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1、重症医学资质培训 血液净化技术的原理和应用目标驾驭血液透析和血液滤过溶质清除机制熟悉CRRT的滤器选择和置换液配制原则驾驭CRRT的抗凝了解CRRT主要适应症及剂量选择概述血液净化（Blood Purification）清除体内水分和溶质的技术的总称 常用方法血液滤过血液透析免疫吸附内毒素吸附血液灌流血浆置换书目溶质清除机制血液净化模式处方的主要元素滤器置换液血管通路适应症溶质清除机制弥散机制对流机制吸附作用弥散机制半透膜动力：浓度差血液透析/血液透析滤过小分子溶质清除相同条件下布朗运动程度同分子质量呈负相关血泵血泵血泵对流机制半透膜动力：压力差血液滤过/血液透析滤过水和中、小分子溶质清除效率
2、与滤过膜的面积、筛选系数、跨膜压和血流量有关吸附机制滤过膜的吸附作用电荷作用或范德华力中分子溶质清除吸附饱和的时间与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关常用模式模式缩写连续动静脉血液透析CAVHD连续静静脉血液透析CVVHD高通量血液透析HFD低效延时每日透析SLEDD连续动静脉血液滤过CAVH连续静静脉血液滤过CVVH高容量血液滤过HVHF连续动静脉血液滤过透析CAVHDF连续静静脉血液滤过透析CVVHDF血浆滤过吸附PFA血液透析（hemodialysis，HD）溶质清除机制弥散极少吸附和对流透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHD透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHD血泵血液滤
3、过（Hemofiltration,HF）溶质清除机制对流吸附超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（前稀释法）血泵置换液超滤液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVH（后稀释法）血泵置换液血液滤过透析（HDF）溶质清除机制弥散对流吸附透析液血液（动脉端）血液（静脉端）CAVHDF置换液透析液+超滤液透析液血液（静脉端）血液（静脉端）CVVHDF置换液血泵透析液+超滤液其他高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFD）增加透析膜的孔径和超滤量提高对溶质的清除效力高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）指置换液速度大于 45ml/kg
4、/h的血液滤过其他低效延时每日透析（Slow Extended Daily Dialysis，SLEDD）降低治疗时血流速度（100200ml/min）和透析液流量（100300ml/min），持续824h适用于老年人、心功能不全者、少尿型肾功能不全者、需调整液体平衡其他血浆滤过吸附（Plasma Filtration Adsorption,PFA）将分别血浆引入吸附装置，去除有害物质，重新回输血浆应用于SIRS或sepsis的治疗 滤器滤器要求无毒，无抗原性，无补体激活，无致热源生物相容性佳；孔径匀整，有准确的截留分子量；通透性高理化性能稳定，要耐压 目前常用滤膜材料纤维素合成材料聚丙烯腈（
5、PAN）、聚砜（PS）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）滤器通量（flux）指滤器对于水的通透实力，通过超滤系数（Kuf）来定义Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg）低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg）通透性（permeability）指滤器对中分子量物质的清除实力 高通透性滤器在常规流量和超滤速度状况下，对2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过20ml/min 置换液商品置换液上海长征制药厂配方（乳酸盐）Na+135mmol/L K+2.0mmol/L Cl-108mmol/L Ca+3.95mmol/L Mg+115mmol/L 乳酸盐33.75mm
6、ol/L 葡萄糖115g/L置换液选择补充滤器持续丢失的HCO3-间接补充乳酸盐配方需肝脏代谢，高流量CRRT血乳酸影响乳酸监测的判别肝功受损者不宜枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者，阅历不多干脆补充碳酸氢盐配方置换液选择碱基选择首选碳酸氢盐配方置换液配制原则接近人体细胞外液电解质浓度应保持在生理水平渗透压要保持在生理范围内，一般不接受低渗或高渗配方无菌，无致热原置换液选择l常用置换液Kaplan 配方（两组液体交替输入）第1组：0.9%氯化钠1L+10%葡萄糖酸钙第2组：0.45%氯化钠1L+碳酸氢钠50ml/L（5%碳酸氢钠80ml）Port配方第1组：0.9%氯化钠1L+氯化钙10
7、ml第2组：0.9%氯化钠1L+50%硫酸镁1.6ml 第3组：0.9%氯化钠1L第4 组：5%葡萄糖1L+5%碳酸氢钠250ml，必要时加10%氯化钾1015ml（Na+143mmol/L、CI-116mmol/L、HCO3-34.9mmol/L）血管通路选择主要原则要保证有充分的血流量一般选择大静脉有确定的置管深度股静脉置管深度应达到2024cm要降低导管相关性感染要考虑重症患者整体监测和治疗的须要血管通路选择主要原则血管通路颈内静脉：活动不受限；CRBI 高锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低股静脉：血肿发生率低于颈内静脉置管体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高重症患者首
8、选股静脉抗凝的目的和策略目的防止滤器和管路内血栓形成策略无出血风险者全身抗凝一般肝素-APTT低分子肝素-抗Xa活性（0.250.35 IU/ml）前列腺素协助（适于高凝状态，血流淌力学不稳定者禁用）高出血风险者局部抗凝无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者）抗凝的目的和策略具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（ongoing bleeding）；近48h曾发生大出血；手术后24 h内；部分凝血活酶时间（APTT）大于60 S或血小板计数小于60103/mm3全身抗凝方法一般肝素法优点起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白订正（鱼精蛋白：UH=1mg：100 IU）全
9、身抗凝方法首次负荷剂量20005000IU静注（或2530IU/kg静注）维持剂量5002000IU/h（或510IU/kg/h），持续静脉输注需每46h监测APTT，据此调整一般肝素用量一般将APTT维持在正常值的11.4倍部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血ACT180s 拘橼酸钠局部抗凝方案拘橼酸三钠溶液，以4060 mmolh滤器前输入在滤器后或外周血补充钙溶液滤器后离子钙浓度保持在0.25mmol/L0.4mmol/L为适宜无抗凝策略尽可能选用生物相容性好的滤膜肝素生理盐水预冲管路生理盐水冲洗管路置换液前稀释削减血泵停止时间和次数高血流量（200300ml/min）适应症急性
10、肾性功能衰竭非肾性适应症急性肾性功能衰竭治疗目的肾替代治疗维持水电、酸碱平衡，订正氮质血症去除缘由清除炎症介质清除药物/毒物时机早期肾衰模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/h全身炎症反应综合征（SIRS）治疗目的清除中分子物质:炎症细胞因子，花生四烯酸代谢产物，补体激活产物液体平衡和体液分布的协助治疗时机早期模式高治疗剂量HF或HDF更换滤器液体过负荷治疗目的清除水分抑制肾素-血管惊惶素-醛固酮系统清除炎症介质模式持续治疗模式CVVHSLEDD SCUF严峻的电解质及酸碱紊乱 治疗目的订正重度高钠血症（血钠160mmol/L）订正重度低钠血症（血钠115mmol/L）订正高钾血症（血钾6.
11、5mmol/L）订正严峻代谢性酸中毒（pH7.1）慢性低钠或高钠血症订正不宜过快重症急性胰腺炎治疗目的清除炎症介质维持水、电解质和酸碱平衡调整体液分布早期为阻断病情加重机制的治疗时机无手术指征者，于发病72小时内（尽早起先）治疗模式CVVH或SVVH剂量不低于35ml/kg/h挤压综合症和横纹肌溶解 治疗目的清除肌红蛋白-分子量为17.8 kd 清除炎症介质治疗时机和模式尽早治疗高流量HF或HDF 高通透性滤器血浆吸附其他药物过量和中毒血液滤过、血液透析、血浆灌流等尽早治疗分布容积高的药物或毒物，应延长治疗时间，避开过早停止治疗引起反跳肝功能不全人工肝非生物型生物型组合型替代解毒、合成及分泌等
12、功能 病例分析男性病人，70岁，1个月前因车祸结肠损伤，行右半结肠切除，回肠-横结肠吻合术。术后一周病人突发高热，并出现休克、呼衰、少尿，腹腔引流管可见粪汁样引流液，再次手术行回肠末端造口术。术后休克、呼衰得以订正，血流淌力学稳定，体温接近正常，仍少尿，血常规示：白细胞 1.2106/L，HCT 0.26，血小板 108109/L；血气分析及电解质提示严峻代酸和高钾血症,难以订正。拟在加强治疗的基础上行血液净化治疗，适宜的治疗模式为 A.CVVH B.CVVHDF（B）本节要点血液透析和血液滤过溶质清除机制的差别透析-弥散-清除小分子物质为主滤过-对流+吸附-清除中分子物质为主处方要素滤器选择
13、-生物相容性好和截留分子量是关键置换液配制-首选碳酸氢盐配方、电解质和渗透压（生理水平）血管通路-首选股静脉抗凝-无出血风险者全身抗凝；对高出血风险者局部抗凝，无局部抗凝条件时可接受无抗凝各种适应症的治疗目的、时机、模式和剂量选择原则急性肾功能衰竭非肾性适应症反映肾小球滤过率降低的敏感指标肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过可用方法菊粉清除率99mTc-DTPA内生肌酐清除率半胱氨酸蛋白酶抑制剂（Cys C）测定血2微球蛋白(2-MG)下述指标不敏感血尿素氮-GFR降低到正常的13时才上升SCr-GFR下降至正常的12时才明显上升 肾小管功能监测的常用方法反映肾小管重吸取功能尿2微球蛋白反映肾小管排泌功能酚红排泌试验反映肾小管浓缩功能尿比重和尿渗透压无离子水清除率（CH2O）-反映远端小管的浓缩功能更精确滤过钠排泄分数（Fractional Excretion of Sodium，FENa）肾衰指数（RFI）-反映肾小管重吸取钠，不如前者敏感尿浓缩稀释试验-重症患者中应用受限感谢