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1、2006年全省新型农村合作医疗年全省新型农村合作医疗运行情况分析运行情况分析江苏省新型农村合作医疗工作办公室江苏省新型农村合作医疗技术指导中心 2007年6月2/4/20231一、基本情况2/4/20232基本情况介绍$农民参保情况$筹资情况$基金分配与使用情况$参合农民受益情况$合作医疗县级管理机构情况2/4/20233（一）农民参保情况n截止到2006年底，全省开展新农合乡镇数1230个，行政村数18818个，覆盖农业人口数达4349.21万人，参加合作医疗人数为4097.28万人，实际参合率为90.5%，加上非农业人口和外来人口统计参合率达94.21%，实际参合率比2005年增加了2.5
2、个百分点2/4/20234图1 2006年江苏、东部和全国农民参合率74767880828486889092(%)江苏东部全国 参合率90.582.2780.002/4/202352/4/20236（二）筹资情况图2 2006年全省合作医疗筹资构成1、筹资总额及构成2006年筹资总额26.60亿元27%6%27%11%省级财政市级财政县级财政乡镇财政个人自付救助补助其他26%1%2%2/4/20237图3 2005和2006年全省合作医疗筹资构成变化29.3%县21.1%市4.5%17.3%26%县27%市6%27%2/4/202382、人均筹资水平2/4/20239所占比例为22.92%2/
3、4/202310（三）基金分配与支出情况1、基金统筹模式2/4/202311图4 2006年江苏、东部和全国基金使用率2、基金分配与使用情况657075808590（%）江苏东部全国86.6476.672.95基金使用率2/4/202312统筹分配基金为24.81亿元，占93.28%2/4/2023132/4/2023142/4/2023152/4/202316（四）参合农民受益情况图5 2006年江苏、东部和全国受益情况1、参合农民受益率020406080100120140受益率（%）总受益住院门诊江苏全国东部125.7666.404.04 3.89 3.5696.9447.032/4/20
4、2317参合农民受益率2/4/2023182、住院补偿情况2/4/202319不同医疗机构人均住院费用图6 2005和2006年不同医疗机构人均住院费用4523 2149 19558095 799840152/4/202320图7 2005和2006年不同医疗机构实际住院补偿比不同医疗机构实际住院补偿比18.3821.5523.5926.4525.9329.912/4/2023212/4/2023222/4/2023232/4/202324参合农民住院就医和补偿基金流向 2/4/2023253、门诊统筹补偿情况2/4/2023262/4/2023272/4/2023282/4/2023294、
5、门诊账户支出情况家庭账户基金为17875.03万元，支出14253.26万元，使用率为79.74%.2/4/2023305、体检情况体检人次1009.67万,支出11894.56万元,人均支出12元2/4/202331（五）合作医疗县级管理机构情况1、总体情况人均负责10.14万参合农民人均负责8.13万参合农民2/4/202332图8 2006年全省合作医疗经办机构支出构成29%43%23%5%人员 公用 专项 其他2/4/2023332、各县（市、区）经办机构情况2/4/2023342/4/202335二、取得的成效2/4/202336（一）政府职责基本到位，制度框架基本建成1、建立了从省
6、到县（市、区）由政府领导，卫生主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理体制和运行机制。2、建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，政府投入为主，个人缴费和集体扶持的筹资机制。3、形成了结合各地实际的比较可行的补偿方案，以及基金管理、财会制度、审计监督、定期公示等一系列管理制度。2/4/2023374、建立了参合农民在本县（市、区）自主选择定点医疗机构就医，现场结报医疗费用的报销结算办法。5、建立了行政管理、财政管理、审计监督和民主监督在内的监管体系和制度，有效保证了基金安全运行。6、形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新农合制度相衔接、互为补充
7、的医疗救助制度。2/4/202338（二）新农合制度得到了农民广泛认可，参合率不断上升1、参合人数逐年增加，2006年参合4097.28万人，实际参合率90.5%,居全国各省之首。、筹资总额逐年增长，2006年总筹资26.6亿元，其中省补7.4亿元，占27.8%，人均筹资67.5元，居全国前列。3、农民满意度高，据省农调局两次抽样调查农民对新农合认知程度及满意度都在95%以上。2/4/202339（三）各地方案不断完善，补偿标准不断提高1、进行科学测算，适时调整补偿方案和补偿标准。2、方案设计较合理，体现了以大病统筹为主的模式，同时兼顾受益面，住院补偿和门诊补偿县（市、区)占65.62%，住院
8、补偿基金占70.5%，基金使用率达86.64%。2/4/202340（四）农民基本医疗服务得到完善，就医经济负担有所减轻1、参保农民总受益率达125.76%，受益人次5152.76万，其中住院受益4.04%，门诊受益96.94%，体检受益24.64%，免费体检1009.67万人。2、参保农民医药费用实际补偿比由2005年23%增加到28%，有1.1万参保农民得到万元以上报销。3、封顶线一般3万元，有的高达48万元，减轻了农民医药费用负担，缓解了农民因病致贫和因病返贫现象。2/4/2023414、乡村卫生机构就医条件、基本设备得到改善，促进了患病农民合理流向。在县、乡住院就医达80.24%，占住
9、院补偿基金65.37%；在乡村门诊就医达95.86%，占门诊补偿基金84.92%。5、资助五保户、特困户等共82.7万人参加新农合，资助资金2523.7万元；对9.4万人次进行大病救助，救助金额5150万元。2/4/202342（五）医疗服务不断规范，农村卫生事业得到发展1、积极倡导合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费。2、建立告知制度和公示制度，让农民有知情权和监督权。3、县（市、区）、乡（镇）、村门诊及住院服务量和床位使用率明显增长。4、部分地区试行单病种限额付费，规范了服务、收费行为，控制了不合理医疗费用。2/4/202343三、对策与建议2/4/202344（一）继续深入进
10、行宣传，力争应保尽保 多形式、多渠道宣传，广泛利用宣传工具宣传内容重点把握新农合的目的、意义以及参加人员的权利与义务等相关政策注重运用典型事例进行宣传，增强农民的健康保险和互助共济意识认真做好资金筹集和基金使用的公示工作认真落实医疗救助对象及医疗救助资金2/4/202345（二）规范新农合资金筹集,建立稳定的筹资与增长机制1、确保筹资按时足额到位l个人资金要在第3、4季度筹下年度经费并及时解缴l县、市配套资金应分别在当年2、3月份之前到账l省级财政补助基金在5月份前按照上一年度参合人数下拨70%，其余在第三季度根据参合人数全额拨付 2/4/2023462、逐步提高合作医疗筹资标准l2007年，
11、苏北、苏中、苏南的最低筹资标准分别为50、60、100元l力争2008年，苏北、苏中的最低筹资标准分别提高20元l在财政加大投入的同时，农民个人缴费标准应随着农民收入增加逐步提高2/4/2023473、采用积极有效的筹资方法采取“两定”筹资方式，农民缴纳的个人资金，采取“定筹资时间、定送缴地点”的筹资方法，变基层干部上门收取为参合农民主动缴纳采取其他符合农民意愿、方便及时、降低成本的筹资方法，如滚动筹资、协议委托、统一扣缴、企业代扣代缴等。2/4/202348（三）规范新农合补偿方案,建立合理的补偿机制1、合理确定补偿模式l住院统筹+门诊统筹l住院统筹+慢性病大额门诊补偿l住院统筹+门诊家庭账
12、户+慢性病大额门诊补偿l住院统筹+门诊家庭账户2/4/2023492、合理进行基金分配l分配基金时，要体现“大病大受益、小病小受益、无病也受益”的原则l住院补偿基金（含门诊大病）应在总基金的70%75%l门诊补偿基金一般占总基金的25%30%l在县以上住院补偿基金应控制在30%以内，尽量使补偿基金流向基层卫生机构l明确到县以上就医转诊条件、病种及具体办法2/4/2023503、合理制定费用补偿方案l建议门诊不设置起付线，补偿比一般设置为20%30%l住院起付线可设定为同级医疗机构平均门诊费用的23倍l补偿比例采取“分级递减，分段递增”式设计,费用段一般分四段，不超过五段l封顶线一般可设定为当地
13、农民年人均收入的56倍,一般为34万2/4/2023514、资金结余较多可实行二次补偿每年第四季度要进行全年资金收支测算，如结余偏多，可考虑二次补偿补偿前进行测算，合理设计补偿方案，力求公正、公平，避免出现套取合作医疗资金的现象二次补偿原则上要在年底、最迟次年元月中旬进行，这样便于全年资金运行情况统计2/4/2023525、强化预防保健作用l主要开展常规体检、健康宣教和建立健康档案l体检的重点人群包括高危人群、妇女、老人和儿童，组织技术骨干，确保体检质量 l经济薄弱地区孕产妇住院分娩可列入报销l计划外疫苗接种不应列入报销2/4/202353l采取集中体检或常年体检，范围不宜太广，一般在2030
14、%左右l体检是病例搜索，而不是“普查筛检”l时间上可安排一年或两年一次l积极争取专项经费，或与其他体检相结合l检查费用方面医疗机构应给予优惠2/4/202354（四）规范新农合基金运行,建立严格的基金管理机制1、明确基金管理内容n包括基金预算、基金筹集、基金支付、基金结余、资产负债、财政专户、基金结算、监督检查和基金清算等n具体要求详见江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法2/4/2023552、认真执行会计核算办法正确填写会计科目及时填报财务会计报告具体要求详见江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法2/4/2023563、确保基金封闭运行l严格按照分级管理的原则建立基金专户，专户储存，专户管
15、理，专款专用l做到管用分开、钱账分离、收支两条线管理l结余资金结转使用,不得挤占、挪用和截留l合作医疗管理机构要与各收款主体定期核对收款收据的领用、发放与结存数2/4/2023574、加强基金审计n对县级合作医疗基金要定期进行审计，检查是否存在基金挪用及使用不合理等现象n对审计部门发现的问题要认真整改，并有其签署的认可意见n努力做到及时发现、及时汇报、及时处理，将基金风险和损失降到最低2/4/202358（五）规范医疗机构服务行为，建立有效的费用控制机制1、加强定点医疗机构监督与管理l与定点机构签订服务合同，建立约束和自律机制l对定点医疗机构进行定期审核，审核材料包括：病历、处方、化验单、费用
16、清单等2/4/202359l在基本药物目录基础上，严格执行抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法，控制目录外用药比例2/4/2023602、积极探索实行单病种定额付费方法l对某些治疗方案比较稳定、疾病界限比较清晰的病种可实施按单病种定额付费l不同级别医疗机构按单病种定额付费的水平应有一定差距l苏州的张家港、常熟、吴江等地进行了相应试点，应认真总结、提高，加以推广 2/4/202361（六）规范新农合经办机构建设，不断提高科学管理水平n保证经办机构工作经费纳入财政预算并及时足额到位，严禁从合作医疗基金中提取 n加强工作人员合作医疗政策理论、管理方法和实践操作技能的培训，不断提高人员的素质，做到精
17、干高效 2/4/202362建立与完善管理信息系统,不断积累经验，经常分析相关数据，为领导决策和科学设计新农合实施方案提供依据n乡镇经办机构工作人员可采取县委派制，竞争上岗、择优录用2/4/202363积极争取政府财政对基层卫生服务机构的经费支持 规范农村药品供应渠道，保证用药质优价廉、安全有效加强农村基层医疗卫生队伍建设，不断提高服务水平和服务质量（七）加强农村卫生服务体系建设，提升农村 卫生机构服务能力2/4/202364（八）发挥主管部门作用，不断创新工作方法进一步健全各项规章制度发挥指导组作用，经常下基层了解情况，进行督导经常研究存在的困难与问题，寻求解决办法 2/4/202365争取有关部门支持，加大财政监管、审计监督力度，确保基金封闭、安全运行学习城镇职工基本医疗保险管理工作经验不断总结完善提高，创新管理方法及运行机制发挥监委会作用，加大监督、检查力度，确保健康运行，可持续发展2/4/2023662/4/202367