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江江 西西 省省 特特 种种 作作 业业 人人 员员 体体 格格 检检 查查 表表体检日期：年月日姓名性别参加工作时间本工种工龄所从事工种照片单 位 或 住址身 份 证 号码既 往 病 史裸眼视力其他眼病左：右：矫正视力左：石：辨色力矫正度数：矫正度数：医师意见（签字）眼五官科左：公尺耳听力耳疾石：公尺鼻及鼻窦鼻嗅觉疾病体公身长公分皮肤重斤外科关平趾四肢节足心（血压毫米汞柱率次/分）内神经及精科神肝胸部放射线检查脾医师意见（签字）医师意见（签字）医师签字：体 检 结 论说明负责医师签字：体检医院：（盖章）1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在 0.4 以上，且矫正视力应在 1.0 以上；3、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于 0.7，无听觉障碍；4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在 1.5 米以上（驾驶大型车辆的应在1.6 米以上），双目视力均应在 0.7 以上（包括矫正视力），无色弱，无听觉障碍。5、必须到县级以上医院体检。注：本表一式二份，发证部门、用人单位各一份。