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1、慢性慢性偏头痛偏头痛慢性每日头痛慢性每日头痛为包含了以频繁头痛为特征的若干种特异性头痛。持续时间较长(4h)的慢性每日头痛包括慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、药物过度使用性头痛、连续性偏头痛及新发每日持续性头痛。病理生理学病理生理学偏头痛的病理生理学改变集中在三叉神经血管系统。发作性偏头痛转化为慢性偏头痛的病理生理学机制尚不明确，有假说认为:这种转化与持续神经源性感染及中枢敏感化相关。此外，有研究证实:偏头痛患者脑部功能性和结构性改变与病程和头痛频率的增加相一致。流行病学流行病学慢性偏头痛影响全世界约2%的人群。慢性偏头痛致使人们生活质量显著下降，其失能性甚至高于发作性偏头痛。偏头痛转化一些发作性
2、偏头痛(头痛15日/月)患者通过一种名为“偏头痛转化”的过程，演变为慢性偏头痛(头痛15日/月)。据估计，在发作性偏头痛患者中，每年有3%-14%的患者演变为慢性偏头痛。发作性偏头痛演变为慢性偏头痛的不可干预因素女性基因构成头部或颈部外伤史低教育水平低社会经济地位应激性生活事件年龄较小可能的可干预因素过度使用急性头痛药物抑郁症习惯性打鼾过度摄入咖啡因肥胖睡眠障碍 改变上述因素能否降低向慢性偏头痛演变比率这一问题,需要进一步研究来明确。临床特征临床特征慢性偏头痛患者几乎每日都有轻度至中度的头痛，伴不太明显的偏头痛特征。在此基础上叠加致使疼痛恶化，且通常伴有更为明显的偏头痛特征，如畏光、畏声、恶心
3、、呕吐等共病共病 研究发现慢性偏头痛患者合并精神障碍、睡眠障碍、乏力、其他类型的疼痛及肠胃不适的机率较高。在一项152例偏头痛患者的研究中发现,精神疾病共病包括:重度抑郁、恶劣心境、惊恐障碍以及广泛性焦虑障碍，其比例分别为57%、11%、30%和8%;在另一项纳入63例慢性偏头痛患者的研究中发现，2/3的患者符合慢性疲劳综合征的诊断标准；在一项纳入101例转化型偏头痛患者的报告中，36%的患者符合纤维肌痛的诊断标准;研究发现，慢性偏头痛患者的睡眠时间明显少于发作性偏头痛患者，且更可能出现入睡困难和睡眠维持困难；在150例并发药物过度使用性头痛的慢性偏头痛患者中，最常见的共病为精神疾病和胃肠道疾
4、病，分别占76%和43%。识别并治疗这些共病能够改善患者健康状况、提高患者生活质量且可提高偏头痛治疗的成功率。诊断诊断诊断慢性偏头痛依据临床病史，同时，排除其他继发头痛。以下为2006年修订的慢性偏头痛诊断标准：A)头痛(紧张型头痛和/或偏头痛)3个月,15日/月;B)患者至少曾有5次发作符合无先兆偏头痛标准C)头痛3个月,8日/月符合下述C1和/或C2标准，即符合无先兆偏头痛的疼痛和伴随症状标准C1a)头痛具有至少2项以下特征：单侧性搏动性中度或重度疼痛日常活动(如步行或上楼)会加重头痛或头痛导致患者回避日常活动C1b)头痛发作期间，出现至少1项以下表现：恶心和/或呕吐畏光和畏声C2)在预期
5、出现偏头痛伴随症状前，曲坦类或麦角类药物治疗可缓解D)无药物过度使用,也不能归于其他疾病（须与慢性每日头痛其他类型相鉴别）治疗 慢性偏头痛的治疗应着重于预防性治疗，同时避免偏头痛诱因和尽量减少急性头痛药物的使用。预防性干预措施包括:药物疗法、行为治疗、理疗及其他治疗方法。治疗慢性偏头痛通常需要联合应用上述方法，避免过度使用急性头痛药物。识别及治疗共病也很重要。药物治疗药物治疗一线药物一线药物在临床实践中，用于治疗发作性头痛的预防性药物同样也适用于慢性偏头痛。因此，其作用主要基于治疗发作性偏头痛的有效性和耐受性，慢性偏头痛的一线预防性药物包括：受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔和噻吗洛尔)阿米替林托
6、吡酯丙戊酸及其衍生物。建议在治疗慢性偏头痛患者时，首选上述1种药物。预计在足量使用上述1种药物3个月后，头痛发作频率下降50%的比例高达50%。但是，副作用频发可能会限制这些预防性药物的使用。二线药物二线药物 对于足量应用各种一线药物后，病情仍难以缓解的慢性偏头痛患者，可以选择其他药物作为替代方案，这些药物如下：A型肉毒毒素(保妥适)款冬类钙通道阻滞剂其他受体阻滞剂(阿替洛尔和纳多洛尔)野甘菊氟西汀加巴喷丁左乙拉西坦镁剂美金刚普瑞巴林维生素B25-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂替扎尼定药物选择对发作性偏头痛或慢性偏头痛预防药物的选择取决于患者个体因素，这些因素包括:是否存在共病，如躯体疾病、精
7、神疾病、睡眠障碍、乏力、其他类型的疼痛及胃肠道不适等。例如，对于有抑郁或易发抑郁的患者，可首选三环类或其他抗抑郁药物，而对于高血压患者可优选受体阻滞剂。无论选择哪种药物，遵守如下原则可提高防治偏头痛的成功率且减少并发症：1.口服药物从低剂量开始，逐渐加量 2.对选定药物进行充分的尝试 3.避免过度使用急性头痛药物 4.避免对育龄妇女使用丙戊酸 5.遵从患者的意愿非药物治疗非药物治疗 非药物治疗亦可能对慢性偏头痛有效。其治疗方法包括:行为治疗(如生物反馈、认知行为治疗、应激管理和放松疗法)及理疗(如运动、热敷、冷敷和电刺激)。此外，通常提倡对慢性偏头痛患者进行治疗性的生活方式改变(良好的睡眠卫生
8、习惯、规律的用餐安排及定期锻炼)并避免偏头痛诱因。行为治疗和理疗行为治疗和理疗与美国神经病学学会2000年发布的偏头痛指南(主要基于发作性偏头痛的研究)一致，建议采用行为治疗来预防偏头痛,其包括:放松训练、结合放松训练的温度生物反馈法、肌电图生物反馈或认知行为治疗。并根据临床医生的熟悉度、地区可行性及患者意愿等因素个体化的选择干预措施。在我们的临床经验中，理疗对有持续肌肉紧张或在偏头痛发作前有肌肉紧张的慢性偏头痛的患者有效。值得注意的是，AAN指南认为，不能得出关于催眠、针灸、经皮电神经刺激、捏脊疗法或整骨疗法的颈部操作、咬合调整或高压氧疗法治疗慢性偏头痛循证推荐。行为治疗和理疗可相互结合使用
9、，或与预防药物同时使用枕神经刺激枕神经刺激枕神经刺激治疗慢性偏头痛的相关小型随机试验，得到的结论不一致。在规模最大的试验中，积极刺激组与对照组相比，12周时主要终点(即每日疼痛评分均数降低50%的患者比例)差异无统计学意义，而一些次要终点(包括每日疼痛评分均数降低30%的患者比例、头痛天数均数减少和偏头痛相关失能的减少)即使改善程度轻微,亦均有统计学意义。鉴于积极治疗会引起感觉异常和相对较高的并发症发生率(包括导致14%-24%的研究对象出现电极移位)，报告的结果受到了对照组(假治疗组)采用盲法的限制。明确枕神经刺激治疗慢性偏头痛是否有效,需要进行更深入的研究预后预后随着时间的推移，26%-7
10、0%的慢性偏头痛患者可能恢复为发作性偏头痛。一项规模最大的研究，通过邮寄调查问卷随访383例慢性偏头痛为调查对象。2年后，有26%的慢性偏头痛患者转化为低频率的发作性偏头痛(每月头痛9日)、其他发作性偏头痛或无头痛发作。基础头痛发作频率较低和无异常疼痛为转化的预测因素。另一份报告评估了136例曾就诊于头痛专科诊所且随访1年的转化型(即慢性)偏头痛患者，观察到有95例(70%)患者从转化型偏头痛逆转为发作性头痛。逆转的预测因素包括完全停用过度使用的药物、预防性用药方案，以及规律的体育锻炼。总结与推荐总结与推荐一些发作性偏头痛患者经过一个称为“偏头痛转化”的过程，演变为慢性偏头痛(头痛15日/月)
11、。很多慢性偏头痛患者几乎每日都有轻度至中度的头痛。在此基础上叠加致使疼痛恶化，且伴更为明显的偏头痛特征有研究证据提示慢性偏头痛患者伴有精神障碍、睡眠障碍、乏力、其他类型疼痛及肠胃不适共病的机率较高。诊断慢性偏头痛依据临床病史，且排除继发性头痛。慢性偏头痛必须与长期原发性慢性每日头痛的其他形式相鉴别，包括慢性紧张型头痛、药物过度使用性头痛、连续性偏头痛及新发每日持续性头痛。慢性偏头痛的治疗应该着重于预防性治疗及避免过度使用急性头痛药物。预防性干预措施包括:药物治疗、行为治疗、理疗、改变生活方式(良好的睡眠卫生习惯、规律的用餐安排及定期锻炼)并避免偏头痛诱因。慢性偏头痛的治疗通常需要联合应用上述不
12、同的治疗方式。总结与推荐总结与推荐对于要求采用药物治疗的慢性偏头痛患者，我们建议试用一线偏头痛预防药物。一线预防药物有受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔和噻吗洛尔)、阿米替林、托吡酯、丙戊酸及其衍生物。对偏头痛预防药物的选择取决于患者个体因素及其共病。用于慢性偏头痛的二线药物包括肉毒毒素注射剂、款冬类、钙通道阻滞剂、其他受体阻滞剂、野甘菊、氟西汀、加巴喷丁、左乙拉西坦、镁剂、美金刚、普瑞巴林、维生素B2、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂及替扎尼定。肉毒毒素注射剂治疗慢性偏头痛略优于安慰剂。其余的药物仅在有限的基础上进行研究，尚不明确其对偏头痛预防的有效性。对使用一线药物治疗失败的患者，建议使用A型肉毒毒素注射)或其他二线药物对要求非药物治疗的慢性偏头痛患者，我们建议采用行为治疗,包括放松训练、温度生物反馈法结合放松训练、肌电图生物反馈或认知行为治疗。与药物治疗相同，这些干预措施的选择应个体化