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1、建设项目竣工环保试生产申请表项 目 名 称建 设 单 位（盖章）法定代表人联系人联 系 电 话填 报 日 期表一表一基本信息基本信息企业名称建设项目名称（环评批复）建设地点建设项目性质（新建、改扩建、技术改造)环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间环境影响报告书(表）编制单位环境保护设施设计单位环境监理单位 5项目试生产期调查或监测机构工程实际总投资（万元)环保投资（万元）项目开工日期项目拟投入试生产日期总计:（其中废水：废气：噪声：固废：绿化：其他：）5表二表二环境保护执行情况环境保护执行情况环 评 及 其 批 复 情 况实 际 执 行 情 况建筑物基 本情况定员人数主要原辅材料及使用
2、量主要产品及年产量设备名称数量设备名称数量主 要生 产设备主 要生 产工 艺流程 5废气种类排气筒数量设计单位废主要产污工序：气治理工艺流程：排污口编号排气筒高度设计处理能力废水种类排放量污防设和施染治施措设计单位主要产污工序:治理工艺流程：排污口编号排放去向设计处理能力废水固废种类及产生量:暂存场所及处置单位:固废噪声防治措施：噪声绿化、防护距离、清洁生产等落实情况：其他注：表二中建设单位对照环评及其批复,就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。5建设项目试生产环保执行情况自查表建设项目试生产环保执行情况自查表环保设计单位自查内容方案设计设计方案是否报市环保局备案环保设
3、施及其他措施是否按环境影响评价及批复文件建成或落实污染防治设施能力是否满足要求污染防治生活污水是否进行处理是否安装了必要的防雨防风设备（如:煤场挡雨棚等)环保设施是否全部完工并具备试运行条件设施安装规范排污口主要环保设备是否标有名称是否标明污染防治设施：工艺流程产生的污染物是否全部引入处理设施是否只设一个污水排放口规范排污口排放口是否满足监测采样的要求排放口是否已安装了自动监测或计量装置排放口是否已申请规范化排污口标志登记证并安装了统一标志牌是否制订突发环境事件应急预案、应急制度、应急资源是否齐备是否建立了环保管理制度环保制度是否建立了环保设施运行记录制度并进行运行记录是否配备环保化验室是否与有资质的环境监测机构签订有效期内委托监测合同其它需说明事项是否履行排放污染物申报登记危险废物暂存场所是否规范,是否落实转移联单制度具体内容是否日期：年月日填报人:负责人：5