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1、表A.14 验收申请表工程名称：*电力工程编号：-07-19-00-01-01-01-01-001项目监理机构致：我方已完成三级自检合格，具备喷头安装工程 喷头安装工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程),经验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。喷头安装工程检验批质量验收记录承包单位(章):项目经理：日项目监理机构审查意见:期：年 月 日项目监理机构(章):总监理工程师：专业监理工程师：日填报说明：期：张年 月 日本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表5.33.1 喷头安装工程检验批质量验收记录编号:-07-19-00-01-01
2、-01-01-001单位（子单位）工程名称输变电工程分部(子分部)自动喷水灭火系统工程(主厂房自动喷水灭火系工程名称统工程)分项工程名称喷头安装验收部位*有限公司喷头安装工程施工单位施工执行标准名称及编号项目经理专业工长（施工员）吴李电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012分包单位有限公司分包项目经理王某某施工班组长贾施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录1喷头喷头)喷喷 头头 的的 商商 标标、型型号、公称动作温度、相号、公称动作温度、相应时间指数（应时间指数（RTIRTI）、制）、制造厂及生产日期等标志造厂及生产日期等标志应齐全。应齐全。(2
3、 2)喷头的型号、规格喷头的型号、规格等应符合设计要求。等应符合设计要求。(3)(3)喷头外观应无加工缺喷头外观应无加工缺陷和机械损伤。陷和机械损伤。(4 4)喷头螺纹密封面应喷头螺纹密封面应无伤痕、毛刺、缺丝或无伤痕、毛刺、缺丝或断丝现象。断丝现象。(5 5)闭式喷头应进行密闭式喷头应进行密封封 性性 能能 试试 验验，以以 无无 渗渗漏、无损伤为合格漏、无损伤为合格(1 1)主控项目应在系统试压、冲洗合应在系统试压、冲洗合2喷头安装条件喷头安装条件格后进行格后进行不得对喷头进行拆装、不得对喷头进行拆装、3喷头安装外观喷头安装外观 改动，并严禁给喷头附改动，并严禁给喷头附加任何装饰性涂层加任
4、何装饰性涂层4喷头安装喷头安装应使用专用扳手，严禁应使用专用扳手，严禁利用喷头的框架施拧；利用喷头的框架施拧；喷头的框架、溅水盘产喷头的框架、溅水盘产生变形或释放原件损伤生变形或释放原件损伤时，应采用规格、型号时，应采用规格、型号相同的喷头更换相同的喷头更换安装在易受机5械损伤处的喷 应加设喷头防护罩头表5.33.1 喷头安装工程检验批质量验收记录编号:-07-19-00-01-01-01-01-001施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录喷头安装时，溅水6盘与吊顶、门、窗应符合设计要求、洞口或障碍物的主距离控项目安装前检查喷头的7型号、规格、使用 应符合设计要求场所m
5、m应在配水干管或配水1公称直径小于10喷头的安装管上安装过滤器。附近梁底或高于宽度小于1.2m的通风管道、排管、桥架2腹面时，喷头溅水盘高于梁底、通风管道、排管、桥架一腹面的最大垂直距离般项目当梁、通风管道、3排管、桥架宽度大于1.2 m时，增设喷头的安装当喷头溅水盘高于应符合GB 50261自动喷水灭火系统施工及验收规范的相关规定应安装在其腹面以下部位喷头与隔断的水平距当喷头安装在不到离和最小垂直距离应4顶的隔断附近时的符合GB 50261的相关要求规定施工单位检查结果项目专业质量检查员:监理(建设)单位验收结论周项目专业技术负责人:邱年 月 日专业监理工程师：()建设单位项目专业技术负责人张年 月日