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1、护理查房护理查房 腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 书目书目病史病史护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施健康教化健康教化一、病史一、病史w姓名：余泽胜姓名：余泽胜 性别：男性别：男 年龄：年龄：4040岁岁 床号：床号：2020床床 w入院日期：入院日期：2013-03-282013-03-28w主诉：主诉：“摔伤至左上腹难过两小时摔伤至左上腹难过两小时余余”w入院状况：入院状况：T36.8T36.8 P88P88次分次分 R20R20次分次分 BP150 BP15090mmHg 90mmHg 体检：体检：左上腹压痛（左上腹压痛（+）、移动性浊音）、移动性浊音（+），头面部皮肤擦挫伤，急诊），头面
2、部皮肤擦挫伤，急诊上腹部上腹部CTCT：脾裂开、腹腔积液。：脾裂开、腹腔积液。w病程：于病程：于3.283.28急诊在全麻下行脾切除术急诊在全麻下行脾切除术+胰尾修补术胰尾修补术+腹腔引流术，术后患者麻腹腔引流术，术后患者麻醉未醒入醉未醒入ICUICU治疗，于治疗，于3.293.29病情稳定回病情稳定回我科接着治疗我科接着治疗 ，带回胃肠减压管一根，带回胃肠减压管一根（4.24.2拔管），引流出少量胃液，左膈拔管），引流出少量胃液，左膈下乳胶管（下乳胶管（4.74.7）及双套管（）及双套管（4.44.4拔除）拔除）均引流出少量淡血性液体，保留导尿管均引流出少量淡血性液体，保留导尿管（3.313
3、.31拔除）引流畅，尿色清。医嘱予拔除）引流畅，尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断：失血性休克、创伤性脾裂开、胰诊断：失血性休克、创伤性脾裂开、胰腺损伤。腺损伤。w4.34.3患者因脾切除术后血小板高，医嘱患者因脾切除术后血小板高，医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，接着疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，接着抗感染治疗。抗感染治疗。w4.124.12患者血小板上升明显，有血栓形成患者血小板上升明显，有血栓形成危急，经血液科及中医科会诊后，医嘱危急，经血液科及中医科会诊后，医嘱予以活
4、血化瘀、应用抗血小板凝集药物、予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。抗凝治疗及中药口服等治疗。w4.204.20患者血小板仍高、血象高，因个人患者血小板仍高、血象高，因个人缘由出院，告知风险及留意事项。缘由出院，告知风险及留意事项。相关检查：相关检查：3.313.31：血红蛋白：血红蛋白85.8g/L85.8g/L，血小板，血小板342.6*109/L342.6*109/L，白细胞，白细胞10.26*109/L10.26*109/L4.24.2：中性粒细胞：中性粒细胞93.0%93.0%、白细胞、白细胞10.8*109/L10.8*109/L4.6 4.6：血红蛋白：血
5、红蛋白99.0g/L99.0g/L、血小板、血小板1258*109/L1258*109/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶99U/L99U/L4.94.9：CTCT：脾脏切除术后变更、胰尾部挫：脾脏切除术后变更、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液，血红蛋白伤、两侧胸腔积液，血红蛋白105.0g/L105.0g/L、血小板、血小板1318*109/L1318*109/L、白细胞、白细胞14.2*109/L14.2*109/L4.124.12：血小板：血小板1309*109/L1309*109/L、白细胞、白细胞8.4*109/L8.4*109/L4.154.15：中性粒细胞：中性粒细胞76.8%76.8%、血小板
6、、血小板1135*109/L1135*109/L，D-D-二聚体二聚体0.7ug/ml0.7ug/ml4.184.18：中性粒细胞：中性粒细胞82.5%82.5%、血小板、血小板1053*109/L1053*109/L二、护理诊断及护理措施二、护理诊断及护理措施w1.P:1.P:循环血容量不足循环血容量不足 与大量失血与大量失血有关（有关（3.293.29）w I I：（：（1 1）马上建立多路输液通马上建立多路输液通道道w（2 2）快速扩充血容量，依据患者病）快速扩充血容量，依据患者病情遵医嘱予以输血输液，保证输液情遵医嘱予以输血输液，保证输液通畅，定时抽血查血生化，维持水通畅，定时抽血查血
7、生化，维持水电解质平衡。电解质平衡。w （3 3）保持呼吸道通畅并合理给氧）保持呼吸道通畅并合理给氧w （4 4）亲密视察病情亲密视察病情 留意神志、留意神志、尿量变更，测尿量变更，测T T、P P、R R、BPBP，每，每151530 min30 min一次，并具体记录各项抢救一次，并具体记录各项抢救措施，另外还应视察瞳孔的大小、措施，另外还应视察瞳孔的大小、对光反射状况，皮肤的温度、色泽、对光反射状况，皮肤的温度、色泽、湿度，皮肤转暖，红润表示休克好湿度，皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应视察四周静脉及甲床的转；同时应视察四周静脉及甲床的状况，精确记录液体出入量。状况，精确记录液体出入量。
8、（5 5）视察尿量视察尿量 尿量的变更常反应肾灌流的状况，尿尿量的变更常反应肾灌流的状况，尿量削减一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置量削减一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，视察尿量，休克是肾血液量削减及肾血液特别尿管，视察尿量，休克是肾血液量削减及肾血液特别明显的异样分布，当尿量少于明显的异样分布，当尿量少于20 ml/h,20 ml/h,提示肾血流灌提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可复原，如每小注不足虚假素补液，休克好转时尿量可复原，如每小时尿量达时尿量达30 ml30 ml以上，表示循环状态良好。以上，表示循环状态良好。（6 6）留意视察微循环的变更）留意视察
9、微循环的变更 患者出现面色苍白、皮患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有止，应向医生提示考虑有DICDIC可能并准备肝素、低分可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。（7 7）严格执行无菌操作原则）严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅输液、输血、导管等各装置管的通畅O O：患者无体液不足的
10、存在（：患者无体液不足的存在（4.54.5）w2.P2.P：难过：难过 与身体多处擦伤、手术切与身体多处擦伤、手术切口难过有关（口难过有关（3.293.29）w I I：(1(1）耐性听取病人主诉，说明）耐性听取病人主诉，说明难过缘由并教授病人应付技巧。有助于难过缘由并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惊等负性心情，从而减轻病人焦虑、恐惊等负性心情，从而缓解难过压力。缓解难过压力。w（2 2）遵医嘱运用止痛剂，缓解难过。）遵医嘱运用止痛剂，缓解难过。w（3 3）通过参与有爱好的活动，看报、）通过参与有爱好的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩
11、等方法分散病人对难过的留意力，以摩等方法分散病人对难过的留意力，以减轻难过。做好家属的工作，争取家属减轻难过。做好家属的工作，争取家属的支持和协作的支持和协作w（4 4）尽可能地满足病人对舒适的须要，）尽可能地满足病人对舒适的须要，帮助病人变换舒适体位，如半卧位，减帮助病人变换舒适体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻难过。做好各项清洁卫生物局限，减轻难过。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。护理；保持室内环境舒适等。O O：病人主诉难过减轻或消逝：病人主诉难过减轻或消逝 （4.54.5）w3.P3.P：恐惊：恐惊 对手术的平安
12、和难过畏对手术的平安和难过畏惧惧,学问缺乏有关（学问缺乏有关（3.293.29）w I I：（1 1）为病人供应主诉恐惊）为病人供应主诉恐惊缘由的机会，并实行相应的方法减缘由的机会，并实行相应的方法减轻恐惊。轻恐惊。w （2 2）寻求支持系统，嘱病人）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并赐予心理支持家属多陪伴并赐予心理支持w （3 3）分散留意力，减轻病人）分散留意力，减轻病人对恐惊的感受性对恐惊的感受性w （4 4）为病人讲解并描述疾病）为病人讲解并描述疾病有关学问。有关学问。w （5 5）举例手术成功病例，以）举例手术成功病例，以增加患者的平安感、信任感和治疗增加患者的平安感、信任感和治疗信念
13、信念w O O：患者恐惊心情已消逝：患者恐惊心情已消逝（3.313.31）w4.P4.P：活动无耐力：活动无耐力 与切口难过、疲与切口难过、疲乏、体质虚弱有关乏、体质虚弱有关w I I：（1 1）补充病人禁食期间所）补充病人禁食期间所需的液体和电解质需的液体和电解质w（2 2）待患者可进食后，嘱患者多食）待患者可进食后，嘱患者多食高养分的食物，加强养分支持。高养分的食物，加强养分支持。w（3 3）激励患者早期床上活动，病情）激励患者早期床上活动，病情允许下帮助患者早期下床活动允许下帮助患者早期下床活动 。与。与病人共同商议制定活动支配，合理病人共同商议制定活动支配，合理支配活动与休息时间，按部
14、就班，支配活动与休息时间，按部就班，以病人耐受为宜。以病人耐受为宜。（4 4）保证病人足够的休息和睡眠，削减）保证病人足够的休息和睡眠，削减不必要的体力活动不必要的体力活动 （5 5）加强巡察，视察病人活动耐力是否）加强巡察，视察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活须要增加，并随时为病人解决日常生活须要 （6 6）外出检查、上厕所时派专人陪伴）外出检查、上厕所时派专人陪伴保证其平安保证其平安 （7 7）做好基础护理和生活护理，满足病）做好基础护理和生活护理，满足病人基本须要人基本须要 O O：患者可在帮助下下床活动。：患者可在帮助下下床活动。（4.54.5）w5.P5.P：有管道脱落
15、的危急：有管道脱落的危急 （3.293.29）w I I：（：（1 1）向患者及家人讲解引流管的目）向患者及家人讲解引流管的目的和留意事项，床头放置放管道脱落标识。的和留意事项，床头放置放管道脱落标识。加强巡察。加强巡察。w（2 2）引流管妥当固定。告知患者翻身及下床）引流管妥当固定。告知患者翻身及下床活动时留意爱护引流管，避开导管受压、防活动时留意爱护引流管，避开导管受压、防止脱落。止脱落。w（3 3）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。约束，以免患者自行拔出。w（4 4）一次性引流袋应每三日更换，更换时对）一次性引流袋应每三日更换，
16、更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。防逆行感染。w（5 5）对外出做检查或下床活动的患者，应）对外出做检查或下床活动的患者，应细致检查导管接口处是否连接坚固，并告之细致检查导管接口处是否连接坚固，并告之引流袋（球）位置必需低于切口平面，预防引流袋（球）位置必需低于切口平面，预防感染。感染。（6 6）细致视察引流状况，留意引流液的）细致视察引流状况，留意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，细致视察导管接口处是否持引流通畅，细致视察导管接口处是否固定良好。固定良好。（7 7）一旦发生导管
17、接口处脱落，应马上）一旦发生导管接口处脱落，应马上将导管反折，对导管接口处导管两端彻将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥当固定。底消毒后，再进行连接，并做妥当固定。如胃管不慎脱出，应刚好检查患者有无如胃管不慎脱出，应刚好检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。（8 8）细致视察患者病情，做好生命体）细致视察患者病情，做好生命体征监测。出现异样状况刚好通知医生，征监测。出现异样状况刚好通知医生，并帮助处理并帮助处理 O O：患者置管期间未发生引流管脱落：患者置管期间未发生引流管脱落（4.74.7）6.P6.P：有皮肤完整性受损的危急：
18、与有皮肤完整性受损的危急：与局部长期受压，养分不良有关。局部长期受压，养分不良有关。（3.293.29）I I：(1(1）保持床单位平整干燥无褶）保持床单位平整干燥无褶皱，被褥衣服松软，帮助指导患者皱，被褥衣服松软，帮助指导患者床上活动，避开局部组织长期受压。床上活动，避开局部组织长期受压。（2 2）保持皮肤清洁干燥，出汗后温）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦洗。水擦洗。（3 3）帮助患者翻身时避开拖、拽，）帮助患者翻身时避开拖、拽，以免损伤皮肤。以免损伤皮肤。(4(4）加强机体养分，提高机体反抗力，）加强机体养分，提高机体反抗力，刚好补充机体能量。刚好补充机体能量。(5 (5）病人大小便后用温
19、水擦洗以爱护局）病人大小便后用温水擦洗以爱护局部皮肤削减刺激。部皮肤削减刺激。O O：患者无压疮发生。患者无压疮发生。(4.7)(4.7)w7.P7.P：潜在并发症：潜在并发症感染（感染（3.293.29）w I I：（：（1 1）严格依据无菌技术原）严格依据无菌技术原则执行各项护理操作则执行各项护理操作w （2 2）按医嘱合理应用抗生素）按医嘱合理应用抗生素w （3 3）避开误吸：刚好清除呼吸道）避开误吸：刚好清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。肺部感染。w （4 4）做好口腔护理，预防口腔炎）做好口腔护理，预防口腔炎w （5 5）按常规加强各种引
20、流管的护理，如）按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管，视察记录引流液导尿管、腹腔引流管，视察记录引流液的量、色、性质，视察有无腹痛发热。的量、色、性质，视察有无腹痛发热。（6 6）视察切口及敷料的状况，如有渗出）视察切口及敷料的状况，如有渗出应刚好通知医生，按无菌操作予以更换。应刚好通知医生，按无菌操作予以更换。（7 7）嘱患者半卧位休息，有利于引流，）嘱患者半卧位休息，有利于引流，及渗出物局限。及渗出物局限。（8 8）尽早适量的养分支持，增加机体反）尽早适量的养分支持，增加机体反抗力。抗力。O O：暂无感染发生（暂无感染发生（4.204.20）w8.P8.P：潜在并发症：潜在并发
21、症坠积性肺炎坠积性肺炎 与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉与卧床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关（插管刺激有关（3.293.29）w I I：(1)(1)向病人说明有效咳嗽排向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其增加内、外环境的气体交换，使其能主动协作能主动协作 ，激励并指导病人进行，激励并指导病人进行有效咳嗽排痰有效咳嗽排痰 w（2 2）将患者床头摇高）将患者床头摇高 3050 3050，床头垫软枕，且半卧位与卧位常常床头垫软枕，且半卧位与卧位常常变换，检查皮肤受压状况，这样不变换，检查皮肤受压状况，这样不仅可预防褥
22、疮发生，而且有利于呼仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，应每吸道分泌物的引流，应每 2 23 3小时小时翻身翻身 、拍背、拍背1 1次次 。w (3)(3)赐予雾化吸入及振动排痰：每天赐予雾化吸入及振动排痰：每天2 2次，每次次，每次2020分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时可适当运用冷静剂，削减伤口难过对咳嗽排可适当运用冷静剂，削减伤口难过对咳嗽排痰的影响痰的影响 （4 4）做好口腔护理，留意防止误吸。）做好口腔护理，留意防止误吸。（5 5）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，必要时予以吸痰。必要时予以吸
23、痰。O:O:病人呼吸道通畅病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生无坠积性肺炎的发生(4.3)(4.3)w9.P9.P：潜在并发症：潜在并发症有静脉血栓形成的危急有静脉血栓形成的危急 与脾切除后，血小板上升有关（与脾切除后，血小板上升有关（3.283.28）w I:(1)I:(1)遵医嘱应用抗凝药物，告知患者遵医嘱应用抗凝药物，告知患者药物的作用、留意事项及副作用，用药过程药物的作用、留意事项及副作用，用药过程中留意患者有无出血倾向。定期检测血小板中留意患者有无出血倾向。定期检测血小板状况。状况。w （2)2)卧床期间帮助患者定时进行下肢活动，卧床期间帮助患者定时进行下肢活动，如抬高下肢、做屈伸动作
24、、定时按摩等，帮如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等，帮助患者尽早下床活动。亲密视察肢体皮温、助患者尽早下床活动。亲密视察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动状况色泽、水肿及足背静脉波动状况 ，如有异样，如有异样，刚好通知医生。刚好通知医生。（3 3）长期输液或经静脉给药者，避开在同一静）长期输液或经静脉给药者，避开在同一静脉、同一部位反复穿刺。脉、同一部位反复穿刺。O O：患者暂无静脉血栓形成。（：患者暂无静脉血栓形成。（4.204.20）w10.P10.P：口腔黏膜的变更：口腔黏膜的变更 与禁食及胃肠减压与禁食及胃肠减压有关（有关（3.293.29）w I I：（：（1 1）向病人说明保持口腔
25、卫生的重要）向病人说明保持口腔卫生的重要性。性。w （2 2）卧床期间，赐予口腔护理，每天）卧床期间，赐予口腔护理，每天2 2次。次。w （4 4）留意视察患者口腔黏膜状况，有）留意视察患者口腔黏膜状况，有无破损、感染，若有感染要选用相应的口腔无破损、感染，若有感染要选用相应的口腔护理液。护理液。w （3 3）患者已进食、可自己活动时，指）患者已进食、可自己活动时，指导病人或家属驾驭口腔护理方法。导病人或家属驾驭口腔护理方法。w O O：病人的口腔粘膜未发觉损伤、溃疡。病人的口腔粘膜未发觉损伤、溃疡。（4.24.2）w11.P11.P：排尿异样：排尿异样 与术后留置尿管与术后留置尿管有关（有关
26、（3.293.29）w I I：（：（1 1）妥当固定导尿管，保）妥当固定导尿管，保证有效引流；证有效引流；w （2 2）在无菌操作下更换引流袋；）在无菌操作下更换引流袋；w （3 3）予以会阴护理每天两次；）予以会阴护理每天两次；w （4 4）留意视察小便的性质、颜）留意视察小便的性质、颜色、量的变更；色、量的变更；w （5 5）拔出尿管前要夹闭尿管，）拔出尿管前要夹闭尿管，定时开放训练膀胱张力定时开放训练膀胱张力w O O：尿管已拔除，拨除后小便能：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染。自解；置管期间无尿路感染。（3.303.30）三、健康教化三、健康教化1 1、加强平安教化，普及急救学问。、加强平安教化，普及急救学问。1 1、脾切除术后，病人免疫力低下，留意、脾切除术后，病人免疫力低下，留意保暖，预防感冒，避开进入拥挤的公共保暖，预防感冒，避开进入拥挤的公共场所。坚持熬炼身体，提高机体免疫力。场所。坚持熬炼身体，提高机体免疫力。22、饮食方面、饮食方面,加强调理加强调理,提高体质提高体质,增加增加免疫力。免疫力。3 3、定期随访血小板计数。、定期随访血小板计数。4 4、若有腹痛、腹胀，要刚好到医院就诊。、若有腹痛、腹胀，要刚好到医院就诊。