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1、患患者者住住院院发发生生压压疮疮不不良良事事件件分分析析病、陪人因素病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等疾病因素疾病因素免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激感知能力意识、神志不清手术 4h 低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度巡视不及时、病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素护理人员因素其它因素其它因素患者压疮患者压疮 PDCAPDCA 循环分析循环分析P P：计：计 划划D D：实：实 施施C
2、 C：检：检 查查A A：处：处 理理S S：标：标疮率1.护理部修订压疮风 险 管 理 工 作 流程。2.高危病人入院时风险评估率 100%。3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。4.正确使用体位垫5.合 理 使 用 气 垫床。6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。5.增加高危时间段护理人力，加
3、强对高危病人的监控。6.培训到位。7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。4.考核护士防压疮措施的落实情况。5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。6.护理部危重病护理学组适时网上监控。1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。1.流程标2.检查经3.巡视频4.损害最5 质控常科室：日期：年月日