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1、整理版护理文件书写质量考核标准护理文件书写质量考核标准科别年月日项目质量标准分考核方法值1、楣栏填写完整2查看病历体温单体温单2、各项目填写格式正确、无漏项4查看病历1010 分分3、图表绘制正确，无漏划4查看病历1、楣栏填写完整2查看病历2、医嘱执行无漏项5查看病历长期长期临时临时医嘱单医嘱单2424 分分3、临时医嘱及时执行4、医嘱内容、格式正确5、皮试医嘱结果记录正确6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字1、每位输液病人都及时建立输液卡2、输液卡签注时间、姓名是否及时、规范3、护士签名是否本人4、液体输注完毕是否每天完整装订危重护危重护
2、理记录理记录2929 分分5、输液卡是否按要求保存1、危重患者护理记录单眉兰各项填写完整，并有起始日期及时间2、字迹有涂改3、签名不规范或漏签4、时间记录未使用 24 小时制5、英语缩写与医学术语使用不正确6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出7、记录不客观、真实、规范54422544222222244查看病历查看病历查看病历查看病历查看病历现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查查看记录查看记录查看记录查看记录查看记录查看记录查看记录扣分标准不符合要求扣 2 分一项不合格扣 2 分不符合要求扣 2 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分不
3、符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分一名患者未建立扣 1 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分不符合要求扣 1 分一项漏填扣 1 分1-2 处扣 1 分，3处以上扣 2 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 2 分一项不合格扣 2 分得分扣分原因得分输液卡输液卡1717 分分.整理版8、未体现专科护理记录9、观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化10、因抢救不能及时记录时，能在抢救后 6h 内据实补记11、准确记录出入量12、有小结记录，7am7pm 用蓝色水笔，7pm7am 用红色水笔，记录内容符合病情及要求1、各项楣栏填写完整2、字迹清楚工整、无涂改3、按规定顺序及格式正确书写4、运用医学术语、描述准确5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性3222244444查看记录查看记录查看记录查看记录查看记录查看报告查看报告查看报告查看报告查看报告一项不合格扣 2 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 2 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 1 分一项不合格扣 2 分一项不合格扣 2 分一项不合格扣 2 分一项不合格扣 2 分病室病室报告报告2020 分分本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！.