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1、附件 4档案编号：职业病危害因素监测与检测评价档案职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人 单 位：职业卫生管理负责人：联系 电 话：电子 邮 箱:目目录录1生产工艺流程2职业病危害因素检测点分布示意图3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4接触职业病危害因素汇总表（表 4-2）5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）6职业卫生技术服务机构资质证书7职业病危害因素检测评价合同书8职业病危害检测与评价报告书9职业病危害因素检测与评价结果报告表表 4-14-1接触职业病危害因素汇总表接触职业病危害因素汇总表接触职
2、业病危接触职业病危职业病危职业病危危害危害序号序号岗位岗位害因素名害因素名来源来源称称粮食粮食操作岗操作岗位位 1 1粮食粮食操作岗操作岗位位 2 2进进粉尘粉尘出粮出粮仓仓进进出粮出粮仓仓检）检）（定点（定点/巡巡总人总人数数女工女工数数防尘口防尘口罩罩护设施护设施护用品护用品接触方式接触方式害害工程防工程防个体防个体防1 1定点定点4 40 0除尘器除尘器2 2噪声噪声定点定点4 40 0减震减震耳塞耳塞编制：审核（签名）：编制日期：年月 日表表 4-24-2职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素日常监测季报汇总表车间车间6#粮仓粮食操作岗位1粮食操作岗位2粮食操作岗位3职业病危害
3、职业病危害因素名称因素名称SiO2尘总尘总尘总尘监测周监测周期期2222监测监测监测结果监测结果职业接职业接监测人监测人员员点数点数范围范围触限值触限值19,5%10%17.6417.5441 6.9编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病危害因素检测与评价结果报告安全生产监督管理局：我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托 机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位（盖章）年月日