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1、表A.14 验收申请表工程名称：*电力工程编号：-01-01-00-05-03-01-02-002项目监理机构致：我方已完成三级自检合格，具备模板拆除工程 模板拆除工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。模板拆除工程检验批质量验收记录承包单位(章):项目经理：日项目监理机构审查意见:期：年 月 日项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：日填报说明：期：张年 月 日本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.10.6 模板拆除工程检验批质量验收记录编号:单位（子单位）工程名称分项工程
2、名称施工单位施工执行标准名称及编号分包单位输变电工程模板分部(子分部)工程名称验收部位*有限公司电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012有限公司分包项目经理王某某-01-01-00-05-03-01-02-002吊车梁结构(预制混凝土吊车梁)模板拆除工程项目经理专业工长（施工员）施工班组长吴李贾施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项目模板及其支架拆除模板及其支架拆除的顺序及安全措施的顺序及安全措施1模板及其支架拆除模板及其支架拆除应按施工技术方案应按施工技术方案执行执行设计有要求时应符合设计要求底模2m50(%)57688550997184
3、967596及支2m且板75(%)架888175778887123119 1211118m拆设计8m100(%)2除110 118 136 121 128 114 140 127 117 142时无的要8m75(%)混求94908977108 125102 103 117114凝时梁拱壳土8m100(%)127 118 149 103 114 133 144 117 101 102强度悬臂构件100(%)123 105 134 109 106 143 134 131 127 1093预应力构件对后张法，侧模宜在预应力张拉前拆除；底模支架的拆除应按施工技术方案执行，当无具体要求时，不应在建立预应力前拆除拆除和支顶按施工技术方案执行混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运4后浇带模板侧模拆除1一般项目2模板拆除施工单位检查结果项目专业质量检查员:周项目专业技术负责人:邱年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人)张年 月 日注：底模及支架拆除时的混凝土强度标准为应达到设计强度标准值的百分率。