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1、中老年人居住需求调查问卷基本情况1.婚姻状况 A.有配偶 B.丧偶 C.离婚 D.未婚2.文化程度 A.中小学 B.初中 C.高中 D.大专以上3.家庭同住人员 A.配偶 B.儿子 C.女儿 D.孙子/女 E.其他4.家庭人数包括自己在内 A.1 人 B.2 人 C.3 人 D.4 人 E.5 人及以上5.健康状况 A.非常好 B.健康 C.比较好 D.不好 E.很差6.自理情况 A.完全自理 B.半自理 C.不能自理7.家庭月均收入A.1000 元以下 B.1000-2000 元 C.2000-3000 元 D.3000-4000 元 E.4000 元以上二、入住产权式老年公寓8.您对自己现
2、有住宅 是、否满意那您认为首要问题是_a 面积小 b.房间布局差 c.楼层高 d.区位环境欠佳 e.其他9.您认为未来 10 年后有可能促发您产生置换住房想法的主要因素会是哪些_a家庭居住成员结构变化b.身体健康状况的变化c家庭经济状况的改变d养老观念的改变 e.其他10.您希望自己年老时居住在a 独立的老年住区老年人为主;b.混合的住区老中青幼均有 c.市区内 d.交通较为方便的市郊11.你希望自己的住区能给你提供哪些类型的配套服务设施a 老年活动中心 b 老年康复、保健中心 c 托老所白天送;晚上接 d 养老院 e 社区老年服务中心12.你希望自己现在的住房能有哪些方面的改善a 卫生间、厨
3、房防滑、添加把手 b.楼层过高上下不便 c.室内日照通风不好 d.添加紧急呼叫设备 e.其他13.做为一个准老年人;你在居住问题上最关注的是什么a.室内布局安全、安静、方便、日照通风、设备齐全 b.住区环境优美、宁静、活动场地、活动设施、交流场所、交通便捷 其它 c.其他14.请问在以下养老模式中;您认为最理想的养老方式是哪一种a.居家社区养老 b.家庭养老 c.机构养老 d.自我养老15.您的晚年是否赞同与子女同住a.同意 b.较同意 c.不同意 d.不知道16.您是否赞同“以房养老”的观念有何看法_a.同意 b.较同意 c.不同意 d.不知道17.在选择养老方式上谁的意见对您影响最大a.个
4、人意愿 b.老伴儿意见 c.子女意见 d.亲属意见 e.朋友意见18.您期望的户型和面积是A50-70 左右的一居 B90-110 左右的两居 C120-150 的三居 D其他19.您通常的娱乐活动有哪些：可多选a.到公园散步 b.旅游 c.钓鱼 d.与周边邻居聊天 e.看报、读书 f.上网 g.书法绘画 h.其他20.您认为老年人需要的居住条件是：可多选a.与人沟通方便 b.活动场所宽阔 c.医疗设施齐备 d.家政服务到位 e.交通、购物方便 f.装修高档 g.安静整洁的环境21.您如何看待如今越来越多的老人独居现象a.很好;老人需要自己的空间;只要子女时常探望就好b.好;因为若老人与子女生活不和;一起居住易引起矛盾;对双方都有负面影响c.这是很无奈;没办法的事;年轻人需要外出工作;养活家庭d.很不好;子女再忙也要把父母带在身边照顾22.您希望忙碌的儿女能基本做到：A 每日电话或探望 B 每周探望或电话 C 其他23.您平时与其他老年朋友往来的情况：A 经常往来;互相帮助或一起活动B 关系疏远;不太往来;只有节日才登门拜访C 很少或不往来24.您对您所在社区提供的老年人休闲与锻炼的设施与服务满意吗a.非常满意 b.比较满意 c.一般 d.不太满意 e.很不满意 f.建议或意见25.您认为托老所或者老人住宅与幼儿园建在一起是否合适a.合适 b.不合适 c.无所谓