到表、培训记录、培训证上岗的情况考核试卷等；特殊工种人员是否全部持证上岗，证件是否在有效期。是否有安全设施设计方案及审批文执行建设项目安全“三同时”制 件;是否按设计方案组织建设；有无存度的情况在边基建边生产现象；有无制定安全生产事故应急救援预案等。是否按照开采设计方案组织生是否按照开采设计方案组织生产；开产、
2、开采现状与设计技术资料、采现状与设计技术资料、图纸是否相主体责主体责图纸是否相符符任落实任落实情况情况是否有制定安全生产事故应急救援预制订并定期进行事故应急救援预案；是否组织定期演练，有无演练方案管理和定期演练等情况案、演练记录、演练图文资料等。非煤矿山是否按照爆破安全规 是否有爆破作业许可证、爆破人程要求，实施爆破作业的情况;员证件是否在有效期内；是否按照 爆爆破安全距离是否符合要求、是 破安全规程 实施爆破作业;爆破安全否落实了爆破作业设计和作业规 距离是否符合要求、是否落实了爆破程作业设计和作业规程。是否制订危及人身安全和中毒窒 是否制订危及人身安全和中毒窒息事息事故的安全防范措施；故的
3、安全防范措施；是否落实制度;是否制定防洪措施；是否配备有防洪物资;是否对危险地段进行治理。矿井是否设置了至少有两个独立直达地面能行人的安全出口；各生产水平（中段）和采区（盘区）是否设置了至少有两个能行人的安全出口;防汛度汛的安全防洪工作矿井是否设置了至少有两个独立直达地面能行人的安全出口,各地下开地下开生产水平(中段）和采区（盘区)采矿山采矿山是否设置了至少有两个能行人的安全出口；建立机械通风系统及通风管理制 是否建立机械通风系统；是否建立通度的情况风管理制度；通风效果如何。矿井“六大系统”的建设情况是否建立了矿井“六大系统”，建设程度如何。地下矿山采矿作业掘进、回采、运输、提升、通风防尘、防排水、顶板管理、地压监控、供电、爆 按检查内容对照检查破、职业危害等重要部门和关键环节的安全状况；制定和落实顶板管理制度、对顶板不稳固的采场监控手段和处理 按检查内容对照检查措施的制定及落实情况;地下开地下开制订并落实采空区管理制度及采按检查内容对照检查采矿山采矿山空区处理方案的情况；落实水害安全防范制度情况，是按检查内容对照检查否查清了采空区及废弃井积水;地表移动带、陷落带范围内重大水体及导水构造状况是否清清楚 按检查内容对照检查楚；制订并落实防暴雨、防山洪、防透水和排水安全措施及事故应急 按检查内容对照检查预案等的情况。