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1、医院医院住院病案首页医疗付款方式：第次住院病案号：姓名性别1.男 2.女出生年月日年龄婚姻1.未 2.已 3.离 4.丧职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科情况出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1.危 2.急 3.一般入院诊断入院后确诊日期年月日出院情况出 院 诊 断1.治愈主要诊断其它诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：2.好转3.未愈4.死亡5.其他ICD-10药物过敏HBsAgHCA-Ab 0.未做 1.阴情 2.阳性诊断符合情况门诊与出院入院与出院 术
2、前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定抢救次成功次科主任主（副主）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士日期：年月日手术、操作编 码住院费用总计（元）：床费护理费西药中成药中草药手术、操作日 期手术、操作手术医师名称术者助助麻醉方式切 口 愈合等级/麻 醉 医师放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其它、尸检 1.是 2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1.是 2.否尸检 1.是 2.否随诊期限周月年示教病例 1.是 2.否血型 5.其它 Rh 1.阴 2.是 输血反应 1.有 2.无输血品种 1.红细胞单位 2.血小板袋 3.血浆 4.全血 ml 5.其它 ml说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险 2、公费医疗 3、大病统筹 4、商业保险 5、自费医疗 6、其它住院费用总计凡可计算出住院费用清单的住院首页中可不加印。