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1、1 慢性肾脏病（CKD）的中医治疗进展 2 慢性肾脏病(CKD)的定义 CKD（Chronic Kidney Disease），就是指对健康产生影响的肾脏结构或功能异常3个月。CKD is defined as abnormalities of kidney structure or Function,present for 3 months,with implications for Health.Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideli
2、ne for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.Kidney Int.Suppl.2013;3:1-150.肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常?具有下列一项或多项肾损害的标志：?白蛋白尿（白蛋白排泄率AER30mg/24h；尿白蛋白/肌酐比值ACR30mg/g，或者3mg/mmol）；?尿沉渣异常；?肾小管功能障碍导致的电解质或其他异常；?组织学检查异常；?影像学检查异常；?有肾移植史。?肾小球滤过率（GFR）降低：60ml/min1.73m2 CKD的分期的分期?慢性肾脏病是一种发病率较高的疾病，但由于其发病和进
3、展较为隐匿，尤其是1期、2期的患者常常没有自觉症状，因而容易被漏诊或忽视。如果未能获得及时的诊断和治疗，最终将进展到不可逆的终末期肾病。?在慢性肾脏病的第一期，身体最早的“告急”信号就是尿液变化。出现下列情况时，有必要做尿液分析：当尿液中出现较多泡沫时；尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿；发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；发现夜尿明显增多;身上发现出血点或过敏性紫癜时；偶然发现血压高时，或原发性高 血压10年以上的患者；糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好的患者；家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；痛风患者；长期服用止痛药或其他药物的患者。?慢性肾脏病的第二期
4、，除了诊断和治疗原发病以外，慢性肾脏病的第二期，除了诊断和治疗原发病以外，应即时评估病情进展的速度。用于估计肾小球滤过率的血清肌酐值应该每半年至一年复查一次。肺部感染和泌尿系感染、前列腺肥大、结石、尿潴留、脱水、使用肾毒性药物、血压居高不下、心功能不全、过度劳累等因素都可能导致肾小球滤过率下降过快，或肾功能在短期内急剧恶化。过快，或肾功能在短期内急剧恶化。?病情进展到第三期，则需要更多留意贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营谢紊乱和骨病、神经病变、营 养不良、心血管疾养不良、心血管疾 病等各种因慢性肾功能不全引发的合并症。在这一阶段应实施低蛋白饮食治疗。专家推荐的蛋白入量为为0.6克克/公斤
5、公斤/天，并尽量提高优质高生物效价蛋天，并尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于白质的比例（大于50）、限制主食中植物蛋白质）、限制主食中植物蛋白质的入量，热量摄入需维持在 3035千卡/公斤/天。?如果病情发展到第四期，患者需要更严格地实行低蛋白饮食，蛋白入量可减至 0.4克/公斤/天，同时注意补充热量，并密切监测防止出现营 养不良。从这一期开始，患者可以开始为接受肾脏替代治疗做准备。例如患者选择血液透析，当肾小球滤过率低于25ml/（min1.73m2）时，就应该提前做手 术，建立透析通路，以便在透析开始时该通路能够成熟。腹膜透析则无需提前建立通路。?一旦病情发展到末期，患者将开始血透、
6、腹透、肾移植等肾脏替代治疗方式。此时饮食中蛋白质的摄入量需要上调，对贫血等合并症仍需继续治疗。8 CKD是全球范围内的公共卫生问题 n results Ref NHANES-III55 GP 16800 CKD 11%AJKD.2002;39(2)Ausdiab GP 11247 CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT II GP 65181 CKD 10.2%JASN.2006;June NKF-singapore GP 450000 CKD 11.1%KI suppl.2003;83 PREVEND GP 40856 MAU 7%J Int Med 2001;249 Okin
7、awa screening program GP 6980 CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP 25000 RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:94 9 CKD的流行病学研究-国内 国家 年代 人群 调查人数 患病率 危险因素 广州 2006 20岁 2128 10.1%CKD-年龄、高血压、糖尿病 北京 2005 40岁 2,310 11.3%MAU-糖尿病、收缩压 肾功能下降高尿酸血症、MAU、年龄、高胆固醇血症、性别 上海 2006 18岁 2,554
8、11.8%CKD-高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄 中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志,2006,22:67-71;Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;10 1990 2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数 1990 2000 2010(预计)426,000 1,490,000 2,500,000 Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40 11 NKF-KDOQI?CPGs CPRs o
9、n CKD estimates?Kidney failure represents about 1%of the prevalent cases of CKD in the United States,and the prevalence of kidney failure treated by dialysis or transplantation is projected to increase from 453,000 in 2003 to 651,000 in 2010.12 Management of CKD is costly 过去过去10年中，年中，由于CKD人群扩人群扩 大，其
10、中CKD5期患者几乎增加了一倍，其医疗费用已占全美医疗保健支出的16.5 ，几乎是10年前的2倍。肾脏疾病总的医疗费用现已占全美医疗保健支出的24 13 Smith DH et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:1363.Collins AJ et al.Am J Kidney Dis.2008;51:S1 CKD医疗费用巨大医疗费用巨大?美国CDK 7%的医疗人群，占医疗总预算的24%。?美国CKD患者的费用：CKD2期、3期、4期的费用分别是每年38764，33144和41928美元。?中国一位尿毒症透析患者，一年的医疗费10万元。?尿毒症患者，只是CKD患者的冰山一
11、角。?CKD患者的医疗费用？14 慢性肾脏病进展因素分类 根据是因果关系还是伴随关系分为：危险因素（risk factors)：因果关系 危险标志（risk markers)：伴随关系 根据是否可以调控或变更分为：不可控性的因素（Non-modifiable factors)可控性的因素（Modifiable factors）Meguid El Nahas A,Bello AK.Lancet.2005;365:331-40 15 不可控性的因素不可控性的因素 不可控性的因素包括遗传、种族、年龄和性别等。原发肾脏病的类型及肾脏本身的不可控性的因素，如球性硬化和肾间质纤维化。基础肾功能水平。Meg
12、uid El Nahas A,Bello AK.Lancet.2005;365:331-40 16 可控性的进展因素 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 高凝血症 糖尿病 血脂异常 肥胖 妊娠 Hsu SI,et al.Kidney Int.2000;57:181835.Donadio JV,et al.Nephrol Dial Transplant.2002;17:1197203.Rauta V,et al.Clin Nephrol.2002;58:8594.Bonnet F,et al.Am J Kidney Dis 2001;37:72027.高蛋白饮食 吸烟 食盐摄入不当 尿毒症毒素 细胞增殖
13、 炎细胞浸润 其他因素 17 凝血纤溶异常 RAS异常活化 ECM 积聚 肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化 肾血管硬化 慢性肾脏病 免疫炎症细胞增殖氧化应激代谢紊乱 1.激素 2.免疫抑制剂 3.抗氧化剂 新疗法2：尿激酶 联合ACEI 4.抗血小板聚集 抗凝促纤溶 5.ACEI/ARB 6.中医中药 减轻免疫炎症 抑制细胞增殖 减轻氧化应激 抗凝促纤溶 抑制RAS活化 调节代谢 通过疾病进展机制指导临床治疗 慢性肾功能不全 尿毒症 减少毒素的产生 促进毒素的排泄 减少并发症的产生 提高患者生活质量 18 能否多靶点干预肾脏病的进展？肾小球硬化 凝血异常 RAS活化 细胞-细胞/细胞-基质
14、信号转导/TIMP-1异常 免疫炎症 细胞增殖 间质纤维化 肾血管硬化 尿毒症 治疗方法 慢性肾脏病 氧化应激 代谢紊乱 血肌酐3-8mg/dl 西医治疗的盲点 治疗原则?尽管尽管CKD分期不同，各期治疗方案侧重点不同，但减少蛋白尿，控制血压、，控制血压、血糖、血脂是贯穿血糖、血脂是贯穿15期的核心治疗原则。原则。中医对中医对CKD的辨证治疗的辨证治疗?1、慢性肾炎依症状可参考水肿、尿血和尿浊进行辨证治疗 临床中针对CKD主张分期论治?根据KDIGO分期把慢性肾脏病分为三个阶分期把慢性肾脏病分为三个阶段进行辩证论治，其中1，2期为第一阶段；3，4期作为一个阶段；5期单独作为一个阶段。?1.1期
15、和2期的辨证论治?在1，2期症状以水肿、尿浊、血尿为主，故临床中以水肿、尿浊、血尿为中心辨证施治。（一）按水肿辨证（一）按水肿辨证(阳水阳水)?1、风水上犯 主症：起病较急，头面、眼睑浮肿、尿少，严重者可以出现四肢或全身浮肿（多见于慢性肾炎早期），或伴咽痛、发热、畏风，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治则：疏风清热、泻肺行水 方药：麻黄连翘赤小豆汤合越婢加术汤加减 炙麻黄 连翘 赤小豆 桑白皮 生石膏 生姜皮 炙甘草 大枣 冬瓜皮 银花 炒白术?2、水湿浸渍证?主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短 少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，病程较长。?治则：运脾化湿，通阳利水?方药：五皮饮
16、合胃苓汤加减?陈皮 茯苓皮 生姜皮 桑白皮 大腹皮 泽泻 苍术 厚朴 猪苓 桂枝 炒白术 按水肿辨证按水肿辨证(阳水阳水)?3、湿热壅盛证?主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数。?治则：分利湿热，通利二便?方药：己椒苈黄丸加减?汉防己 川椒目 葶苈子 熟大黄 茯苓 猪苓 泽泻 郁李仁 冬瓜皮 通草 按水肿辨证按水肿辨证(阳水阳水)?4、湿热弥漫三焦证（胸腹水肿）?主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸憋喘息气急，不得平卧，腹胀，腹部膨隆，四肢或见浮肿，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数或濡数。?治则：分利湿热，通利二便，佐活血利水
17、?方药：葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸?葶苈子 大枣 汉防己 川椒目?熟大黄 大腹皮 陈皮 冬瓜皮 车前草 茯苓 按水肿辨证按水肿辨证(阳水阳水)?5、脾肾阳虚?主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，纳少便溏，尿少，怯寒神疲，面色不华，腹胀、胸满或难以平卧，舌淡体胖，苔白，有齿痕，脉沉细迟无力。?治则：温补脾肾，化气行水?方药：真武汤或金匮肾气丸加减?制附子 茯苓 干姜 泽泻?山茱萸 山药 川牛膝 菟丝子?肉苁蓉 炒白术 炙甘草 按水肿辨证按水肿辨证(阴水阴水)?6、瘀血水肿?主证：四肢或全身水肿，皮色暗或有瘀斑，或肌肤紫癜、紫斑，肌肤甲错、或见关节疼痛，病程较久，身体局部疼痛，
18、痛处固定或有刺痛，大便色黑、尿血，舌暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩。?治则：活血利水，通络散结?方药：自拟活血方?泽兰 通草 地龙 泽泻 桃仁 红花?丹参 生黄芪 汉防己 按水肿辨证按水肿辨证(阴水阴水)（二）按血尿辨证?1、风热犯肺（从肺论治）?主症：肉眼或镜下血尿，咽痛咽红，咳嗽，咯痰黄粘，鼻流浊涕，或见发热，舌红苔黄，脉弦数或浮数。?治则：清热利咽，清上彻下?方药：银翘散合四妙勇安汤加减?银花 连翘 竹叶 牛蒡子 薄荷 西青果?桔梗 生甘草 元参?2、肝郁化热（从肝论治）?主症：肉眼或镜下血尿，性情急躁易怒，两胁胀痛，女性可见月经超前或错后，经行腹痛，纳呆，胃脘胀满，口苦，咽干，目眩，恶心欲吐
19、，失眠不寐，舌质红，苔薄黄，脉弦数。?治则：平肝清热，凉血止血?方药：自拟清肝凉解汤?柴胡 黄芩 炒栀子 丹皮?胆 草 青蒿 茜草 胆星 按血尿辨证?3、阴虚火旺?主症：肉眼或镜下血尿，口干咽燥，五心烦热，夜寐不安，腰膝酸软，女性月经不调，男性遗精，头晕耳鸣，舌质红，苔薄少而干，脉弦细数。?治则：滋阴降火，引火归元?方药：知柏地黄丸加减?知母 黄柏 生地 元参?茜草 丹皮 山萸肉 泽泻?茯苓 山药 按血尿辨证?4、血热妄行?主症：肉眼或镜下血尿，皮肤紫癜或紫斑，发热，口干口渴或口渴但欲涑水不欲咽，尿少或短赤，舌红苔黄，脉数。?治则：清热凉营，活瘀止血?方药：清营汤合犀角地黄汤?琥珀粉（冲）白芍
20、 丹皮 银花?竹叶 芦根 生地 茜草 赤芍 白茅根 按血尿辨证?5、脾肾气虚?主症：肉眼或镜下血尿，腰酸乏力，气短懒言，纳呆，双下肢酸沉，尿少或小便清长，或有四肢或全身浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉细。?治则：补脾益肾，益气止血?方药：补中益气汤加减?炒白术 生黄芪 太子参 茯苓?炙甘草 山萸肉 菟丝子 山药?升麻 柴胡 陈皮 砂仁 按血尿辨证?6、上热下寒?主症：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口疮，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲饮，腰痛腰冷，少腹冷重，双下肢酸沉，尿少或小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。?治则：清肺胃郁热，温补脾肾之阳?方药：瓜蒌瞿麦丸合干姜苓术汤?天花粉 瞿麦 炒白术 菟丝子?干姜
21、 茯苓 炙甘草 黄柏 黄芩 马鞭草 按血尿辨证?7、脾肾阳虚?主症：肉眼或镜下血尿，腰酸乏力，神疲怯寒，肢冷，尿少或小便清长，男性阳痿遗精，女性月经错后，少腹冷痛，双下肢酸沉，舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉细或沉迟无力。?治则：温补脾肾，助阳益气?方药：金匮肾气丸加减?山茱萸 枸杞子 山药 杜仲?泽泻 熟地 五味子 怀牛膝?按血尿辨证?我们从伤寒立法遣方用药中发现经方多寒温并用、通涩并用。他认为在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药,以防寒凉太过,致生“血遇寒则凝”之弊。在清热时酌情使用花蕊石、血余炭、棕榈炭、防风炭，艾叶炭等温热药物以佐治等可以有更好的疗效；在止血时炭类止血药不宜大量采用,防涩
22、滞留瘀,使热邪闭于内,竟致热愈炙而血愈溢,是欲止血而反促其出血。应通涩并行，酌情配合使用止血药物及活血药物。（三）按尿浊辨证（三）按尿浊辨证 1、脾肾气虚?主症：小便混浊，或尿液检查有较多蛋白质，尿中有较多泡沫，或尿有浮油或沉淀物，气短乏力，腰膝酸软，双下肢酸沉，小便量少或小便清长，大便稀溏，纳呆食少，舌淡苔薄白，脉沉细无力。?治则：补脾益肾，益气填精固涩?方药：四君子汤合六味地黄丸加减?炒白术 生黄芪 茯苓 炙甘草?党参 山药 菟丝子 山萸肉?泽泻 生地 五味子 按尿浊辨证按尿浊辨证 2、湿热下注?主症：小便混浊，小便短赤灼热，少腹胀满不适，尿中有较多蛋白质或隐血阳性，腰酸腰痛，口苦或口中黏
23、腻不爽，大便粘滞不畅，夜间睡眠差，或有头晕目眩或胁痛、头痛，舌质红，苔薄黄，脉弦数或濡数。?治则：清热利湿解毒，分清泌浊?方药：程氏萆薢分清饮合三妙散加减?萆薢 菖蒲 生甘草 益智仁?乌药 通草 竹叶 车前草?苍术 黄柏 苡米 按尿浊辨证按尿浊辨证 3、肝胆湿热?主症：小便混浊，排尿不畅，或短赤灼热，偶夹尿痛，胁痛吞酸，头晕头痛，耳鸣，纳呆不寐，腹胀，嗳气，女性月经不调，烦躁易怒，口苦咽干，视物模糊，眼目干涩，乳房胀痛，经行腹痛，舌质红，苔黄，脉弦数。?治则：舒肝利胆，清热利湿?方药：小柴胡汤加减?柴胡 黄芩 半夏 炙甘草 茯苓 炒栀子 菖蒲 蚕砂 苦参 苡米 按尿浊辨证按尿浊辨证 4、气虚血
24、瘀?主症：小便混浊，尿中有较多泡沫，尿检蛋白质阳性，主症：小便混浊，尿中有较多泡沫，尿检蛋白质阳性，气短乏力，懒言，纳呆腹满，或有眼睑颜面或四肢乃至全身浮肿，肌肤甲错或粗糙，皮肤有紫癜或紫斑、瘀斑，皮肤色暗黑，腹痛或有关节或其他部位的固定处之疼痛，腰酸肢软，神疲，女性月经不调，口咽干燥，口渴夜间为甚或但欲涑水不欲咽，舌质暗紫，舌下或舌边有瘀点瘀斑，舌胖有齿痕，苔薄白，脉弦涩或细涩或沉细无力。?治则：健脾益气，活血化瘀?方药：自拟活血利水汤合四君子汤加减?生黄芪 炒白术 丹参 茯苓 地龙 泽兰?白茅根 生蒲黄 凌霄花 按尿浊辨证按尿浊辨证?5.肝肾阴虚?主症：小便混浊或有较多泡沫，尿检有较大量的
25、蛋白质，口干咽燥，头晕目眩，眼目干涩，口渴欲饮，夜间为甚，腰酸腰痛，脱发或头发稀疏，遗精早泄，女性月经量少或错后，或见闭经，夜间不寐，血压不降，五心烦热，或见发热以夜间或午后为重，骨蒸潮热，盗汗，浮肿或见血尿，舌质红，苔少而干，脉细数或沉细数。可见于肾病水肿过用利尿剂者和大量蛋白尿漏泄者。?治则：滋补肝肾之阴，清热降火敛肝?方药：知柏地黄丸合二至丸加减?生地 山萸肉 丹皮 泽泻?肉桂 山药 川牛膝 五味子?女贞子 旱莲草 知母 黄柏?肝肾同源，从温病发病学上看，肝肾具有肝肾同源，从温病发病学上看，肝肾具有共同的易感性，肝肾阴虚易同时出现。温病学在其长期的理论形成和临床实践过程中，形成了中，形成
26、了“厥阴必待少阴精足，而后能厥阴必待少阴精足，而后能生，乙癸同源”的认识。治疗上应肝肾同补，用菟丝子、补骨脂、女贞子、旱莲草、熟地、当归、白芍、杜仲、川断、莲草、熟地、当归、白芍、杜仲、川断、枸杞子、山萸肉。按尿浊辨证按尿浊辨证?6、肾精不足?主症：小便混浊或如脂膏，尿血或排尿艰涩，腰酸腰痛，遗精早泄，月经错后或闭止，五心烦热，盗汗，口干舌燥，口渴喜饮，便秘，舌质红，苔少或光剥，脉细数或沉细数。?治则：滋补肝肾之阴精，固涩填精?方药：金锁固精丸加减?生地 沙苑子 枸杞子 金樱子?芡实 五味子 覆盆子 菟丝子 桑螵蛸 固涩法?固涩法不仅可以减少肾中精微物质的外泄，而且使人体的津气滑脱散失现象得以
27、涩敛和纠正；同时使流失的精微获得了敛聚,减少了阴液的流失从而达到了扶助正气的效果。虽然未用补药但是起到了补药的作用。常用石榴皮、覆盆子、诃子、五味子、山药、乌梅、桑螵蛸、芡实、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、炒白果、分心木等药物减少肾中精微物质外泄。但是邪气较盛的时候不宜使用。按尿浊辨证按尿浊辨证?7、肾阳不足?主症：小便混浊或见如脂膏样物，久置沉淀，尿中泡沫较多，小便量少、闭塞或小便清长、失禁，尿频遗尿，怯寒神疲，畏寒肢冷，面色晄白或虚浮，或见四肢乃至全身浮肿，舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉细无力或沉细而迟。?治则：温补肾阳?炒白术 茯苓 制附子 山萸肉?补骨脂 泽泻 山药 芡实?杜仲 五味子 按尿浊辨证
28、按尿浊辨证?8、上热下寒?主症：口干舌燥，口苦，咽干咽痛，或有口疮，咳嗽，咯痰白粘，口渴欲饮，腰痛腰冷，少腹冷重，双下肢酸沉，尿少或小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。?治则：清肺胃郁热，温补脾肾之阳?方药：瓜蒌瞿麦丸合甘姜苓术汤?花粉 瞿麦 炒白术 菟丝子?炙甘草 干姜 茯苓 山萸肉?杜仲 肉苁蓉 川牛膝 鹿角霜 （四）病症结合?在在1期和期和2期的辨证治疗中，还要针对病因期的辨证治疗中，还要针对病因进行治疗。素问标本病传论云“先病为本，后病为标”，因此治疗中还要针对对CKD的病因进行治疗。的病因进行治疗。?CKD常见的原因有过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、糖尿病等病因。如果较短
29、时间内可以治愈的则先治本，后治标，否则应标本同治。过敏性紫癜性肾病?治疗应先治疗过敏性紫癜。临床中常用卫治疗应先治疗过敏性紫癜。临床中常用卫气营血辨证方法来治疗过敏性紫癜。证型多为热入营血。治疗当透热转气，凉血清营。营。“大凡看法，卫之后方言气，营之后大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”IgA肾病?我们我们 认为和肺气虚有关。卫表不固则认为和肺气虚有关。卫表不固则顾护无力，外邪侵袭导致脏腑，导致肾络受邪，进一步影响肾脏，水
30、液代谢失常，湿邪内蕴，蕴久化热，湿热灼伤血络则尿血，湿热内扰肾脏，导致肾的封藏不固则精微下泄出现蛋白尿。多用玉屏风散。糖尿病肾病?多气阴两虚，故治疗的时候以益气养阴为主。可用参芪地黄汤治疗；也可用六味地黄丸或麦味地黄丸治疗。糖尿病肾病瘀血较重的阶段则使用大黄蛰虫丸以活血化瘀。高血压肾损害?考虑肝阳上亢，肝阴（血）不足的考虑肝阳上亢，肝阴（血）不足的多，治疗多先治标为主，重镇潜阳，多，治疗多先治标为主，重镇潜阳，兼以滋阴养血。兼以滋阴养血。综合辨证?慢性肾脏病若是新病则病情还比较单纯。如果失治误治，迁延不愈，则病机不再单纯。病情变化，病机更加复杂。可由脾肾亏虚，运化水湿不利，水湿内停，蕴久化热导
31、致湿热内蕴；或由湿热内蕴灼伤阴液，血液，导致肝肾阴虚；或由脾肾亏虚导致气血生化不足，导致肺气虚弱，风邪外袭。脾肾亏虚，气虚推动血液运行无力，导致气虚血瘀；或痰浊和水湿内停影响气机，气滞血瘀。?水湿是病理产物也是促使病情进一步发展的病因。水湿蕴久化热，湿热互结可于肾络导致肾气不行，日久则络脉不通化为瘀血，徵瘕积聚；湿热亦可停于三焦则湿热壅滞上焦，肺失宣肃痰浊内生，固摄无力；壅阻中焦，脾失健运，脾气不足，摄血无力；留滞下焦，内扰于肾，肾失封藏，精微下注可见蛋白尿。因此临床辨证中要注意症状和病因结合，同时也要注意病情的进一步发展。?湿、痰、瘀、热、气虚、血虚、阴虚、气湿、痰、瘀、热、气虚、血虚、阴虚
32、、气滞等病因交织在一起使得病情复杂，病程绵长。各种病因在发病和病情进展相互影响，因此治疗中必须兼顾各种病因，以免响，因此治疗中必须兼顾各种病因，以免祛邪伤正，或扶正助邪。清热不要过于寒凉，收涩不要导致病邪在里难出，关门留寇，益气不要导致火盛，滋阴不要影响水寇，益气不要导致火盛，滋阴不要影响水液代谢和气机的升降。2.3期和4期的辨证论治?我们认为我们认为CKD的的3期和期和4期的主要病机期的主要病机为正虚邪实。如果没有明显症状则扶正祛邪治疗为主,如果患者有不适的症状则针对症状进行辨证治疗。状则针对症状进行辨证治疗。?正虚为脾肾亏虚主症为 易疲乏或乏力，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便不实、溏纳呆腹胀，腰
33、膝酸软，大便不实、溏薄或初头硬后溏、夜尿清长，舌淡或舌淡胖，脉细弱或脉沉弱。舌淡胖，脉细弱或脉沉弱。?邪实主要是湿、痰、瘀血、毒邪等。主要邪实主要是湿、痰、瘀血、毒邪等。主要由于脾肾亏虚，水湿不能运化，水湿内停，由于脾肾亏虚，水湿不能运化，水湿内停，积聚成痰；水湿也可以蕴久成毒，水湿，积聚成痰；水湿也可以蕴久成毒，水湿，痰浊同样可以阻滞气机导致气血流通不利，痰浊同样可以阻滞气机导致气血流通不利，形成瘀血。可见面色晦滞、纳呆、腹胀、形成瘀血。可见面色晦滞、纳呆、腹胀、恶心呕吐、肢体浮肿、舌质紫暗舌苔厚或恶心呕吐、肢体浮肿、舌质紫暗舌苔厚或滑，脉滑或涩。滑，脉滑或涩。?2.1纳呆?治则：清热解毒、
34、行气化痰、健脾补肾?方药：用二陈汤合苏叶黄连汤加减?2.2胸痹?治则：降浊化痰利水通痹?方药：瓜蒌薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗?2.3心悸?治则：益气养阴?方药：生脉散或五参丸合香加皮加减?2.42.4水肿?2.4.1风邪侵袭，水湿内停?治则：宣肺利水?方药：麻杏石甘汤加冬瓜皮、白茅根、防己、泽兰、泽泻等利水药物?2.4.2饮积脘腹?治则：泻热逐水，通利二便?方药：己椒苈黄丸加减治疗?2.4.3肺虚风湿侵袭?治则：益气祛风行气利水?方药：防己黄芪汤加减治疗?2.5 2.5 眩晕?2.5.1肝阳上亢?治则：清肝泻火，滋阴潜阳。?方药：天麻钩藤饮?2.5.2痰浊上扰?治则：化痰降浊?方药：半
35、夏天麻白术汤合茺蔚子、葛根加减。?2.6腹胀：?治则：降逆化痰，益气和胃。?方药：旋覆代赭汤加减。?2.72.7不寐?2.7.12.7.1肝气不疏?治则：疏肝解郁?方药：小柴胡汤 合代代花、玫瑰花?2.7.22.7.2心阴不足?治则：补心养阴。?方药：百合知母汤。用炒枣仁、百合、知母、合方药：百合知母汤。用炒枣仁、百合、知母、合欢花、炒麦芽等药物。2.8重视肾的气化功能?若久用清热解毒则血肌酐、尿素氮不降反若久用清热解毒则血肌酐、尿素氮不降反升。如适时加入黄芪、仙灵脾、巴戟天、升。如适时加入黄芪、仙灵脾、巴戟天、川杜仲、生地、冬虫夏草等助肾气化药有川杜仲、生地、冬虫夏草等助肾气化药有助于肌酐、
36、尿素氮的降低。针对不同情况助于肌酐、尿素氮的降低。针对不同情况使用不同药物：温阳用制附子、干姜、肉桂、鹿衔草、淫羊藿等；补肾用沙苑子、桂、鹿衔草、淫羊藿等；补肾用沙苑子、菟丝子、怀牛膝、杜仲、地黄、山萸肉、菟丝子、怀牛膝、杜仲、地黄、山萸肉、首乌、枸杞子；健脾用白术、黄芪、炒薏苡仁、扁豆、砂仁等。改善肾的气化功能苡仁、扁豆、砂仁等。改善肾的气化功能不仅能巩固疗效不仅能巩固疗效,尚能使肾功能进一步恢复。尚能使肾功能进一步恢复。3.5期的中医治疗?在5期的中医治疗中，首先要区分透析患者和非透析患者。如果患者还没有透析则参照3,4期的治疗方法。患者如果已经透析则随证治之。4.慢性肾脏病各期都出现的兼
37、证?4.1泌尿系感染?在慢性肾脏病的治疗过程中，患者常常因为不同的原因导致泌尿系感染。临床常用瓜蒌瞿麦丸方治疗下焦肾阳虚与上焦燥热内盛兼见的泌尿系感染患者。?我们应用“清上彻下法”（即用清热解毒利咽的方法可以达到治疗慢性肾病的效果，不治下焦而下焦自治，上下兼治的概括。）常用药物有银花、连翘、薄荷、藏青果、硼砂、野菊花、锦灯笼、黄芩、牛子、木蝴蝶、竹叶、荆芥、僵蚕、马鞭草等。?我们认为尿路感染(劳淋)的内因是肾虚，外因是湿热之邪下注膀胧，故肾虚为本，湿热为标，本虚表实，虚实夹杂，实证居多。劳淋的急性期用尿淋淋1号方是临床常用的自拟经验方。尿淋号方是临床常用的自拟经验方。尿淋 1号的主号的主要成分
38、：石韦、野菊花、通草、竹叶、苦参、硼砂、白茅根、土贝母、白花蛇舌草、川牛膝、桑白皮、六一散。它具有解毒利湿、益肾健脾的作用。慢性尿路感染(劳淋)缓解期主要以脾肾阳气亏虚为主，此时治疗主要以景岳巩堤丸为主进行加减辨证施治。巩堤丸药物为:熟地、冤丝子、韭菜子、炒白术、制附片、补骨脂、益智仁、五味子、子、炒白术、制附片、补骨脂、益智仁、五味子、怀山药。当急性泌尿系感染时，治以清热利湿。方用通淋汤治疗，药用瞿麦、萹蓄、萆薢、白茅根、硼砂、马齿笕、白花蛇舌草、通草、苦参等。?4.2感冒?慢性肾脏病患者久病必虚，容易导致外邪侵袭。在临床中风热外感导致的咽痛、感冒等症状我们临床常用银翘散、桔梗散治疗。?4.3便秘?便秘在不同分期有不同的辨证注意事项。慢性肾脏病的1，2期便秘有以下几种情况。脾虚失运、津液不足、肾阴不足常常出现大便不通。我们针对肾虚便秘用济川煎加减，津液不足引起的便秘用增液汤或麻子仁丸加减，脾虚失运引起的便秘运用枳术丸加减。枳术丸中白术的用量必须在 30克以上。慢性肾脏病的3,4,5期则常多有浊毒影响脾肾的因素，故在辨证的基础上酌加大黄，焦槟榔，枳壳、附子等温阳行气药物。65 中国肾科医生的优势中国肾科医生的优势 面对CKD各期出现的各种临床表现,西医常常显得无奈，而在东方的中国，因为有了中医中药，也就多了一层希望 66 致 谢!