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1、儿科安全儿科安全输液的护输液的护理管理理管理 静脉输液的现状静脉输液的现状输液是临床常用的基础护理操作，也是医院抢救治疗患者的一个重要手段。它以给药迅速、刺激性小疗效快等优势，在挽救患者生命中发挥着越来越积极的作用。但静脉治疗比口服药物有更大的风险，常可以引起输液并发症和不良反应。随着全民法律意识的不断提高，越来越多的患者开始重视自己的权利，护患纠纷不断涌现。2什么是安全输液？什么是安全输液？n n安全输液应在保证容器内溶液是无菌的，符合国家药典要求的前提下，在无菌层流通风柜内进行药品配置。输液时应保证在密闭状态下(无需进气针)进行输液。只有这样才能保证无菌液体在配置药液后，药液依然保持无菌。
2、密闭的输液方式是保证将这一无菌状态持续到输液结束。3安全输液的重要性安全输液的重要性既满足了病人的需求，又避免了差错事故的发生，优化了护患关系，提高了病人的满意度。我们必须提高对安全输液概念和安全输液要点及静脉输液安全隐患的认识，加强护理风险的防范意识，并认真探讨和研究，杜绝静脉输液的安全隐患。4输液反应输液反应1 1、发热反应、发热反应输入致热物质。患者表现为发冷、寒战和高热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时可自行恢复正常；严重者起初寒战，继而高热，体温可达41，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。发热反应的早晚视致热原进人体内的量、质和患者的个体而异。但一般的规律是：(1)输液后很
3、快出现的反应一般为药物过敏反应，如青霉素类过敏呈闪电式反应。(2)在输液开始后 20 min内出现的反应，其原因可为药物变质或是液体和输液器内受细菌或毒素污染所致。(3)输液 56 h出现反应可能同输液时间过长，药物暴露过久反复加取药物引起污染所致。5输液反应输液反应2 2、循环负荷过重反应、循环负荷过重反应对于儿童尤其是心肺功能不良的患儿，输液速度过快可引起患儿局部或全身的不适或病情恶化，特殊是滴注含钾、钠、钙、镁等离子的药物时。且滴注过快也可引起内毒素阈值低的敏感儿发生输液反应。即使细菌内毒素检测合格的产品，一旦静脉滴注速度过快，单位时间内进人体内的内毒素因短时间冲击累积超过个体耐受阈值，
4、对体质较弱和敏感性较高的儿童可引起发生输液反应。11 1、俞培英、俞培英.输液反应相关输液反应相关 因素及应对措施因素及应对措施J.J.中外医学研究，中外医学研究，20102010，8(16):77-178.8(16):77-178.6输液反应输液反应3 3 3 3、静脉炎、静脉炎、静脉炎、静脉炎 静脉炎主要是由于同一静脉反复多次穿刺或输入浓度较静脉炎主要是由于同一静脉反复多次穿刺或输入浓度较高、刺激性较强的药物或静脉内留置刺激性较大的塑料高、刺激性较强的药物或静脉内留置刺激性较大的塑料管时间太长而引起局部静脉壁的化学炎性反应管时间太长而引起局部静脉壁的化学炎性反应22。可分。可分为机械性静脉
5、炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎。症状为沿静脉走向出现条索状红线，局部组性静脉炎。症状为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。身症状。2 2、李树贞现代护理学、李树贞现代护理学MM北京：人民出版社，北京：人民出版社，20002000：268268 7输液反应输液反应4、空气栓塞（Air Embolism）输液导管内空气未排净、导管连接不紧、输液完成未及时更换药液或拔针造成。进人静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右
6、心室压人肺动脉，并散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少；如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进人肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。症状：病人感觉胸部异常不患者感到异常不适，胸骨后疼痛，出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。8输液反应输液反应4、液体外渗穿刺时刺破血管或输液过程中针头或留置导管滑出血管外，使液体进入穿刺部位的血管外组织而引起。症状为局部组织肿胀、苍白、疼痛，输液不畅。如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。9导致输液反应的原因导致输液反应的原因1、质量监管因素静脉输液质量管理体质是护理安全的核心，管理制度不完善，各项核心制度执行力不够，是造成
7、输液不安全的重要因素。(1)护士方面：低年资、新人科的护士，实习护士，情绪波动、平时工作欠严谨的护士，护理工作的繁忙、琐碎及操作的重复性，使护理差错的发生几率增多。(2)患者方面：病情变化快、输液时随意走动等使输液存在隐患。不安全输液的因素2、人员方面因素10静脉输液存在的不安全因素静脉输液存在的不安全因素3.输液技术因素(1)药品因素：药物浓度过高、保存不当造成的漏气、配伍不当等。(2)操作不当：药品配置后放置时间过久、添加药液时反复刺穿橡胶塞等。(3)无菌观念不强：操作前不注意洗手、碘酊、乙醇等消毒剂不合格等(4)输液器具质量低，微粒数值超标：由于进气针过滤装置不良或使用短针头，经过药液的
8、洗涤，空气的细菌和尘粒进入药液，可造成液体污染。不安全因素11谈谈微粒污染谈谈微粒污染（Particulate Contamination）配药是输液的重要环节，但至今 98以上仍是护士用传统 的手工操作加药方法来完成，既耗时、费力，又不可避 免有细菌和多种不溶性微粒进入配制的液体内，给临床安全用药带来负面影响和对人体造成严重而持久的危害3。3、李雪莉，吴小平，戴后清静脉输液配药器具研究现状及存在的问题思考J护士进 修杂志，2003，18(11)：10301032 12谈谈微粒污染谈谈微粒污染（Particulate Contamination如今微粒对人体造成的危害越来越得到人如今微粒对人体
9、造成的危害越来越得到人们的关注。们的关注。中国药典中国药典(2005(2005版版)明确规明确规定：标装量为定：标装量为100 ml100 ml或或100 ml100 ml以上的静脉以上的静脉用注射液用注射液1ml1ml中含中含10 Fm10 Fm以上的微粒不得超以上的微粒不得超过过1212粒，含粒，含25Fm 25Fm 以上的微粒不得超过以上的微粒不得超过2 2粒。粒。为此，对输液配药技术加强质量监控，减为此，对输液配药技术加强质量监控，减少输液过程中的微粒污染，以提高配药质少输液过程中的微粒污染，以提高配药质量，保障输液用药安全，减少微粒对人体量，保障输液用药安全，减少微粒对人体的危害尤为
10、重要的危害尤为重要 。13谈谈微粒污染谈谈微粒污染（Particulate Contamination概念及种类：输液微粒污染是指在输液程中，将输液微粒(非代谢性颗粒杂质、不溶性，其直径一般115m，少数可达5O300m。)带入人体，对人体造成严重危害的过程。输液剂中的微粒有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。14输液微粒的来源输液微粒的来源1、胶塞是微粒的主要来源，使用瓶塞为橡胶的静脉输液瓶时，刺破瓶塞时会产生肉眼可见的微粒及在显微镜下可观察到的微粒（mm的静脉，避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉。26预防静脉炎的发生预防静脉炎的发生 3 3、
11、减少刺激性药物对血管损伤：输注高浓度，大分子溶、减少刺激性药物对血管损伤：输注高浓度，大分子溶液的脂肪乳，氨基酸等液体时应减慢输液速度，并给足液的脂肪乳，氨基酸等液体时应减慢输液速度，并给足量的稀释液稀释。量的稀释液稀释。4 4、合理安排输液顺序：根据药物浓度及注意事项掌握配、合理安排输液顺序：根据药物浓度及注意事项掌握配伍禁忌，先输入刺激性小的药物再输入刺激性大的药物，伍禁忌，先输入刺激性小的药物再输入刺激性大的药物，应用刺激性强的药物如：碳酸氢钠，氯化钾，红霉素，应用刺激性强的药物如：碳酸氢钠，氯化钾，红霉素，葡萄糖酸钙，等药物时输液完毕后用生理盐水冲洗管，葡萄糖酸钙，等药物时输液完毕后用
12、生理盐水冲洗管，使药物不沉积在血管壁，提高血管使用率。使药物不沉积在血管壁，提高血管使用率。27预防静脉炎的发生预防静脉炎的发生n n我科所采用的贝朗英全康安全留置针，使用我科所采用的贝朗英全康安全留置针，使用 PURPUR（聚安脂）（聚安脂）材质的导管，优点在于：材质的导管，优点在于：n n1 1、生物相容性好生物相容性好生物相容性好生物相容性好n n减少化学性静脉炎的发生；减少化学性静脉炎的发生；减少化学性静脉炎的发生；减少化学性静脉炎的发生；n n减少穿刺部位的炎性反应入血后材质软化减少穿刺部位的炎性反应入血后材质软化减少穿刺部位的炎性反应入血后材质软化减少穿刺部位的炎性反应入血后材质软
13、化50%50%50%50%，减少血管，减少血管，减少血管，减少血管损伤；损伤；损伤；损伤；n n减少机械性静脉炎的发生；减少机械性静脉炎的发生；减少机械性静脉炎的发生；减少机械性静脉炎的发生；n n避免由于导管的活动，避免由于导管的活动，避免由于导管的活动，避免由于导管的活动，造成透壁和药液渗出。造成透壁和药液渗出。造成透壁和药液渗出。造成透壁和药液渗出。n n2 2 2 2、管壁光滑、管壁光滑、管壁光滑、管壁光滑n n减少血栓形成；减少血栓形成；减少血栓形成；减少血栓形成；n n穿刺顺畅。穿刺顺畅。穿刺顺畅。穿刺顺畅。28预防静脉炎的发生预防静脉炎的发生n n正确的封管方法很重要：正确的封管
14、方法很重要：普遍采用的是边推边退的封管方法扔存在弊病，普遍采用的是边推边退的封管方法扔存在弊病，因肝素帽致密性极强，退针时容易将针头一下子因肝素帽致密性极强，退针时容易将针头一下子退出留置针，退针的均匀速度很难掌握，易造成退出留置针，退针的均匀速度很难掌握，易造成负压封管导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留负压封管导致凝血堵管。而只将针头斜面进入留置针内均匀推注可避免负压封管，不容易导致凝置针内均匀推注可避免负压封管，不容易导致凝血。如果封管速度太快使血管内部压力突然增大，血。如果封管速度太快使血管内部压力突然增大，血管通透性增加，可致局部血管炎性病变，从而血管通透性增加，可致局部血管炎性病变，
15、从而增加了感染机会。增加了感染机会。29预防空气栓塞预防空气栓塞n n正确排气正确排气n n将输液瓶挂于输液架上，然后将输液器插入瓶塞内，左手将输液瓶挂于输液架上，然后将输液器插入瓶塞内，左手将下段连接滴管部位的输液管反折，右手捏挤滴管将下段连接滴管部位的输液管反折，右手捏挤滴管 1 1 2 2下，液体流人滴管下，液体流人滴管 1 122223 3时，左手松开反折的输液时，左手松开反折的输液管，液体进入下段输液管，推动管内空气迅速前进同时管，液体进入下段输液管，推动管内空气迅速前进同时右手轻弹下段输液管，使粘附于管壁上的气泡一起排出，右手轻弹下段输液管，使粘附于管壁上的气泡一起排出，液体通过过
16、滤器时乳头向上并轻弹液体通过过滤器时乳头向上并轻弹 3 3次次 5 5次，排除存次，排除存 留内壁的空气，观察头皮针处流出细小气泡的液体为止，留内壁的空气，观察头皮针处流出细小气泡的液体为止，关闭调节器关闭调节器 ，排气结束。，排气结束。30预防空气栓塞预防空气栓塞n n输液过程中加药的方法n n头皮针处加药时，调节器阻断液体流动，分离头皮针与头皮针处加药时，调节器阻断液体流动，分离头皮针与 输液管乳头，观察片刻，让头皮针的针栓内被回流的液输液管乳头，观察片刻，让头皮针的针栓内被回流的液 体充盈排除分离乳头后残存的空气，再接上静脉注射用体充盈排除分离乳头后残存的空气，再接上静脉注射用 的注射器
17、，推药完毕，分离头皮针与注射器之后，头的注射器，推药完毕，分离头皮针与注射器之后，头 皮针与输液管乳头部连接时，应挤压输液管，让乳头前皮针与输液管乳头部连接时，应挤压输液管，让乳头前 端充满液体，避免输液管在离合过程中有少量空气输入。端充满液体，避免输液管在离合过程中有少量空气输入。31预防空气栓塞预防空气栓塞n n更换液体时，对密闭式更换液体时，对密闭式输液而言，针梗插入瓶输液而言，针梗插入瓶塞要深，防止排气孔在塞要深，防止排气孔在瓶外，空气进入输液管瓶外，空气进入输液管内，使液面变低或空气内，使液面变低或空气输入造成空气栓塞，因输入造成空气栓塞，因而更换液体后，观察上而更换液体后，观察上段
18、输液管滴出无气泡的段输液管滴出无气泡的液体为止。液体为止。32预防空气栓塞预防空气栓塞n n使用贝朗赛菲特安使用贝朗赛菲特安全分隔输液器可以全分隔输液器可以有效防止空气栓塞有效防止空气栓塞n n独特的独特的Air Stop(Air Stop(空空气隔膜气隔膜)像一个屏障，像一个屏障，可以防止空气输入，可以防止空气输入，避免输液管滴空。避免输液管滴空。当输液瓶滴空时，当输液瓶滴空时，维持恒定的液面水维持恒定的液面水平，不会导致空气平，不会导致空气进入。由于有这个进入。由于有这个空气隔膜，更换液空气隔膜，更换液体时不需再次排气。体时不需再次排气。33预防液体外渗预防液体外渗n n与预防静脉炎一样，
19、我们除了提高自身技术水平，还需加强我们的责任心，多巡视，特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行床头交接班。34常见的输液管理制度包括：药物 皮试结果管理制定、过敏性药物 使用规范、特殊病人及特殊治疗 同意书、谈话与签字制度、相关 护理文件管理规范、药物不良反 应监测报告及药品现场封存管理 制度，特殊药物使用警示制度、输液反应处理规范、各类输液相 关情况应急处理预案、用药宣教 制度等。确保安全和持续提高为 病人服务的质量。它可作为风险 管理的一种策略。而加强护士的 技能培训和配备必要的人员是质量 保证和改进。要
20、建立安全静 脉输液的标准 化护理管理，我们还需建立 完善的输液管 理制度。35除了对患者安全，还应对护理人员安全36针刺伤针刺伤n针刺伤是指由医疗利器如注射针头、缝合针、各种穿刺针、手术刀片等造成的意外伤害，造成皮肤深层破损和出血。37针刺伤针刺伤n n自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来。医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注。n n美国疾病预防中心监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播。1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文
21、件。38针刺伤针刺伤n n我国在职业安全防护方面起步较美国晚，在90年代后期有了这方面报道，在本世界初协和医院护理部主任毛秀英致力于护理专业职业防护的调查研究，大量的数据表明“针刺伤是护理人员最常见的职业性伤害，具有潜在感染的危险”，目前她仍致力于这方面的工作。39针刺伤针刺伤n n据相关报道，每年卫生行业的职员中被刺伤或皮肤受伤的6080万人，其中护士被针刺伤是主要受害群体，而针刺伤后被乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及其他血液性传播疾病感染的人数呈上升趋势。而在医护人员急救危重患者，且患者不配合的情况下，若不慎则容易造成刺伤及直接遭受血液污染。40针刺伤针刺伤n n调查显示，护士针刺伤主要发生在
22、注射或采血时，调查显示，护士针刺伤主要发生在注射或采血时，注射或采血后处理注射器的过程中。注射或采血后处理注射器的过程中。n n美国疾病控制中心美国疾病控制中心(Central of Disease Contral(Central of Disease Contral，CDC)CDC)的资料显示，截至的资料显示，截至20002000年底美国医务人员年底美国医务人员中已有中已有5757例被确诊感染了例被确诊感染了HIVHIV，其中护士，其中护士2424例。例。41针刺伤针刺伤n n安全注射 中华人民共和国卫生部在09年发布的中华人民共和国国家职业卫生标准，血源性病原体职业接触防护导则里面提出“安
23、全注射”要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以避免的风险的伤害，注射所产生的废物不应对社会造成危害。要严格遵守安全操作规程进行安全注射。42针刺伤针刺伤n n针刺伤发生的原因宋桂花宋桂花.临床护士针刺伤的调查分析及预防临床护士针刺伤的调查分析及预防J.J.全科护理全科护理 20102010，1212：8 8（1212）：）：3275-3276.3275-3276.43针刺伤针刺伤n n针刺伤发生的原因针刺伤发生的原因n n护士针刺伤主要发生在针头使用后到丢弃之间这护士针刺伤主要发生在针头使用后到丢弃之间这 一过程中，如回套针帽、浸泡毁形、送针头处理等。易一过程中，如回套针帽、浸
24、泡毁形、送针头处理等。易 发生针刺伤的环节有：抽取药物配液时；分离使用后的发生针刺伤的环节有：抽取药物配液时；分离使用后的 注射器或输液器针头时；用双手将针头套人针帽时；毁注射器或输液器针头时；用双手将针头套人针帽时；毁 形或浸泡针头时；用过的注射器未及时处理针头；收集形或浸泡针头时；用过的注射器未及时处理针头；收集 一次性医疗用品时；用手折安瓿时；为不合作病人治疗一次性医疗用品时；用手折安瓿时；为不合作病人治疗 时缺少必要的协助；传递锐器时未集中注意力。根据上时缺少必要的协助；传递锐器时未集中注意力。根据上 图调查结果可知，操作中刺伤由操作者自己造成的占图调查结果可知，操作中刺伤由操作者自己
25、造成的占 15.1%15.1%。针刺伤的发生的原因与工作粗心、技术不熟练、。针刺伤的发生的原因与工作粗心、技术不熟练、不严格执行操作规程、自我防护意识差有关。不严格执行操作规程、自我防护意识差有关。44针刺伤针刺伤n n实现安全注射的措施国家职业卫生标准 血源性病原体职业接触防护导则n n改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。障注射安全。n n提供安全注射装置和容器。提供安全注射装置和容器。n n损伤性废物管理。损伤性废物管理。45针刺伤针刺伤n n预防针刺伤具体措施预防针刺伤具体措施n n(1)(1)(1)(1)强化护士针刺风险意识。
26、制订本单位强化护士针刺风险意识。制订本单位医务人员职业暴露防护措医务人员职业暴露防护措 施施，督导护士执行标准预防和职业暴露防护措施的依从性。有研究表，督导护士执行标准预防和职业暴露防护措施的依从性。有研究表 明，如果护士能实施标准预防或普遍预防可防止明，如果护士能实施标准预防或普遍预防可防止 3030以上针刺发生。以上针刺发生。n n(2)(2)(2)(2)院感染科加强培训护士职业暴露防护知识和刺伤后的处理措施，减少院感染科加强培训护士职业暴露防护知识和刺伤后的处理措施，减少 刺伤以及万一针刺伤后能得到及时地处理。建立报告登记制度，尤其是刺伤以及万一针刺伤后能得到及时地处理。建立报告登记制度
27、，尤其是 被被 H1VH1V、HBVHBV、HCVHCV污染的针头刺伤后，除及时处理、报告登记外，还要污染的针头刺伤后，除及时处理、报告登记外，还要 定期监测和随访有无感染的早期症状和预防用药后的不良反应。定期监测和随访有无感染的早期症状和预防用药后的不良反应。n n(3)(3)(3)(3)督导护士规范操作行为。养成良好的操作习惯，强调注射器一用一丢督导护士规范操作行为。养成良好的操作习惯，强调注射器一用一丢 弃；针头不回套、不撕胶布、分离针头后直接丢入锐器盒内；尽量避弃；针头不回套、不撕胶布、分离针头后直接丢入锐器盒内；尽量避 免手直接接触针头，或采取防护措施，如戴手套、用镊子分离针头等。免
28、手直接接触针头，或采取防护措施，如戴手套、用镊子分离针头等。n n(4)(4)(4)(4)各级领导应关心和重视临床护理人员工作，根据工作量适当增加护士各级领导应关心和重视临床护理人员工作，根据工作量适当增加护士 比例，合理排班，减轻护理工作负荷，减少忙乱，使护士在较宽松的环比例，合理排班，减轻护理工作负荷，减少忙乱，使护士在较宽松的环 境中工作。境中工作。n n(5)(5)(5)(5)提供必要的防护设施，如乳胶手套、锐器盒、促进厂家生产安全针提供必要的防护设施，如乳胶手套、锐器盒、促进厂家生产安全针 器具、足够的注射器配药而非重复使用等。器具、足够的注射器配药而非重复使用等。46针刺伤针刺伤
29、使用带有针头保护系统的防针刺伤安全型留置针当针芯从导管拔出时自动激活针尖保护系统，既可以减少针刺伤发生，又可以防血液污染，在一定程度上保证了护士的安全。47针刺伤针刺伤n n我科使用的安全型留置针（贝朗英全康）我科使用的安全型留置针（贝朗英全康）n n有自动激活的安全夹，拔出针芯时针尖自动收纳于保护套，有自动激活的安全夹，拔出针芯时针尖自动收纳于保护套，并无法复原，表面不留残血。不需要额外操作，有效减少意并无法复原，表面不留残血。不需要额外操作，有效减少意外针刺伤，避免忘记启动安全装置所带来的危险。外针刺伤，避免忘记启动安全装置所带来的危险。12348针刺伤针刺伤n n调查研究表明，使用安全型
30、留置针后，针刺伤发调查研究表明，使用安全型留置针后，针刺伤发生率明显下降。生率明显下降。n n黄燕芬，曹丽燕，黄燕芳，昝琼黄燕芬，曹丽燕，黄燕芳，昝琼黄燕芬，曹丽燕，黄燕芳，昝琼黄燕芬，曹丽燕，黄燕芳，昝琼.安全型留置针在临床中应用的效果观察安全型留置针在临床中应用的效果观察安全型留置针在临床中应用的效果观察安全型留置针在临床中应用的效果观察J.J.J.J.国际医药国际医药国际医药国际医药卫生导报卫生导报卫生导报卫生导报 2010201020102010，16161616（1 1 1 1）：）：）：）：97-99.97-99.97-99.97-99.49总结总结n n静脉输液是临床最常见的治疗方法，是基础护理操作中用得最多的技术，也是最容易发生护患纠纷和护理风险的治疗环节，随着医学的深入发展，静脉输液护理人员专业化的模式已经形成。输液护士必须提供高质量的静脉输液护理。优质的护理服务是预防风险的最好方法。总之，要把输液中可能出现的问题消灭在萌芽状态中，在输液的全过程进行程序化、标准化护理管理是非常必要的。5051