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1、ICU的镇静与镇痛的镇静与镇痛1 1定义定义n nSedation镇静The act of calming,especially by the administration of a sedative drug.通过药物手段使病人处于平静安详的状态。n nHypnosis催眠A state of altered consciousness,artificially induced.人为诱导使得意识改变。2 2定义定义n nAnalgesia 镇痛A the blunting or absence of sensation of pain or noxious stimuli.使疼痛或有害刺激减
2、轻或消失n nAmnesia 遗忘The loss of impairment of memory.失去或损害记忆3 3定义定义n nAnxiety 焦虑A state of intense apprehension,uncertainty and fear 一种强烈的忧虑，不确定和恐惧的状态n nAgitation 躁动A state of anxiety accompanied by motor restlessness.焦虑伴有不停的运动4 4定义定义n nDelirium 谵妄 An acutely changing or fluctuating mental status,disor
3、ganized thinking不愉快的情绪改变伴有急性精神错乱及认知功能障碍。5 5ICU病人镇静的目的病人镇静的目的n n解除焦虑紧张解除焦虑紧张n n（配合镇痛药物）保证适度的镇痛效果（配合镇痛药物）保证适度的镇痛效果n n帮助睡眠或使病人一过性深度意识丧失帮助睡眠或使病人一过性深度意识丧失n n利于气管插管和机械通气的耐受利于气管插管和机械通气的耐受n n允许有创性治疗、监测、操作的开展允许有创性治疗、监测、操作的开展 -减轻痛苦，消除不良记忆减轻痛苦，消除不良记忆 减轻机体应激反应与代谢负担减轻机体应激反应与代谢负担 减少致命并发症的发生减少致命并发症的发生6 6缺乏有效镇静缺乏有效
4、镇静 焦虑焦虑 激惹激惹 血压升高血压升高 心动过速心动过速 心律失常心律失常 伤口裂开伤口裂开 病人受伤病人受伤7 7与麻醉中的镇静比较与麻醉中的镇静比较n n麻醉：正常生理状态 异常生理状态 一过性、短暂抑制一切生理反射和活动，程度深、完全遗忘、尽可能消除疼痛，配合有肌松药物。n nICU：病理状态 生理状态 较为长期的过程，保留重要的生理反射，程度变化，需要医患交流，较少配合肌松药物。8 8 麻醉麻醉 ICU时间时间 短短 相对较长相对较长深度深度 深深 意识丧失意识丧失 浅浅 保留部分意识保留部分意识生命体征生命体征 基本稳定基本稳定 不稳定不稳定运动运动&反射反射 抑制抑制 尽可能保
5、留尽可能保留自主呼吸自主呼吸 消失消失 宜保留宜保留气道管理气道管理 简单简单 严格严格自行咳痰自行咳痰 避免避免 鼓励鼓励药物蓄积药物蓄积 少少 易发生易发生药物互相作用药物互相作用 少考虑少考虑 需注意需注意9 9ICU中实施麻醉样镇静中实施麻醉样镇静 定向力丧失 保护反应丧失 脱机延迟 褥疮（压伤）静脉淤滞（血栓）肌肉萎缩 医药费用增加1010The fine balance1111使使ICU病人尽可能舒适病人尽可能舒适1212评估评估Assessmentn nSedation Agitation Scale（SAS）n nMotor Activity Assessment Scale(
6、MAAS)n nRamsay scalen nVancouver Interaction and Calmness Scale(VICS)n nRichmond agitation-sedation scale（RASS)n nBispectral index(BIS)1313Ramsay scaleScore definition 1 病人焦虑、激惹、或躁动不安 2 病人合作、定向力良好、安静 3 病人能遵嘱反应（活动）4 睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速 5 睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓 6 熟睡，无任何反应1414ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物n n阿片类阿片类 op
7、ioidsopioids (硫酸）吗啡硫酸）吗啡 MSO4MSO4 芬太尼芬太尼 fentanylfentanyln n苯二氮卓类苯二氮卓类 benzodiazepinesbenzodiazepines 氯硝安定氯硝安定 lorazepamlorazepam 咪唑安定咪唑安定 midazolammidazolamn n镇静镇静/催眠类催眠类 丙泊酚丙泊酚 propofolpropofol 丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇氟哌啶醇 heloperidolheloperidoln n受体拮抗剂受体拮抗剂 右美托嘧啶右美托嘧啶 dexmedetomidinedexmedetomidine1515ICU常用
8、镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物阿片类药物n n结合中枢和周围神经系统的阿片受体n nMu-1 受体介导镇痛作用n nMu-2 受体会产生副作用，如呼吸抑制，心动过缓和成瘾症状n n肝脏代谢 1616ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物阿片类药物硫酸吗啡n n导致组胺释放，增加了继发于血管扩张后低血压的可能性 n n代谢产物吗啡6葡萄糖苷酸从尿液排出，肾功能衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍 n n推荐用于血流动力学稳定的患者推荐用于血流动力学稳定的患者 1717ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物硫酸吗啡应用剂量：n n间断静脉：0.01-0.15mg/kg q1-2hrn n维
9、持剂量：0.07-0.5mg/kg/hr1818ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物阿片类药物芬太尼n n吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快n n无活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关1919ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物芬太尼n nFentanyl or hydromorphone are preferred for patients with hemodynamic instability or renal insufficiency.(Grade of recommendation C)推荐用于血流动力学不稳定和肾功能不全推荐用于血流动力学不稳定和肾功能不全的患者。的患
10、者。2020ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物芬太尼应用剂量：n n间断静脉：0.35-1.5ug/kg q0.5-1hrn n维持剂量：0.7-10 ug/kg/hr2121ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物苯二氮卓类n n选择性作用于边缘系统 n n抗焦虑、镇静催眠、无镇痛 2222ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物苯二氮卓类地西泮n n长效、2-3 分钟内起效n n活性代谢产物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮，半衰期为96小时n n外周静脉注射通常致疼痛和血栓性静脉炎 n n不被推荐常规用于不被推荐常规用于ICU 2323ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物地西泮应用剂量：n n
11、间断静脉：0.03-0.3mg/kg q0.5-6hr2424ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物苯二氮卓类劳拉西泮(氯硝安定）n n中等程度、亲脂性弱于地西泮 n n起效稍有延迟，5-20minn n无活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小 n n长期和大剂量使用会产生丙二醇中毒 2525ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物劳拉西泮n nLorazepam is recommended for the sedation of most patients via intermittent i.v.administration or continuous infusion Gr
12、ade of recommendation B 推荐劳拉西泮间断或持续注射用于大多数病推荐劳拉西泮间断或持续注射用于大多数病人的镇静人的镇静 2626ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物劳拉西泮应用剂量：n n间断静脉：0.02-0.06mg/kg q2-6hrn n维持剂量：0.01-0.1mg/kg/hr2727ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物苯二氮卓类咪唑安定n n短效、起效时间2-5 分钟、迅速再分布，需持续注入。n n短期使用未发现呼吸循环方面的副作用 n n停止注射后消除半衰期长至30 小时，患者恢复清醒的时间长短不定2828ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物咪唑安定n
13、 nMidazolam is recommended for short term use only,as it produces unpredictable awakening and time to extubation when infusions continue longer than 4872 hours (Grade of recommendation A)推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连推荐咪达唑仑用于急性躁狂患者的快速镇静，连续使用超过续使用超过续使用超过续使用超过48-72 48-
14、72 小时，会发生不可预知的清醒和小时，会发生不可预知的清醒和小时，会发生不可预知的清醒和小时，会发生不可预知的清醒和自行拔管。自行拔管。自行拔管。自行拔管。2929ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物咪唑安定应用剂量n n间断静脉：0.02-0.08mg/kg q0.5-2hrn n维持剂量：0.04-0.2mg/kg/hr3030ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物丙泊酚n n镇静、催眠、抗焦虑等作用；无镇痛作用其他的作用包括气管扩张、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用 n n高度脂溶性、起效迅速（12 分钟），作用短暂（1015 分钟），需持续静脉注射n n降低脑代谢，降低颅
15、内压n n超短效，很少发生苏醒延迟 3131ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物丙泊酚n nPropofol is the preferred sedative when rapid awakening(e.g.,for neurologicassessment or extubation)is important.Grade of recommendation B 推荐用于需要快速清醒时的镇静，例如神经系统的评估或拔管。3232ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物丙泊酚应用剂量：n n负荷量：1-1.5mg/kgn n维持量：5-80ug/kg/min3333ICU常用镇痛镇静药物常用镇
16、痛镇静药物丙泊酚n nTriglyceride concentrations should be monitored after two days of propofol infusion,and total caloric intake from lipids should be included in the nutrition support prescription.Grade of recommendation B3434ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物氟哌啶醇n n丁酰苯类神经镇静药物 n n3060分钟后起效，持续48 小时n n不会引起呼吸抑制 3535ICU常用镇痛镇静
17、药物常用镇痛镇静药物氟哌啶醇n nHaloperidol is the preferred agent for the treatment of delirium in critically ill patients (Grade of recommendation C)推荐用于重症患者的谵妄治疗推荐用于重症患者的谵妄治疗3636ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物氟哌啶醇n nPatients should be monitored for electrocardiographic changes(QT interval prolongation and arrhythmias)when
18、receiving haloperidol.(Grade of recommendation B)3737ICU常用镇痛镇静药物常用镇痛镇静药物氟哌啶醇应用剂量：n n间断静脉 0.03-0.15mg/kg q0.5-6hrn n维持剂量 0.04-0.15mg/kg/hr3838撤药停药撤药停药withdrawalnRecommendation:The potential for opioid,benzodiazepine,and propofol withdrawal should be considered after high doses or more than approximat
19、ely seven days of continuous therapy.Doses should be tapered systematically to prevent withdrawal symptoms.Grade of recommendation B3939每日唤醒每日唤醒 Daily awakening protocol n nThe titration of the sedative dose to adefined endpoint is recommended withsystematic tapering of the dose ordaily interruption with retitration tominimize prolonged sedative effects.Grade of recommendation A4040ICU病人镇静镇痛流程图病人镇静镇痛流程图4141 下下 课课 啦啦 4242