麻醉医师定期能力评价再授权表》麻醉资质授权申请表》.pdf

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1、息县人民医院息县人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权表麻醉医师定期能力评价与再授权表(年度)年度)姓姓 名名性别性别医医师师医师资格证书号码医师资格证书号码基基本本信信医师执业证书号码医师执业证书号码息息麻醉医师所属分级级别麻醉医师所属分级级别专业技术职称及取得时专业技术职称及取得时间间评评价价指指标标考考评评结结果果评价周期:评价周期:年年月至月至年年月月完成本级别麻醉种类完成本级别麻醉种类 80%80%以上以上承担本级别麻醉时间是否满承担本级别麻醉时间是否满 2 2 年年在在上上级级医医师师指指导导下下完完成成上上一一级级麻麻醉醉例例数数大大于于5 5例例有无越级麻醉有无越级麻醉有无医疗事

2、故及纠纷发生有无医疗事故及纠纷发生合格(合格()是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级别麻醉是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉是否再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别是否降低麻醉级别主主任任意意见见是()是()否()否()是()是()否()否()是()是()否()否()有()有()无()无()有()有()无()无()是(是()否()否()是(是()否()否()是是()否否()是是()否否():不合格不合格()麻麻醉醉科科年年月月日日医医务务年年月月日日医医院院质质量量年年月月日日科科意意见见:管管理理委委员员会会意意见见:注:本表一式二份,科室留存一份,医务科备案一份注:本表一式二份,科室留存一份,医务科备案一份息县人民医院息县人民医院麻醉资质授权申请表麻醉资质授权申请表(年度)姓姓名名职职称称申请理由:申请理由:申请人签名申请人签名年年月月日日性性别别申请麻醉级别申请麻醉级别科室意见:科室意见:科主任签名科主任签名年年月月日日医务科意见:医务科意见:盖盖 章章年年月月日日医院质量管理委员会意见:医院质量管理委员会意见:年年月月日日

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