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1、 慢阻肺案例分析组员：吴莉 张文芳 张丽 张枫弋 周朦案例李某某，男，67岁，职业：工人。患者主因“间断咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重4天。”于2010年6月18日以慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭收住呼吸科。入院查体，体温：38.7，心率：88 次/分，呼吸：24次/分，血压：13090mmHg，精神差，口唇发绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝一颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺呼吸音减弱。无药物过敏史。案例李某某，男，67岁，职业：工人。患者主因“间断咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重4天。”于2010年6月18日以慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭收住呼吸科。入院查体，体温：38.7，心
2、率：88 次/分，呼吸：24次/分，血压：13090mmHg，精神差，口唇发绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝一颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺呼吸音减弱。无药物过敏史。思考题1.什么是慢性阻塞性肺病？它有什 么特点？答：慢性阻塞性肺病（COPD）是一 种慢性气道炎症性疾病，该疾病不 仅累及气道和肺组织，同时也伴有 全身的效应，归结起来就是：具有 气道阻塞特征的慢性支气管炎或肺 气肿。其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和 肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共
3、卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位。我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人。2.根据慢阻肺的病变特点，试分析它会对病人的呼吸运动造成什么影响？COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4、白细胞介素8、这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应,引起气道壁结构破坏，产生慢性阻塞性肺病基本表现气流受限。使病人气短或呼吸困难。3.根据慢阻肺的病变特点，分析肺组织结构会发生什么样的改变？管壁增厚，管腔狭窄，
4、同时粘液性渗出物的增多使得排气不畅。还会破坏大量弹力纤维，使得细支气管和肺泡的回缩力减弱，细支气管和肺泡长期处于高张力状态，弹性降低。肺泡上皮特别是型上皮损 伤后，使得肺泡表面活性物质 缺失，会使表面张力增加，肺泡回缩力增大，导致肺萎陷。4.慢性阻塞性肺病患者的肺弹性阻力和静态顺应性会发生怎样的改变？肺弹性阻力主要来自肺组织的弹性回缩力，且与之成正比，弹性回缩力越大，弹性阻力就越大，反之亦然。肺的弹性阻力与肺自身的弹性纤维和胶原纤维等弹性成分有关，还与存在于肺泡内表面的液体层与肺泡内气体之间的液-气界面所形成的表面张力有关。肺的顺应性与弹性阻力成反比关系,即C 1/R。由于慢性阻塞性肺病患者的
5、肺弹性成分大量破坏表面张力降低，所以肺的回缩力减小，弹性阻力减小，顺应性增大。5.慢性阻塞性肺病患者的哪些肺通气功能指标可能会改变？它们分别是增大还是变小？最大呼气流量-容积曲线(MEFV)作为气流受限的参考指标:气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标，该比值减低。6.若给此患者做血气分析检查，他的血氧分压和二氧化碳分压会有什么变化，请解释原因。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血
6、症逐渐加重，甚至出现呼吸衰竭，并出现高碳酸血症。即血氧分压降低，二氧化碳分压升高。原因：由于阻塞性通气障碍以及气血屏障破坏使得气体交换面积减少，进而影响肺换气，导致肺泡Po2降低，Pco2升高。Pco2和H+浓度升高，O2不易与Hb结合，且气流受限使得O2吸入减少CO2排出减少，所以血液中PO2含量低，PCO2含量高。7.根据上述讨论，分析患者李某某各项症状、体征的产生原因。间断咳嗽、咳痰、喘息十余年：因支气管黏膜受炎症刺激及分泌黏液的增多而出现咳嗽、咳痰的症状，在急性发作期，咳嗽加剧并出现黏液脓性及脓性痰。支气管的痉挛或狭窄及黏液和渗出物阻塞管腔常致喘息。体温偏高：由于异常炎症反应产生的毒素
7、以及体内免疫系统释放的物质会使下丘脑体温调节中枢的体温调定点上调，所以体温升高。心率过高：心肌收缩力减弱，搏出量减少，射血后心室内剩余血量增多，心室舒张末期容积增大，即收缩期储备和舒张期储备均下降，常出现心率代偿性加快，保证心输出量不致过低。口唇发绀：由于血氧饱和度过低引起嘴唇发紫。8.如果你是接诊医生你会建议病人做哪些实验室检查？原因是什么？肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。血气检查：当FEV140%预
8、计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。其他实验室检查：PaO255%可诊断为红细胞增多症。9.请为该患者提出一些治疗方法。由于该患者已处于慢阻肺的急性 加重期，所以建议采用以下治 疗方法：药物治疗:急性加重的药物治疗包 括三大类:支气管扩张剂、全身糖 皮质激素和抗生素。氧疗：是急性加重住院的重要治疗,根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88%92%。无创通气：可以改善二氧化碳潴留,降低呼吸频率和呼吸困难程度,缩短住院时间,减少死亡和插管。指征至少符合以下一个条件:1.呼吸性酸中毒(动脉血pH7.35 和/或PaCO2 45 mm Hg)2.严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳3.呼吸功增加;例如应用辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩。珍爱健康 热爱生命！谢谢