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1、表A.14 验收申请表工程名称：*电力工程编号：-01-01-00-10-00-05-01-001项目监理机构致：我方已完成三级自检合格，具备地面节能工程 地面节能工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。地面节能工程检验批质量验收记录承包单位(章):项目经理：日项目监理机构审查意见:期：年 月 日项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：日填报说明：期：张年 月 日本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.30.5 地面节能工程检验批质量验收记录编号:-01-01-00-10-00
2、-05-01-001建筑节能工程地面节能工程项目经理专业工长（施工员）施工班组长吴李贾单位（子单位）工程名称分项工程名称施工单位施工执行标准名称及编号分包单位分部(子分部)工程名称验收部位*有限公司电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012有限公司分包项目经理王某某输变电工程地面节能工程施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录地面节能工程使用的保温保温材料品种 材料，其导热系数、密度1、规格、性能、抗压强度或压缩强度、燃烧性能应符合设计要求2基层处理地面节能工程施工前，应对基层进行处理，使其达到设计和施工方案的要求主控项目地面保温层、隔离层、保护层等
3、各层的设置和构造保温层、隔离3做法以及保温层的厚度应层、保护层符合设计要求，并应按施工方案施工4地面节能地面节能工程施工质量应符合下列规定：(1)保温板与基层之间、各构造层之间的黏结应牢固，缝隙应严密。(2)保温浆料应分层施工。(3)穿越地面直接接触室外空气的各种金属管道应按设计要求，采取隔断热桥的保温措施5有防水要求的 不得影响地面排水坡度，保温层面层不得渗漏地面表5.30.5 地面节能工程检验批质量验收记录编号:-01-01-00-10-00-05-01-001施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项目建筑首层直接与土壤接触的地面、采暖地下室与土严寒、寒冷地 壤接触的外墙、毗邻不采6区地面保温暖空间的地面以及底面直接接触室外空气的地面应按设计要求采取保温措施保温层的表面7 防潮层、保护 应符合设计要求层一应符合设计要求及JGJ般1地面辐射采暖142辐射供暖技术规程项工程地面节能的规定目施工单位检查结果项目专业质量检查员:监理(建设)单位验收结论周项目专业技术负责人:邱年 月 日专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)张年月日