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1、护理查房护理查房特发性血小板削减性紫癜特发性血小板削减性紫癜 特发性血小板削减性紫癜特发性血小板削减性紫癜n特发性血小板削减性紫癜（简称ITP）：又称免疫性血小板削减性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。临床上以皮肤、粘膜自发性出血，血小板削减，骨髓巨核细胞数正常增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征。病因和发病机制 ITP病因尚未完全清晰，主要认为是一种自身免疫性疾病，约80%患儿发病前13周有病毒感染史。与ITP发病有关的病毒已知的有十几种，以疱疹病毒科病毒、人细小病毒B19和人类免疫缺陷病毒尤为重要，还有腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型肝
2、炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。此外幽门杆菌和肺炎支原体感染也可能引发ITP.临床表现临床表现n急性型急性型 半数以上发生于儿童半数以上发生于儿童n1 1、起病方式：、起病方式：80%80%以上的患者发病前以上的患者发病前1313周周有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热等症状。热等症状。n2 2、出血、出血n（1 1）皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大）皮肤、粘膜出血：全身皮肤瘀点、大片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为片瘀斑、紫癜，常见于四肢，尤以下肢为多，严峻者可有血疱及血肿形
3、成。鼻腔出多，严峻者可有血疱及血肿形成。鼻腔出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血较常见，创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不创伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。等的瘀斑。临床表现临床表现（2）内脏出血：当血小板低于20*109/L时，可发生内脏出血，如呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血等，颅内出血（含蛛网膜下腔出血）可致突发猛烈头痛、意识障碍、瘫痪及抽搐，双侧瞳孔不等大，是本病致死的组要缘由。（3）其他：若出血量过大或范围过广，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性休克。临床表现临床表现n慢性型慢性型 多见于成年女性多见于成年女性n1 1、起病方式：
4、起病隐匿，多在查血常规时偶然、起病方式：起病隐匿，多在查血常规时偶然发觉。发觉。n2 2、出血倾向：多数出血症状较轻而局限，但反、出血倾向：多数出血症状较轻而局限，但反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如四肢皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出散在瘀点、瘀斑、紫癜及伤后不易止血等，鼻出血、牙龈出血也很常见。严峻内脏出血较少见，血、牙龈出血也很常见。严峻内脏出血较少见，但女性月经过多较常见，在部分患者甚至是唯一但女性月经过多较常见，在部分患者甚至是唯一的临床症状。部分患者可因感染等因素致病情隧的临床症状。部分患者可因感染等因素致病情隧然加重，出现
5、广泛、严峻的皮肤黏膜及内脏出血，然加重，出现广泛、严峻的皮肤黏膜及内脏出血，也可因心情激烈而诱发致命的颅内出血。也可因心情激烈而诱发致命的颅内出血。临床表现临床表现3、其他其他：长期月经过多的患者可出现失血性贫血。病程半年以上者，部分可出现轻度脾肿大。试验室及其他检查试验室及其他检查n血小板血小板 血小板数量削减，急性型发作期血小板常血小板数量削减，急性型发作期血小板常20*109/L20*109/L，慢性型多为（，慢性型多为（30803080）*109/L*109/L；血小板平血小板平均体积偏大；均体积偏大；出血时间延长；出血时间延长；血块收缩不良。血小血块收缩不良。血小板的功能正常。板的功
6、能正常。n骨髓象骨髓象 急性型急性型ITPITP患者骨髓巨核细胞数量轻度增加患者骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核细胞明显增加；巨巨核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著，可表核细胞出现发育成熟障碍，急性型者尤为显著，可表现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞削减，无趣现为巨核细胞体积变小，细胞浆内粒细胞削减，无趣巨核细胞比例增加；巨核细胞比例增加；有血小板形成的巨核细胞显著削有血小板形成的巨核细胞显著削减（减（30%30%）。）。n血小板生存时间血小板生存时间 约约90%90%以上的患者血小板生存时间以上的患者血小板生存时间明显
7、缩短。明显缩短。n其他其他 可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性可有程度不等的正常细胞性或小细胞低色素性贫血。少数患者可发觉自身免疫性溶血的证据。贫血。少数患者可发觉自身免疫性溶血的证据。治疗方法治疗方法n出血严峻者应留意卧床休息。血小板低于20*109/L者，应严格卧床，避开碰撞伤n急性型以糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白为主。n慢性型以脾切除，雌激素，化疗药物等。束臂试验的概念束臂试验的概念n又称毛细血管反抗力试验。当毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量存在缺陷，或体内维生素C及P缺乏，或血管受到理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的完整性将受到破坏，其脆性和通透性增加，新出血点增加，因
8、而出现束臂试验阳性。束臂试验的方法束臂试验的方法在前臂屈侧面肘弯下在前臂屈侧面肘弯下4cm4cm处，划始终径处，划始终径5cm5cm的圆圈，用血压的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续缩压和舒张压之间，持续8 8分钟，然后解除压力，待皮肤分钟，然后解除压力，待皮肤颜色复原正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。颜色复原正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。正常新出血点在正常新出血点在1010个以下。新出血点超过个以下。新出血点超过1010个以上，称束个以上，称束臂试验阳性臂试验阳性入院护理评估：入院
9、护理评估：n1、一般状况的评估n 2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月，民族：汉，住址：住址：江西省萍乡市上栗赤山镇。医疗费负担形式：农村医保，文化程度：无职业：无。n患儿于4月2日入院，4月2日采集病史，患儿父亲陈述病史牢靠。2 2、健康史、健康史n既往健康史：患儿无其他特殊病史，无疫区居住史，否认外伤史，手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史，按时预防接种。n家族史：无家族遗传及传染病史。n成长发展史：生长发育正常。n日常生活形态：饮食每日三餐正常，大小便n正常，休息与睡眠正常。n心理评估：家长了解ITP的疾病相关学
10、问，患儿对住院环境不适应，较胆怯，有恐惊心理，患儿家庭成员间关系和谐。：身体评估 入院查体：T36.7，心率：118次/分，呼吸28次/分，体重11KG.全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色。病史简介病史简介n2 床 住院号：415979 姓名：黄梓晨；性别：男：年龄：22个月。因反复出现皮肤出血点18个月，发热2次于2014年4月2日20：30入院。全身皮肤可见散在的出血点及瘀斑，以双下肢为甚，不高出皮面，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔未见异样分泌物，牙龈无出血，口腔黏膜及咽后壁可见出血点，咽部稍充血，腹部平软，肝脾未触及肿大。入院时的血小板是59*1
11、09/L.4月3日11:50患儿出现了出鼻血。4月7日家属要求出院，出院时的血小板是104*109/L3 3、协助检查：、协助检查：血常规2014-04-022012-04-032012-04-042012-04-06参考范围参考范围红细胞（*1012/L）5.54.874.454.444.35.8白细胞（*109/L）9.45.78.817.53.59.5中性粒细胞（*109/L）6.23.16.27.31.8-6.3血红蛋白(g/L）148128121104120-140血小板（*109/L）594686109125-3503 3、协助检查：、协助检查：尿常规显示蛋白+，潜血+，凝血全套示
12、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间基本正常；血常规显示血小板:59*109/L 明显低于正常，外院骨穿显示骨髓增生活跃，巨核细胞有成熟障碍，血小板散在分布。4 4、入院医疗诊断、入院医疗诊断n特发性血小板削减性紫癜n急性上呼吸道感染4 4月月2 2日定制日定制护理诊断：组织完整性受损：出血。与血小板削减有关。护理目标：患儿住院期间不发生出血或削减出血。护理措施：1.监测出血状况。一级护理，每小时巡察一次，重点视察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔状况。视察患儿皮肤出血点状况，是否有新增出血点。4 4月月2 2日定制日定制2.预防或避开加重出血。（1）皮肤出血的预防和护理 1、在静脉注射或其他
13、穿刺部位加压止血。尽量避开肌内注射、皮下注射，提高穿刺精确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作温顺。2、勤剪指甲，不抓挠皮肤 3、沐浴或清洗时避开水温过高和过于用力擦洗皮肤 4、休息：多休息，留意防护，避开创伤引起出血 5、衣服应松软、宽松，以免加重皮肤紫癜。6、禁止让患儿玩剪刀或其他尖锐物品，以防外伤引起出血4月月2日定制日定制（2）预防消化道出血 饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避开进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。（3）预防脑出血 血小板计数小于（2030)*109L 时，则有脑出血危急，应卧床休息，留意视察有无头痛、恶心、呕吐等脑
14、出血先兆。预防便秘、猛烈咳嗽引起颅内压上升，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时可用开塞露通便，可用抗生素及镇咳药主动治疗咳嗽。4 4月月2 2日定制日定制3.用药的护理：避开运用引起血小板削减或抑制其功能的药物，如阿司匹林等。运用丙种球蛋白：视察药物副反应04-03护理评价：患儿于4月3日11:50出现出鼻血04-07护理评价：患儿血小板未正常，未出现出血现象4 4月月2 2日定制日定制护理诊断：潜在并发症：颅内出血护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到刚好有效的治疗。护理措施：1.预防：保持大便通畅，防止用力大便时腹压增高而诱发颅内出血，猛烈咳嗽会引起颅内压增高，可能导致颅内出
15、血，避开受凉，避开猛烈咳嗽 2.亲密视察神志、瞳孔变更及肢体活动、呕吐、头痛等状况，如患儿由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消逝、肢体活动异样、频繁呕吐，应马上报告医生，刚好处理。3.建立静脉通道，遵医嘱赐予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。护理评价：04-7 患者未发生颅内出血，但血小板计数没有复原正常。4 4月月2 2日定制日定制护理诊断:恐惊 与多次穿刺侵入治疗有关护理目标：减轻患儿恐惊护理措施：提高穿刺技术，削减苦痛 看法亲切，建立信任。操作时尽量用玩具等转移其留意力 04-7 护理评价：患儿仍特别惧怕护理人员接近。4 4
16、月月2 2日定制日定制n护理诊断：学问的缺乏（父母）缺乏与疾病相关的学问。n 护理目标：家属了解疾病缘由，表现，日常护理的留意事项，预后与相关治疗手段。n 护理措施：供应一个安静没有干扰的学习环境（床边）。主要以说明讲解，探讨等方式进行。n 讲解有关ITP的相关学问，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及留意事项等方面的学问。n 护理评价：04-7：家属大致可以说出疾病缘由，较好地驾驭疾病临床表现，平常护理留意事项和预后结果4 4月月3 3日定制日定制 有损伤的危急：鼻出血。与血小板削减有关护理目标：尽快止血护理措施：马上予以压迫止血，并予以肾上腺素棉球压迫止血，遵医嘱予以
17、酚璜乙胺止血因患儿哭吵遵医嘱予以苯巴比妥冷静04-7护理评价：患儿未再出现出鼻血4 4月月3 3日定制日定制舒适度的变更 与左侧鼻腔填塞纱条有关护理目标：家属能够理解鼻腔填塞的重要性，并协作。护理措施：1、向家属讲解鼻腔填塞的重要性，指导家属勿自行拿出鼻腔填塞条，以防出血。2、指导家属勿让患儿挖鼻护理评价：04-07，患儿鼻腔填塞条已取出。4 4月月3 3日定制日定制n护理诊断：焦虑（父母）与患儿病情危重，有出血的危急有关。n 护理目标：患儿父母焦虑减轻或消逝。n 护理措施：告知家长此病为自限性疾病，大多预后良好，增加患儿父母的信念。n 介绍主治医及介绍现在的治疗方案及治疗用药状况 n 指导家
18、属平常生活中的留意事项及活动饮食的方面的留意事项。n 刚好告知相关检查结果，让家长了解到患儿的康复状况。n 04-7 护理评价：家属焦虑减轻，对预后充溢信念4 4月月3 3日定制日定制n护理诊断：有感染的危急 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。n 护理目标：患儿在住院期间不发生感染。n 护理措施：1.保持病室内空气清爽，削减家属探视和楼道走动，避开交叉感染。n 2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥n 3.亲密视察体温状况。n 4.严格执行无菌操作。n 5.遵医嘱运用抗生素，视察用药后的疗效和不良反应n04-7 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。健康教化健康教化n04-02:疾病相关学问。n04-03：指导预防损伤 如：不玩尖利的玩具，加强护栏防止坠床，不做猛烈运动，尽量满足其合理要求，避开哭闹而增加颅内压。清淡软食，禁食辛辣粗硬食物。穿棉质松软的衣服，剪短指甲，避开搔抓皮肤，沐浴或清洗时避开水温过高和过于用力擦洗皮肤。n04-04：用药指导:用药的必要性；用药后的可能不良反应；按医嘱、按时、按量、按疗程用药，不行自行减药停药，以免加重病情。n04-07：自我爱护方法。:住院期间不与感染患儿接触，出院后去公共场所尽量戴口罩，留意穿衣，避开受凉，预防感冒。指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发觉出血马上回院复查及治疗。