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1、残根残冠残根残冠 指南指南 牙列缺损修复是口腔修复临床的重要内容之一，复杂牙列缺损的修复更是对修复医生工作能力的考验，它涉及了患牙的存留、保存牙的治疗要求、基牙的选择及修复设计原则等问题。一、患牙的存留问题复杂牙列缺损患者，口腔内常有许多牙周病患牙或大量的残根残冠，哪些牙需要拔除，哪些具有保留价值，保留的患牙需要做哪些处理是在进行修复设计时必须考虑的问题。对于一些有明显拔牙指征的患牙，决定拔除是不难的，但我们常常会遇到一些患牙存留两难的病例，对于这种病例的正确处理，不仅需要我们有丰富的临床经验，而且还要有扎实的口腔医学基础知识，以及较强的综合分析能力，不仅仅要看余留牙自身的条件，还要全盘考虑，
2、制订合理的修复计划。对于残根残冠、冠根折裂及牙周病患牙的去留应慎重，不应轻易拔除，但对于无法保留的牙齿，也不能无原则的姑息。当遇到复杂病例时，应从以下几个方面考虑。1.对患牙自身状况做出正确评价:分别诊断每个患牙的牙体硬组织、牙髓组织、牙周组织的健康水平，以判断其有无足够的支持力、抗折断力和固位力，制订合理的治疗计划，对患牙远期疗效做出评估。牙体、牙周、口外的治疗要选择远期疗效好、有利于修复的最佳治疗方案。如:对牙髓根管的治疗，要选择根管充填疗法为最佳方案。牙周病患牙:有牙周病的患牙不要轻易拔除，除几种严重情况患牙确实无法保存，应尽一切可能治疗牙周病，保留对修复治疗有价值的患牙。近年来国内外的
3、研究均已证实，牙周病患牙经过系统地治疗后，松动度减小，龈组织产生再附着，牙周袋变浅，这都说明了牙周病是可以治疗的，它改变了过去靠拔除患牙来治疗牙周病的方法。所以，尽一切可能保留患三度松动牙。(2)牙冠破坏牙是治疗牙周病的基本原则，只有下列情况可考虑拔除患牙:(1)大，牙槽骨吸收达根尖 1/3 者。(3)牙周袋已深达根尖部或涉及根分歧以下，经治疗无效者。(4)影响关系及下颌运动并影响修复效果者，如过长牙等。残根残冠、劈裂牙的存留:(1)对于残根残冠、冠根折的患牙，根面在龈下不超过 2 mm，可用常规方法进行根充治疗后进行修复治疗。保留牙的治疗要求:?去除不必要的悬釉;?充填深度:要求欠填不大于
4、1 mm，欠填大于 1 mm 时，如治疗时间较长，根尖区无病变，临床无症状，在保证冠桩长度的前提下，仍有 3,5 mm 的封闭区，满足以上条件时，可不做二次治疗。当遇到根管部分闭锁或器械折断的患牙时，基本原则是保证冠桩与冠长的比例是 1?1;?扩大根管:根管扩大的目的一是要消除感染根管的感染源，二是为后期修复做准备，过细根管不利于桩冠的修复，扩锉根充的根管直径应是根径的 1/3;?根充物致密:要求牙胶尖加糊剂充填，充填过程中侧压，防止中空。(2)残根残冠、冠根折的患牙，根面在龈下超过 2 mm，是否拔除应考虑以下问题:?患牙有无保留价值;?牙冠延长术或正畸牵引暴露根面后，有无足够的固位力、支持
5、力和抗劈裂能力。基本原则还是保证冠桩与冠长的比例是1?1;?前牙龈缘与邻牙是否连续协调。如患牙可以保留，无叩痛、无根尖病变、无瘘管，进行完善根充后可进行修复治疗。2.从口颌系统整体评价患牙的保留价值:评价患牙在其牙列中的作用，与义齿修复设计的关系，是否需要做基牙,有无条件做基牙,是否具备应有的固位和支持条件,是否影响正常的咬合关系,是否影响义齿的设计与制作,对保持牙槽嵴高度是否有作用,对义齿的固位稳定有无重要作用,如有重要作用，应尽量保存、治疗和修复。尤其是尖牙及磨牙应尽量保存。基牙位置与义齿修复效果的关系:(1)基牙集中位于牙弓一侧，义齿平衡稳定性差，戴用效果最差。(2)基牙集中位于牙弓前部
6、或后部，义齿稳定性差，戴用效果较(1)类稍好。(3)基牙位于牙弓双侧，连线通过义齿中心或散在多个基牙，义齿的平面、曲线已确定，义齿平衡稳定，利于咀嚼功能的发挥。(4)全牙列缺失，义齿的固位及稳定性均差，应尽量避免。保留患牙的基本原则:(1)尽量避免远中游离缺失，远中余留牙(包括位置正常的智齿)不宜轻易拔除。(2)尽量避免造成单颌或全口为无牙颌，尤其是下颌，尽可能保留牙齿或残根。(3)单颌中应尽量避免中线一侧完全缺失而另一侧仅余 2,3 个基牙的情况。(4)颌骨缺损者，应尽可能保留基牙或残根，以利于修复体的固位和支持。在确定患牙的去留，制订保存治疗和修复方案时，除应考虑口腔具体条件外，还应充分征
7、求患者的意见，使患者了解自身的口腔健康状况、现时可行的几种治疗方案、治疗预后等，让患者根据自身的年龄、健康状况及经济条件、时间条件等因素，提出合理要求，医生综合多方面的信息，制订出医患双方均认可的修复方案，以便获得良好的治疗效果。二、修复方法的选择牙列缺损修复的主要方法是活动义齿修复，直接固位体多为卡环。随着科学技术日新月异地飞跃发展和生活水平的不断提高，人们对于口腔修复体的美观和精确度的要求也越来越高，普通义齿的修复手段已不能够满足广大患者的愿望。精密附着体的出现，在精确性、美观性和科学性等方面极大地改变了传统义齿的制作工艺，精密附着体义齿达到了近乎完美的修复效果，因此，在口腔修复领域的临床
8、应用十分广泛。但精密附着体也有它的缺点，义齿制作的工艺复杂、对材料、设备、技术要求较高、费用昂贵，基牙牙体组织磨除较多，损坏后难以修理，因此，在采用精密附着体方法做修复设计时，应根据缺牙范围、基牙、牙周组织健康状况、患者对修复的具体要求，综合分析，慎重选择其适应证。三、覆盖义齿设计当患者口内余牙条件较差，不能作为可摘局部义齿的基牙时，可考虑覆盖义齿设计。覆盖义齿基牙的保留有助于保存牙槽嵴，防止牙槽骨过度吸收，同时由于覆盖义齿是支持在天然牙或牙根上的，因此保存了天然牙应有的生理辨别功能。覆盖基牙不仅保留了牙周膜来支持义齿，而且还能提供方向感觉、对负荷的触觉以及区别力大小等，促进了咀嚼功能的提高。
9、1.覆盖义齿基牙的保留应遵循以下原则:(1)牙周情况:基牙的选择主要应考虑其牙周情况。一般选择牙周支持组织较健康、无牙周袋或牙周袋浅、牙龈无出血、牙周无溢脓、松动不超过一度、至少有 1/2 的骨组织支持、能承受一定轴向力的牙齿或牙根。若牙周情况较差，应进行牙周治疗，待获得最小的牙周袋深度和足够的附着龈时，仍可选为覆盖基牙。(2)牙体牙髓情况:牙体龋坏者应进行充填，牙髓疾患者应进行完善地根管治疗。若根尖感染，而根管不通畅或已钙化，无法进行完善治疗者，不能作为覆盖基牙。(3)覆盖基牙数目:一般单颌保留 2,4 个，但若仅余留有单个牙，也有保留价值。2.覆盖义齿基牙的位置:全口覆盖义齿基牙的位置:(
10、1)前牙和后牙均可选用，但多选择前牙，特别是尖牙。这是因为前部牙槽骨较后部牙槽骨更易吸收，尖牙在牙弓内占有重要的位置，保留尖牙不仅可以减少尖牙区牙槽骨的吸收，而且可保持尖牙之间和尖牙远中区的牙槽骨高度和宽度，有利于支持和平衡义齿，所以不论是上颌还是下颌均以保留尖牙最多。其次为第一双尖牙或第二双尖牙。(2)覆盖基牙最好分散在牙弓的两侧，有利于支持义齿，保持全口义齿的平衡和稳定。可摘局部覆盖义齿基牙的位置:(1)远中游离的局部义齿，应在远中尽可能接近磨牙后垫处选择一覆盖基牙。(2)覆盖基牙最好位于牙弓上承受力较大的部位，如下颌后牙缺失，对为完整的天然牙列时，通常选择双尖牙为覆盖基牙。总之，复杂牙列缺损的修复应根据患者口腔内的具体条件而定，如余牙状况、咬合条件、口腔卫生、患者全身健康状况、经济条件和时间条件等因素综合考虑，给患者提供经济实用的治疗方案，以获得最好的修复效果。要实现这个目标，口腔各个专业之间的联合治疗尤为重要。参考文献