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1、新型农村合作医疗门诊统筹新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制监管及费用控制门诊统筹定点医疗机构的确定与相关制度门诊统筹定点医疗机构的确定与相关制度l一、门诊统筹定点医疗机构的确定一、门诊统筹定点医疗机构的确定科学合理的确定门诊统筹定点医疗机构，是保证参加新型农科学合理的确定门诊统筹定点医疗机构，是保证参加新型农村合作医疗的群众通过简便的程序享受到质量优良、价格合理、村合作医疗的群众通过简便的程序享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务，保证新型农村合作医疗基金运行平稳，保方便实惠的医疗服务，保证新型农村合作医疗基金运行平稳，保证新型农村合作医疗制度持续运行的重要条件。是加强医疗服务证新型
2、农村合作医疗制度持续运行的重要条件。是加强医疗服务市场管理，合理利用卫生资源，创建有序竞争环境，提高医疗服市场管理，合理利用卫生资源，创建有序竞争环境，提高医疗服务质量的重要措施。（门诊统筹定点医疗机构以下简称定点医疗务质量的重要措施。（门诊统筹定点医疗机构以下简称定点医疗机构。）机构。）l（一）确定定点医疗机构的基本原则（一）确定定点医疗机构的基本原则l（二）定点医疗机构的基本标准（二）定点医疗机构的基本标准l（三）定点医疗机构的确定程序（三）定点医疗机构的确定程序定点医疗机构确定的基本原则定点医疗机构确定的基本原则l1、方便农民就诊原则。、方便农民就诊原则。设置新型农村合作医疗门诊定点医疗
3、机构，设置新型农村合作医疗门诊定点医疗机构，要首先考虑方便农民就诊，优先考虑在群众居住集中、交通便捷、要首先考虑方便农民就诊，优先考虑在群众居住集中、交通便捷、就近就地的村、乡镇卫生院作为选择的医疗机构。就近就地的村、乡镇卫生院作为选择的医疗机构。l2、技术、功能合理原则。、技术、功能合理原则。确定新型农村合作医疗门诊统筹定点医确定新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构要注意对医疗机构技术等级的选择。定点医疗机构中，应疗机构要注意对医疗机构技术等级的选择。定点医疗机构中，应包括为群众小伤小病提供便捷服务的村级卫生室及乡镇卫生院。包括为群众小伤小病提供便捷服务的村级卫生室及乡镇卫生院。l3、机构属
4、性平等原则。、机构属性平等原则。设置新型农村合作医疗门诊定点医疗机构设置新型农村合作医疗门诊定点医疗机构要体现医疗机构不分属性一律平等的原则。要体现医疗机构不分属性一律平等的原则。定点医疗机构的基本标准定点医疗机构的基本标准l1、具有合法的、具有合法的医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证l2、医疗机构规章制度健全，业务管理规范、医疗机构规章制度健全，业务管理规范l3、医疗服务质量和服务态度好、医疗服务质量和服务态度好l4、具备良好的医德医风，社会评价好、具备良好的医德医风，社会评价好l5、网络设施配套齐全、网络设施配套齐全l6、愿意成为新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构，严格执行、愿意成为新
5、型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗相关政策、制度和规定新型农村合作医疗相关政策、制度和规定定点医疗机构的确定程序定点医疗机构的确定程序l1、发布公告。、发布公告。由县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县由县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县合管办）发布遴选定点医疗机构的公告，明确相关的资质、申报合管办）发布遴选定点医疗机构的公告，明确相关的资质、申报方式和时限等要求。方式和时限等要求。l2、自愿申报。、自愿申报。医疗机构根据县合管办的公告要求，自愿申请报名。医疗机构根据县合管办的公告要求，自愿申请报名。l3、评估。、评估。由县合管办组织评估领导小组进行评估。
6、由县合管办组织评估领导小组进行评估。l4、动态管理。、动态管理。县合管办对定点医疗机构要实行动态管理。通过日县合管办对定点医疗机构要实行动态管理。通过日常的工作运行和年度的工作总结，结合定点医疗机构的基本标准常的工作运行和年度的工作总结，结合定点医疗机构的基本标准对其进行总体评价。工作运行良好的，继续保留定点资格；工作对其进行总体评价。工作运行良好的，继续保留定点资格；工作出现问题的，提出改进意见，督促限期解决，继续承认其定点资出现问题的，提出改进意见，督促限期解决，继续承认其定点资格；对严重违反新型农村合作医疗管理制度，医疗机构社会评价格；对严重违反新型农村合作医疗管理制度，医疗机构社会评价
7、极低的医疗机构，要适时取消定点资格，待其改善后重新申报确极低的医疗机构，要适时取消定点资格，待其改善后重新申报确认。认。定点医疗机构相关制度建设定点医疗机构相关制度建设l制度是要求成员共同遵守的规章和准则。建立和完善定点医疗机制度是要求成员共同遵守的规章和准则。建立和完善定点医疗机构各项管理制度的目的，是规范新型农村合作医疗定点医疗机构构各项管理制度的目的，是规范新型农村合作医疗定点医疗机构及其相关人员在进行新型农村合作医疗相关工作和医疗活动中的及其相关人员在进行新型农村合作医疗相关工作和医疗活动中的行为，促进合作医疗各项政策的贯彻落实，切实维护参合农民利行为，促进合作医疗各项政策的贯彻落实，
8、切实维护参合农民利益，确保新型农村合作医疗制度的顺利实施。益，确保新型农村合作医疗制度的顺利实施。l一、服务合同及行为规范一、服务合同及行为规范l二、门诊统筹补偿管理制度二、门诊统筹补偿管理制度l三、门诊统筹补偿监管制度三、门诊统筹补偿监管制度l四、门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度四、门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度服务合同服务合同l目的意义：目的意义：服务合同是合作医疗管理机构与定点医疗机构之间的契约，服务合同是合作医疗管理机构与定点医疗机构之间的契约，合作医疗管理机构通过签订服务合同的方式，将参合农民的医疗服务交合作医疗管理机构通过签订服务合同的方式，将参合农民的医疗服务交由定点医疗机
9、构负责，明确双方的权利和义务，以及违约方应该承担的由定点医疗机构负责，明确双方的权利和义务，以及违约方应该承担的责任。使双方合作行为具有一定的法律效应，规范新型农村合作医疗管责任。使双方合作行为具有一定的法律效应，规范新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构之间行为的。理机构与定点医疗机构之间行为的。l主要内容：主要内容：应包括医疗服务的提供、费用控制、药品的提供、不予支付应包括医疗服务的提供、费用控制、药品的提供、不予支付的项目、医疗费用给付办法、违约责任、争议处理以及有效期限等。的项目、医疗费用给付办法、违约责任、争议处理以及有效期限等。行为规范行为规范l诊疗规范诊疗规范l目的意义：目的意义
10、：诊疗活动是一项特殊的服务活动，关系到人的身体健诊疗活动是一项特殊的服务活动，关系到人的身体健康和生命安全。不规范的诊疗不仅增加了病人的经济负担，也可康和生命安全。不规范的诊疗不仅增加了病人的经济负担，也可能造成患者身体健康的损害，由此引起的医疗事故或纠纷时有发能造成患者身体健康的损害，由此引起的医疗事故或纠纷时有发生。因此，要求定点医疗机构完善内部相关制度建设，在开展诊生。因此，要求定点医疗机构完善内部相关制度建设，在开展诊疗活动中必须遵循一定的操作规程和标准。制定诊疗规范可以规疗活动中必须遵循一定的操作规程和标准。制定诊疗规范可以规范诊疗行为，提高服务质量，减少差错事故，避免医疗纠纷，降范
11、诊疗行为，提高服务质量，减少差错事故，避免医疗纠纷，降低医疗费用，保证新型农村合作医疗制度的有效运行，。低医疗费用，保证新型农村合作医疗制度的有效运行，。药品使用规范药品使用规范l药品使用规范；药品使用规范；l目的意义目的意义：长期以来由于医疗机构补偿机制不健全，药品收入占：长期以来由于医疗机构补偿机制不健全，药品收入占业务收入的较大比例，一些医疗机构存在乱（滥）用药、用贵药业务收入的较大比例，一些医疗机构存在乱（滥）用药、用贵药的现象。如果不能有效控制定点医疗机构的不合理用药的行为，的现象。如果不能有效控制定点医疗机构的不合理用药的行为，将会严重影响合作医疗基金的安全，损害参合农民的利益。制
12、定将会严重影响合作医疗基金的安全，损害参合农民的利益。制定药品使用规范，可以保证参合农民得到及时有效的治疗，降低医药品使用规范，可以保证参合农民得到及时有效的治疗，降低医药费用，保护参合农民的利益。新农合门诊统筹启动后，要求各药费用，保护参合农民的利益。新农合门诊统筹启动后，要求各定点医疗机构必须认真执行定点医疗机构必须认真执行湖北省新型农村合作医疗基本药物湖北省新型农村合作医疗基本药物目录目录。定点门诊统筹补偿管理制度定点门诊统筹补偿管理制度l一、定点门诊要严格执行门诊补偿的各项政策规定，在方便位置一、定点门诊要严格执行门诊补偿的各项政策规定，在方便位置设置门诊兑付窗口，有专人负责门诊补偿工
13、作，为参合农民提供设置门诊兑付窗口，有专人负责门诊补偿工作，为参合农民提供方便、快捷、优质的服务。方便、快捷、优质的服务。l二、定点门诊要将门诊补偿政策、补偿流程、常用药品价格、诊二、定点门诊要将门诊补偿政策、补偿流程、常用药品价格、诊疗项目价格公示上墙，主动接受群众监督。疗项目价格公示上墙，主动接受群众监督。l三、定点门诊要严格审查、核实患者身份，防止冒名顶替、转借三、定点门诊要严格审查、核实患者身份，防止冒名顶替、转借合作医疗证补偿行为发生。严禁医务人员编造处方、记假账或与合作医疗证补偿行为发生。严禁医务人员编造处方、记假账或与参合患者串通套取合作医疗基金，一经查处将按有关规定严肃处参合患
14、者串通套取合作医疗基金，一经查处将按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移送司法机关处理。理，构成犯罪的，移送司法机关处理。l四、严格按物价部门规定的药品和诊疗项目收费标准执行。严禁四、严格按物价部门规定的药品和诊疗项目收费标准执行。严禁乱收费、高收费行为发生。乱收费、高收费行为发生。l五、定点门诊要按补偿程序对参合患者补偿，结算后必须当场现五、定点门诊要按补偿程序对参合患者补偿，结算后必须当场现金支付补偿资金，严禁抵扣、拖欠补偿资金。金支付补偿资金，严禁抵扣、拖欠补偿资金。定点门诊统筹补偿管理制度定点门诊统筹补偿管理制度l六、定点门诊审核结算人员应以高度负责的态度对待补偿工作，六、定点门诊审核结算
15、人员应以高度负责的态度对待补偿工作，严格按规定的补偿比例和补偿范围进行审核，做到事实清楚、对严格按规定的补偿比例和补偿范围进行审核，做到事实清楚、对象准确、结算正确、支付及时、交待详实。补偿前应查看患者门象准确、结算正确、支付及时、交待详实。补偿前应查看患者门诊补偿情况，不得超封顶线补偿，补偿后要如实将补偿情况填写诊补偿情况，不得超封顶线补偿，补偿后要如实将补偿情况填写到合作医疗证上。到合作医疗证上。l七、定点门诊审核结算人员要做好补偿资料的管理工作，及时七、定点门诊审核结算人员要做好补偿资料的管理工作，及时整理、编号、录入、核对，并妥善保管，不得遗失。按时做好统整理、编号、录入、核对，并妥善
16、保管，不得遗失。按时做好统计、复核和上报工作。计、复核和上报工作。门诊统筹补偿监管制度门诊统筹补偿监管制度l一、各乡镇（中心）卫生院、村卫生室定点门诊的新一、各乡镇（中心）卫生院、村卫生室定点门诊的新农合门诊统筹补偿监管工作由该乡镇新农合专职审核农合门诊统筹补偿监管工作由该乡镇新农合专职审核员负责；重点是规范定点医疗机构医疗行为、控制医员负责；重点是规范定点医疗机构医疗行为、控制医疗费用、监督新农合政策规章制度的落实情况、防止疗费用、监督新农合政策规章制度的落实情况、防止弄虚作假等违规违纪行为的发生，从而保障新农合基弄虚作假等违规违纪行为的发生，从而保障新农合基金的安全，保障参合农民的合法权益
17、不受侵害。金的安全，保障参合农民的合法权益不受侵害。l二、各乡镇（中心）卫生院、村卫生室要积极配合乡二、各乡镇（中心）卫生院、村卫生室要积极配合乡镇合管站做好宣传工作，以会议、发放宣传单、政策镇合管站做好宣传工作，以会议、发放宣传单、政策公示上墙等形式将门诊补偿的范围、补偿标准、补偿公示上墙等形式将门诊补偿的范围、补偿标准、补偿程序等内容宣传给农民，让农民明白，提高政策知晓程序等内容宣传给农民，让农民明白，提高政策知晓度和补偿透明度。度和补偿透明度。门诊统筹补偿监管制度门诊统筹补偿监管制度l三、乡镇专职审核员要指导定点医疗机构制定和完善新农合质量三、乡镇专职审核员要指导定点医疗机构制定和完善新
18、农合质量监管体系，监督检查定点医疗机构公示制度落实情况。监管体系，监督检查定点医疗机构公示制度落实情况。l四、定时不定时到定点医疗机构临床实地抽查（不少于四、定时不定时到定点医疗机构临床实地抽查（不少于10-20%）和回访调查（不少于和回访调查（不少于10-20%），监督医疗机构是否按程序、按政），监督医疗机构是否按程序、按政策标准进行门诊补偿；监督基本药物目录、诊疗规范及操作规程策标准进行门诊补偿；监督基本药物目录、诊疗规范及操作规程的执行情况；用药、检查治疗是否合理；药品价格、诊疗项目服的执行情况；用药、检查治疗是否合理；药品价格、诊疗项目服务价格和收费是否合理或超标；病历处方是否规范；参
19、合农民就务价格和收费是否合理或超标；病历处方是否规范；参合农民就医管理以及定点医疗机构管理制度、规章制度的落实情况。医管理以及定点医疗机构管理制度、规章制度的落实情况。l五、对定点门诊结算资料进行复核查对，审查门诊病人所发生的五、对定点门诊结算资料进行复核查对，审查门诊病人所发生的医疗费用和补偿医药费的真实性，核查有无弄虚作假（开假处方、医疗费用和补偿医药费的真实性，核查有无弄虚作假（开假处方、出具假发票）、冒名顶替、超封顶线补偿，骗取合作医疗基金的出具假发票）、冒名顶替、超封顶线补偿，骗取合作医疗基金的行为的发生，核查无误后在门诊补偿汇总表上签署意见。行为的发生，核查无误后在门诊补偿汇总表上
20、签署意见。门诊统筹补偿监管制度门诊统筹补偿监管制度l六、对群众举报投诉事项及时调查处理，并及时将调查处理结果六、对群众举报投诉事项及时调查处理，并及时将调查处理结果反馈给举报人或投诉人。反馈给举报人或投诉人。l七、定期组织对定点医疗机构进行考核，对监管中发现的问题及七、定期组织对定点医疗机构进行考核，对监管中发现的问题及时提出整改措施并监督整改落实情况。对发现的违规违纪问题应时提出整改措施并监督整改落实情况。对发现的违规违纪问题应及时向上级主管部门报告并协助调查处理。及时向上级主管部门报告并协助调查处理。门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度l一、为了确保新型农村
21、合作医疗一、为了确保新型农村合作医疗(以下简称新农合以下简称新农合)门诊统筹报账门诊统筹报账工作顺利开展，严肃纪律，维护农民群众的合法权益，依据工作顺利开展，严肃纪律，维护农民群众的合法权益，依据中中华人民共和国行政监察法华人民共和国行政监察法等相关规定，结合我县实际，制定本等相关规定，结合我县实际，制定本制度。制度。l二、卫生行政主管部门、新农合管理机构以及新农合监督机构发二、卫生行政主管部门、新农合管理机构以及新农合监督机构发现经办机构、医疗机构有违反新农合政策规定和相关制度的，应现经办机构、医疗机构有违反新农合政策规定和相关制度的，应当迅速调查核实，违规违纪事实清楚的应予以严肃处理，绝不
22、姑当迅速调查核实，违规违纪事实清楚的应予以严肃处理，绝不姑息。情节严重的，依据相关规定给予党纪政纪处分。涉嫌犯罪的，息。情节严重的，依据相关规定给予党纪政纪处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。移送司法机关处理。l三、有关单位及新农合经办机构编造、虚报、瞒报新农合统计数三、有关单位及新农合经办机构编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或指使、授意转移、挪用、挤占新农合基金的，按据及相关信息或指使、授意转移、挪用、挤占新农合基金的，按照有关规定，对直接主管人员和其他责任人员，视其情节轻重分照有关规定，对直接主管人员和其他责任人员，视其情节轻重分别给予相应的党纪政纪处分。别给予相应的党纪政纪处分。
23、门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度l四、新农合经办机构有下列行为之一的，按照有关规定，对直接四、新农合经办机构有下列行为之一的，按照有关规定，对直接主管人员和其他责任人员，视其情节轻重分别给予相应的党纪政主管人员和其他责任人员，视其情节轻重分别给予相应的党纪政纪处分：纪处分：l1、违反新农合管理规程报销医疗费用，造成基金流失的；、违反新农合管理规程报销医疗费用，造成基金流失的；l2、无正当理由，拖延结付定点医疗机构补偿费用的；、无正当理由，拖延结付定点医疗机构补偿费用的；l3、无正当理由，拖延兑付参合农民医药费用补偿金的。、无正当理由，拖延兑付参合农民医药费用
24、补偿金的。l4、编造、虚报参合农民报账资料、票据的；、编造、虚报参合农民报账资料、票据的；l5、为他人提供与新农合有关的虚假证明的；、为他人提供与新农合有关的虚假证明的；l6、擅自提高或降低补偿比例造成新农合基金流失或参合农民合法、擅自提高或降低补偿比例造成新农合基金流失或参合农民合法利益受到损害的；。利益受到损害的；。l7、合作医疗管理机构的经办人员不按政策和操作规程办事、工作、合作医疗管理机构的经办人员不按政策和操作规程办事、工作不负责任、向服务对象索取好处或挪用、挤占、截留、瞒报、套不负责任、向服务对象索取好处或挪用、挤占、截留、瞒报、套取新农合基金。取新农合基金。门诊统筹违规违纪查处及
25、责任追究制度门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度l8、不按规定核实参合人员身份，造成冒名顶替，套取新农合基金、不按规定核实参合人员身份，造成冒名顶替，套取新农合基金的；的；l9、定点医疗机构的医务人员开人情方、假处方；不严格执行首诊、定点医疗机构的医务人员开人情方、假处方；不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人的；收受回扣、编造处方、虚开发负责制和诊疗规范，推诿病人的；收受回扣、编造处方、虚开发票或出具假证明、假单据的。票或出具假证明、假单据的。l10、新农合定点医疗机构编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相、新农合定点医疗机构编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或出具假证明、假处方、假单据的
26、，按照有关规定，对直关信息或出具假证明、假处方、假单据的，按照有关规定，对直接责任人和其他责任人员，视情节轻重分别给予相应处分。接责任人和其他责任人员，视情节轻重分别给予相应处分。定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形式l一、定点医疗机构不规范行为产生的原因及动机一、定点医疗机构不规范行为产生的原因及动机l（一）影响定点医疗机构行为的主要因素（一）影响定点医疗机构行为的主要因素l要实现对定点医疗机构的监管目标，首先必须剖析导致定点医疗要实现对定点医疗机构的监管目标，首先必须剖析导致定点医疗机构产生不规范行为的动因及其影响因素是什么，在此基础上才机构产生不规范行为的动因及
27、其影响因素是什么，在此基础上才能正本清源、对症下药、标本兼治、有针对性地研究监管策略、能正本清源、对症下药、标本兼治、有针对性地研究监管策略、寻求监管途径和制定监管措施。寻求监管途径和制定监管措施。l综合分析，影响定点医疗机构行文的因素有以下几点：综合分析，影响定点医疗机构行文的因素有以下几点：l1、定点医疗机构正常运行所获得的补偿。、定点医疗机构正常运行所获得的补偿。在医疗机构的补偿途径在医疗机构的补偿途径中，财政补偿长期不足，只有在药品收入和医疗服务收入上想办中，财政补偿长期不足，只有在药品收入和医疗服务收入上想办法，这是客观所迫。新型农村合作医疗的实施对于定点医疗机构法，这是客观所迫。新
28、型农村合作医疗的实施对于定点医疗机构来说，一方面有了稳定的资源，另一方面农民购买服务能力较原来说，一方面有了稳定的资源，另一方面农民购买服务能力较原来有所增强，使医疗机构不合理用药、不合理检查等发生的可能来有所增强，使医疗机构不合理用药、不合理检查等发生的可能性增大。性增大。定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形式l2、定点医疗机构的资源和技术水平。、定点医疗机构的资源和技术水平。新农合的定点医疗机构主要新农合的定点医疗机构主要在基层，目前，农村基层医疗机构的人员及设备资源严重不足，在基层，目前，农村基层医疗机构的人员及设备资源严重不足，技术水平也相对较低，因此可能会在
29、诊疗行为及用药上出现不规技术水平也相对较低，因此可能会在诊疗行为及用药上出现不规范行为。范行为。l3、就医者支付费用的来源及结构。、就医者支付费用的来源及结构。就医者支付的费用中，如全是就医者支付的费用中，如全是个人的或个人占的比例较大，就医者和医务人员都有较强的费用个人的或个人占的比例较大，就医者和医务人员都有较强的费用控制意识；如果个人出资比例较小，意味着医务人员故意作为的控制意识；如果个人出资比例较小，意味着医务人员故意作为的空间增大，不规范行为产生的可能性就增大。空间增大，不规范行为产生的可能性就增大。l4、就医群体的经济水平。、就医群体的经济水平。就医者的经济水平会影响服务具体提供就
30、医者的经济水平会影响服务具体提供者的诊疗行为，针对不同的经济水平可能会采取不同的诊疗方案。者的诊疗行为，针对不同的经济水平可能会采取不同的诊疗方案。定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形式l5、定点医疗机构对新农合政策的认识、理解程度。、定点医疗机构对新农合政策的认识、理解程度。新农合的实施新农合的实施对定点医疗机构来说应该是福音，可如果只注重短期收益、忽视对定点医疗机构来说应该是福音，可如果只注重短期收益、忽视长远发展，认识不到两者的相互依存关系及社会效益和经济效益长远发展，认识不到两者的相互依存关系及社会效益和经济效益的辩证关系，认识不到本身具有的潜在责任和义务，也
31、可能导致的辩证关系，认识不到本身具有的潜在责任和义务，也可能导致不规范行为的发生。不规范行为的发生。l（二）定点医疗机构不规范行为的动机（二）定点医疗机构不规范行为的动机l基于上述各种原因，定点医疗机构服务行为有时会发生偏离，导基于上述各种原因，定点医疗机构服务行为有时会发生偏离，导致合作医疗基金的浪费和流失、降低参合农民的信任度，进而对致合作医疗基金的浪费和流失、降低参合农民的信任度，进而对新型农村合作医疗的顺利运行造成伤害，因此，必须对医疗机构新型农村合作医疗的顺利运行造成伤害，因此，必须对医疗机构不规范的行为动机进行分析，以便对症下药、有针对性地实施监不规范的行为动机进行分析，以便对症下
32、药、有针对性地实施监管。管。定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形式l导致定点医疗机构不规范行为发生的动机有主观故意和客观无知导致定点医疗机构不规范行为发生的动机有主观故意和客观无知两种情况。新农合的基金来源于农民的，也有来源于集体和国家两种情况。新农合的基金来源于农民的，也有来源于集体和国家的。与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到第三方付费的问的。与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到第三方付费的问题。由此，就意味着定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间增题。由此，就意味着定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间增大，如通过提高复诊率，大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊大
33、，如通过提高复诊率，大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，这是定点医疗机检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，这是定点医疗机构的主观故意。同时，新型农村合作医疗涉及到的医疗机构主要构的主观故意。同时，新型农村合作医疗涉及到的医疗机构主要是乡、村级，由于其技术水平、服务设施、管理能力等都较低，是乡、村级，由于其技术水平、服务设施、管理能力等都较低，因此其体现在诊疗技术和环节、用药、服务过程等方面的不规范因此其体现在诊疗技术和环节、用药、服务过程等方面的不规范行为则属客观无知。行为则属客观无知。定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形
34、式l二、定点医疗机构不规范行为的表现形式二、定点医疗机构不规范行为的表现形式l在实行新型农村合作医疗的试点地区，定点医疗机构不规范行为在实行新型农村合作医疗的试点地区，定点医疗机构不规范行为的表现形式主要以下几个方面：的表现形式主要以下几个方面：l（一）医疗服务诊疗行为的不规范（一）医疗服务诊疗行为的不规范l1、药品使用不合理、不规范；如重复用药、不科学配伍用药、用、药品使用不合理、不规范；如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等。药物目录外用药等。l2、没有或不遵循诊疗规范和
35、常规，不遵循技术操作规程；、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程；l3、不合理化验与仪器检查；大量化验和检查、重复化验和检查、不合理化验与仪器检查；大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等；滥用大型仪器检查等；定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形式l（二）医疗服务收费行为的不规范（二）医疗服务收费行为的不规范l1、重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务、重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费
36、；仍然违规另行收费；l2、乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高、乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费；收费，有的将低级别护理按高级别护理收费；l3、自立项目收费：如有些定点医疗机构购置国家有关价格政策于、自立项目收费：如有些定点医疗机构购置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费；不顾，自立项目，扩大收费；定点医疗机构不规范行为的表现形式定点医疗机构不规范行为的表现形式l（三）其他行为的不规范（三）其他行为的不规范l1、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；l2、医务人员不验证、不登
37、记诊治或顺从参合人员不合理要求；、医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理要求；l这些涉及医疗服务质量和医疗服务费用的不规范行为如果不加以这些涉及医疗服务质量和医疗服务费用的不规范行为如果不加以严格监管，势必在损害农民健康、增加农民医疗费用负担的同时，严格监管，势必在损害农民健康、增加农民医疗费用负担的同时，降低了参合农民的信任度，影响到农民参加合作医疗的积极性。降低了参合农民的信任度，影响到农民参加合作医疗的积极性。定点医疗机构的监管定点医疗机构的监管l一、监管意义一、监管意义l在新型农村合作医疗制度建立过程中，有两个重要的因素：一是在新型农村合作医疗制度建立过程中，有两个重要的因素：
38、一是参合率，因为它在很大程度上决定着合作医疗基金的筹集参合率，因为它在很大程度上决定着合作医疗基金的筹集,而参合而参合率主要取决于参合农民的受益及对新型农村合作医疗的信任程度，率主要取决于参合农民的受益及对新型农村合作医疗的信任程度，这与医疗服务质量、医疗服务费用和获得的补偿水平密切相关；这与医疗服务质量、医疗服务费用和获得的补偿水平密切相关；二是基金的使用和监管，在整个新型农村合作医疗的运行中合作二是基金的使用和监管，在整个新型农村合作医疗的运行中合作医疗基金的安全和合理使用，是决定这一制度能否继续存在和持医疗基金的安全和合理使用，是决定这一制度能否继续存在和持续发展的关键。定点医疗机构负责
39、为参合农民提供医疗服务，相续发展的关键。定点医疗机构负责为参合农民提供医疗服务，相当于基金流出的守门人，因此，定点医疗机构的行为是否规范、当于基金流出的守门人，因此，定点医疗机构的行为是否规范、收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质是新型农村合作医收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质是新型农村合作医疗能否持续发展的重要因素。在现阶段伴随着新型农村合作医疗疗能否持续发展的重要因素。在现阶段伴随着新型农村合作医疗制度的开展，基于各种原因，定点医疗机构不可避免地会产生一制度的开展，基于各种原因，定点医疗机构不可避免地会产生一些不规范的行为，因此定点医疗机构的监管是保证新型农村合作些不规范的行为
40、，因此定点医疗机构的监管是保证新型农村合作医疗制度健康运行的关键一环。医疗制度健康运行的关键一环。监管范围与内容监管范围与内容监管范围：监管范围：医疗服务质量的监管医疗服务质量的监管 医疗服务费用的监管医疗服务费用的监管 医疗服务行为的监管医疗服务行为的监管 监管内容基本药物目录、诊疗规范的制定与执行情况 用药的规范性与合理性 检查、收费的合理性 药品价格、诊疗项目价格执行情况处方管理情况 定点医疗机构对参合农民就医的管理情况定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施监督与管理手段(1)放射防护条例医疗事故医疗事故处理条例处理条例药品管理法药品管理法母婴保健法医疗机构医疗机构管理条例
41、管理条例执业医师法执业医师法法律、法规法律、法规行业条例行业条例监督与管理手段(2)相关制相关制度建设度建设服务合同服务合同行为规范行为规范审核制度审核制度双向转双向转诊制度诊制度奖惩制度奖惩制度诊疗规范诊疗规范药品药品使用使用规范规范费用补偿行为规范费用补偿行为规范医疗费用审核医疗费用审核服务质量审核服务质量审核取消或保留资格取消或保留资格全县通报全县通报奖励奖励支付方式支付方式合理组合合理组合监测评价制度监测评价制度民主监督民主监督监督、审计制度监督、审计制度公开、公示公开、公示举报投诉举报投诉相关制度 制定基本药物目录并规定目录外用药比例制定基本药物目录并规定目录外用药比例 制定基本诊疗
42、项目、规范及基本设施标准制定基本诊疗项目、规范及基本设施标准 目录外用药、特殊用药、特殊检查、上级转诊等事前审批制目录外用药、特殊用药、特殊检查、上级转诊等事前审批制 药品集中统一采购、配送制药品集中统一采购、配送制 农民看病、报销等签字制度农民看病、报销等签字制度 参合与非参合处方、药品及检治费等审核、对比制度参合与非参合处方、药品及检治费等审核、对比制度监督与管理手段(3)制度制度落实落实强化监督与审核强化监督与审核定期检查与评估定期检查与评估技术指导与培训技术指导与培训定期沟通与交流定期沟通与交流信息反馈与控制信息反馈与控制奖优罚劣奖优罚劣门诊统筹医疗服务质量评价指标指标名称分子分母数据
43、来源出诊率出诊病人数就诊病人总数门诊日志门诊处方非目录 药物使用情况使用非目录药物的处方数门诊处方总数处方回顾门诊处方激素 使用情况使用激素的处方数门诊处方总数处方回顾门诊静脉输液处方百分比使用静脉输液处方数门诊处方总数处方回顾门诊用药与诊断 相符情况症状、体征、诊断与用药不一致的处方数门诊处方总数处方与门诊日志回顾急诊室内死亡率急诊室内急诊病人死亡数门诊处方药品总费用急诊病人总数门诊日志平均门诊处方 药品费用门诊处方药品总费用门诊处方总数处方回顾72小时之内因同一症状重复就诊率72小时内因同一症状重复就诊的病人数所有门诊病人数门诊日志病人满意度调查中整体满意度低于某一特定水平的人数全部调查病
44、人数病人调查监管策略监管策略准入与竞争制度准入与竞争制度合同管理合同管理支付方式合理组合支付方式合理组合定期沟通和交流定期沟通和交流对对相关人员进行培训相关人员进行培训动态、封闭管理动态、封闭管理严格执行双向转诊严格执行双向转诊登记验证人员登记验证人员统计报表填写人员统计报表填写人员结算核销人员结算核销人员管理机构与管理机构与供方签定协议供方签定协议供方与参合供方与参合农民签定协议农民签定协议管理机构与供方管理机构与供方信息发布，引导病人流向信息发布，引导病人流向加强审核加强审核定点医疗机构的监管定点医疗机构的监管l通过上述的方式方法，能够有效的强化对定点医疗机构的监管，通过上述的方式方法，能
45、够有效的强化对定点医疗机构的监管，规范定点医疗机构的医疗服务行为，提高服务质量，确保门诊统规范定点医疗机构的医疗服务行为，提高服务质量，确保门诊统筹基金运行安全，最大限度地让参合农民得实惠。筹基金运行安全，最大限度地让参合农民得实惠。费用控制费用控制l费用控制的意义和内容费用控制的意义和内容l参合农民费用控制参合农民费用控制l管理方费用控制管理方费用控制l定点医疗机构费用控制定点医疗机构费用控制l费用的审核费用的审核费用控制的意义和内容费用控制的意义和内容1 1、新型农村合作医疗目标与现实结果、新型农村合作医疗目标与现实结果新型农村合作医疗的目标：建立风险共担的保障机制，减轻农民的疾病经济负担
46、，减缓农民“因病致贫”、“因病返贫”的发生。现实结果：我县部分乡镇农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。2 2、费用控制的意义、费用控制的意义l费用的控制是保障新型农村合作医疗基金安全费用的控制是保障新型农村合作医疗基金安全的需要的需要l费用的控制是取信于民、惠及于民的需要费用的控制是取信于民、惠及于民的需要l费用的控制是定点医疗机构发展的需要费用的控制是定点医疗机构发展的需要3 3、新型农村合作医疗中费用控制、新型农村合作医疗中费用控制l农民接受医疗服务的费用增长速度的控制农民接受医疗服务的费用增长速度的控制l新型农村合作医疗基金使用低效的控制新型农村合作医疗基金使用低效的控制l新型农村
47、合作医疗管理成本的控制新型农村合作医疗管理成本的控制4 4、医药费用控制的对象和重点、医药费用控制的对象和重点利用服务、影响费用定点医疗机构新型农村合作医疗的主体关系图合作医疗管理者参合农民费用支付、监管提供服务、影响费用信任、参合补偿、管理对参合农民提供服务影响服务利用5.5.医药费用控制的重点医药费用控制的重点l医疗费用是供需双方在一定条件下（社会经济、文化、人口、医疗保障制度等）相互作用各自采取行为的结果。医疗服务的特殊性决定了医疗消费的质和量取决于定点医疗机构，而医疗服务费用的控制关键也在于定点医疗机构的控制。医药费用构成医药费用构成l医药费用意味着医疗（各类检查、非药物治疗手段等）和
48、药品费用l医药费用=价格*数量 -人均医疗费用水平取决于不同机构各种服务利用概率、利用次数和次均费用。提示：医药费用的控制应包括对药品、检查、非药品治疗手段、价格的控制 医疗费用的控制医疗费用的控制l控制对象：定点医疗机构、管理方、参控制对象：定点医疗机构、管理方、参合农民合农民l医疗费用控制范畴：药品与诊疗（各类医疗费用控制范畴：药品与诊疗（各类检查、非药物治疗手段）；价格、数量、检查、非药物治疗手段）；价格、数量、服务种类、服务种类、参合农民费用控制参合农民费用不合理的表现参合农民费用不合理的表现l不规范行为不规范行为冒名顶替冒名顶替冒领合作医疗基金冒领合作医疗基金非理性盲目消费非理性盲目
49、消费l不合理利用卫生服务不合理利用卫生服务不合理用药不合理用药诱导消费诱导消费过度利用卫生服务过度利用卫生服务参合农民费用控制策略参合农民费用控制策略1 1l制定切实可行的补偿方案，加强门诊统筹政策宣传，引导参合农民制定切实可行的补偿方案，加强门诊统筹政策宣传，引导参合农民正确消费。正确消费。门诊统筹定点医疗机构级别越高，补偿比例越低；门诊统筹定点医疗机构级别越高，补偿比例越低；制定适宜补偿范围。制定适宜补偿范围。参合农民费用控制策略参合农民费用控制策略2 2l身份的认证身份的认证l公开公示制度公开公示制度l健全对违规行为的严格处罚制度健全对违规行为的严格处罚制度l规范就医流程，严格报销手续规
50、范就医流程，严格报销手续l加强报销凭据真实性的审核：尤其外地就医的加强报销凭据真实性的审核：尤其外地就医的凭据审核凭据审核l加强健康促进加强健康促进验证制度验证制度政策宣传及补偿公示栏政策宣传及补偿公示栏管理方费用控制 管理方存在的问题管理方存在的问题合合作作医医疗疗基基金金低低效效使使用用医医疗疗费费用用不不合合理理增增长长缺乏相应知识信息不完备价值观念激励与制约机制机构建设管理技能制度建设方案设计方案设计不完善不完善管理不管理不到位到位控制的策略控制的策略1 1机制机制建设建设四个坚持四个坚持 公开公平 按章办事 专款专用 高效服务 管办分离 监管机制监管机制 行政管理 外部审计 民主监督