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1、重症急性胰腺炎及其并发症的综合救治 一 概述 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）是一种特殊类型的外是一种特殊类型的外科急腹症，病情凶险，进展迅速，临床表现出科急腹症，病情凶险，进展迅速，临床表现出明显的个体差异，病情转归复杂多变。明显的个体差异，病情转归复杂多变。临床经过有临床经过有2个死亡高峰：个死亡高峰：一是一是SAP发病早期，即发病早期，即SIRS期，主要原因是期，主要原因是速发型速发型MODS，如如ARDS、ARF等占等占SAP死因死因半数以上；半数以上；二是全身感染期和残余感染期，主要原因是胰二是全身感染期和残余感染期，主要原因是胰腺及周围组织坏死感染所导致的腹腔内出血、腺及周
2、围组织坏死感染所导致的腹腔内出血、消化道瘘、脓毒血症导致的迟发型消化道瘘、脓毒血症导致的迟发型MODS。一 概述整个病程分三个阶段整个病程分三个阶段：急急性性反反应应期期（发发病病2周周左左右右，常常可可伴伴有有器器官官功能障碍）；功能障碍）；全全身身感感染染期期（2周周2月月左左右右，以以各各种种感感染染、器器官功能障碍为主要临床表现）；官功能障碍为主要临床表现）；腹腹膜膜后后残残余余感感染染期期（23月月以以后后，以以局局部部感感染染、全身营养不良、消化道瘘为主要临床表现）；全身营养不良、消化道瘘为主要临床表现）；但不是所有病人都有但不是所有病人都有3期病程。期病程。二 分型 正正确确区区
3、别别、处处理理重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎（SAP）的的一一般类型和特殊类型，可提高抢救成功率。般类型和特殊类型，可提高抢救成功率。重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎（SAP）的的一一般般类类型型是是指指伴伴有有器器官官衰衰竭竭（MODS、MOF）和和/或或局局部部并并发发症症如如坏坏死死、脓脓肿肿或或假假性性囊囊肿肿，Ranson评评分分3，Apache评分评分8；特特殊殊类类型型称称暴暴发发性性胰胰腺腺炎炎（FAP），是是重重症症胰胰腺腺炎炎中中的的特特重重者者，指指发发病病72h内内，虽虽经经严严密密监监测测、积积极极处处理理，仍仍出出现现难难以以纠纠正正的的MODS者者，占占SAP的的20%
4、左右。左右。三 监测、治疗原则SAP病人无论病程早期或中、晚期都可发生病人无论病程早期或中、晚期都可发生MODS，因此因此SAP治疗的主要方面实际上是治疗的主要方面实际上是SICU治疗。治疗。在监测方面，在监测方面，Ranson评分评分标准中有标准中有6项须经住院项须经住院24-48h才能确定，难以及时准确地反映病情；才能确定，难以及时准确地反映病情；Apache评分较前者准确，能及时准确反映病评分较前者准确，能及时准确反映病情变化和评估治疗效果，但临床应用时须连续动情变化和评估治疗效果，但临床应用时须连续动态评分才能准确反映态评分才能准确反映SAP病情变化。病情变化。三 监测、治疗原则在在早
5、早期期治治疗疗方方面面，重重点点是是基基础础治治疗疗和和脏脏器功能支持和维护。器功能支持和维护。容容量量复复苏苏、内内环环境境调调节节、营营养养支支持持、控控制制感感染染、下下调调炎炎症症反反应应程程度度始始终终贯贯穿穿于于SAP治疗的全过程，须循序渐进。治疗的全过程，须循序渐进。整整个个病病程程临临床床经经过过中中，早早期期发发现现各各种种并并发发症症，及及时时投投入入干干预预治治疗疗，对对提提高高抢抢救救成功率至关重要。成功率至关重要。四 病理生理过程 SAP病理损害并非表现在胰腺本身，涉及全身病理损害并非表现在胰腺本身，涉及全身多个脏器和系统，这些组织器官扮演免疫过反多个脏器和系统，这些
6、组织器官扮演免疫过反应、应、SIRS启动角色，同时也是严重应激反应启动角色，同时也是严重应激反应的靶器官。的靶器官。早期病理生理过程：早期病理生理过程：SIRS启动和进展最初阶启动和进展最初阶段的病理基础是毛细血管渗漏综合症段的病理基础是毛细血管渗漏综合症（SCLS），），由此造成机体体液分布异常，有由此造成机体体液分布异常，有效循环血量锐减，组织灌注不足，为维持血流效循环血量锐减，组织灌注不足，为维持血流动力学稳定，常须输入超出常规估计量的晶体动力学稳定，常须输入超出常规估计量的晶体和胶体液。和胶体液。四 病理生理过程由由于于SCLS及及肾肾功功能能障障碍碍，临临床床出出现现严严重重的的液液
7、体体正正平平衡衡，即即早早期期的的液液体体扣扣押押，这这是是液液体体复复苏苏过过程程中中的的必必然然现现象象，没没有有这这种种液液体体的的正正平平衡衡，就就无无法法维维持持有有效效的的循循环环灌灌注注，而而过过度度复复苏苏又又可可加加重重组组织织水水肿肿和和心心肺肺功功能能障障碍碍，因因此此促促使使液液体体负负平平衡衡早早期期出出现现是是SAP早早期期液液体体治治疗疗的的重重点点和和难点。难点。液液体体正正平平衡衡存存在在于于SAP早早期期治治疗疗的的全全过过程程，是是反反映映病病情情严严重重程程度度的的指指标标之之一一，正正平平衡衡的的液液体体量越多、持续时间越长，则预后越差。量越多、持续时
8、间越长，则预后越差。五五 各种并发症的诊疗各种并发症的诊疗SAP最最 常常 见见 的的 并并 发发 症症 如如 ARDS、ARF、ACS（腹腹腔腔室室隔隔综综合合症症）、糖糖、脂脂代代谢谢紊紊乱乱、肝肝功功能能障障碍碍、胃胃肠肠功功能能障障碍碍、感感染染等等，在在病病程程的的各各期期均均可可出出现现，提提高高这这些些并并发发症症防治水平，是降低防治水平，是降低SAP病死率的关键。病死率的关键。（一）SAP并发ARDS诊断与处理1 诊断诊断 ARDS是是SAP最最为为常常见见的的早早期期并并发发症症，病病死率超过死率超过40%。诊断标准：同诊断标准：同ARDS诊断的诊断的4项标准。项标准。（一）
9、SAP并发ARDS诊断与处理2 处理处理 2.1 一般治疗一般治疗 全面监护；全面监护；减减少少胃胃肠肠道道、胰胰液液分分泌泌（包包括括禁禁食食、胃胃肠肠减减压压、H2受体阻滞剂、质子泵拮抗剂、生长抑素）；受体阻滞剂、质子泵拮抗剂、生长抑素）；控控制制感感染染（选选用用能能透透过过血血胰胰屏屏障障、胰胰腺腺组组织织浓浓度度较高的抗生素）；较高的抗生素）；保保持持机机体体内内环环境境稳稳定定（保保持持水水电电酸酸碱碱平平衡衡、控控制制血糖水平）。血糖水平）。（一）SAP并发ARDS诊断与处理2.2 液体管理液体管理 量量：如如伴伴有有休休克克，早早期期按按生生理理需需要要量量、累累积积损损失失量
10、量、继继续续损损失失量量的的上上限限补补充充。循循环环稳稳定定后后按按下限补充。条件许可，尽量控制液体入量。下限补充。条件许可，尽量控制液体入量。晶晶体体与与胶胶体体：早早期期尽尽量量不不用用分分子子量量较较小小的的胶胶体体，如如白白蛋蛋白白、706代代血血浆浆，以以免免其其通通过过渗渗透透性性增增加的肺泡毛细血管膜，加重肺水肿。加的肺泡毛细血管膜，加重肺水肿。可可选选用用分分子子量量高高的的胶胶体体，如如万万汶汶、贺贺斯斯。可可参参考考肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压（PCWP），或或尿尿比比重重调调整整液体量，这是即简洁、又有效的方法。液体量，这是即简洁、又有效的方法。（一）SAP并发ARDS
11、诊断与处理2.3 呼吸支持呼吸支持 治治疗疗ARDS最最重重要要的的手手段段。可可根根据据不不同同缺缺氧氧的的程程度度给给予予氧氧疗疗、无无创创、有有创创机机械械通通气。气。氧氧合合指指数数（OI）300时时即即应应给给予予呼呼吸吸支支持持治治疗疗，机机械械通通气气遵遵循循“早早上上早早撤撤”的原则。的原则。（一）SAP并发ARDS诊断与处理2.4 激素的应用激素的应用 目前意见尚不统一。目前意见尚不统一。多多数数学学者者认认为为，在在ARDS早早期期，大大剂剂量量激激素素不不用用。晚晚期期（7-10天天以以后后）使使用用激激素素有有效效，对对改改善善氧氧合合、减减轻轻肺肺间间质质纤纤维维化化
12、、提高生存率有良性影响。提高生存率有良性影响。也也有有主主张张SAP并并发发ARDS时时，早早期期大大剂剂量量应用激素会有一定疗效。应用激素会有一定疗效。（一）SAP并发ARDS诊断与处理2.5 CVVH 有有肯肯定定疗疗效效。减减少少血血管管外外肺肺水水，改改善善氧氧合合是是其其主主要要的的治治疗疗机机制制；还还可可清清除除各各种种致致炎炎介介质质与与细细胞胞因因子子，降降低低机机体体炎炎症症反反应应程程度度，对对SAP导导致致的的MODS均可产生有益的影响。均可产生有益的影响。2.6 手术治疗手术治疗 治治疗疗原原则则：胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎伴伴胆胆道道梗梗阻阻者者应应早早期期手手术术；
13、非非胆胆源源性性的的SAP，后后期期并并发发明明确确感感染染的的应应手手术治疗。术治疗。（二）SAP并发ARF诊断与处理1 诊断诊断 为为SAP第第二二多多见见的的并并发发症症，发发病病率率20-30%，FAP则高达则高达6080%。在在实实施施有有效效的的液液体体复复苏苏、排排除除肾肾前前性性因因素素后后，尿量仍少，肌酐、尿素氮持续升高即可诊断。尿量仍少，肌酐、尿素氮持续升高即可诊断。应应注注意意区区分分腹腹腔腔室室隔隔综综合合症症（ACS）引引起起的的肾肾功能衰竭，因为治疗原则有所不同。功能衰竭，因为治疗原则有所不同。2 处理 CVVH替替代代肾肾功功能能是是目目前前标标准准、有有效效的的
14、治疗方法。治疗方法。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理1 ACS临床表现临床表现 胃肠道胀气、胃肠道胀气、呼吸道阻力增加、呼吸道阻力增加、肺顺应性下降、肺顺应性下降、进行性缺氧、进行性缺氧、心输出量减少、心输出量减少、周围循环阻力增加、少尿或无尿、周围循环阻力增加、少尿或无尿、腹内压超过腹内压超过20mmHg（27cmH2O）以上。以上。以以胃胃肠肠、呼呼吸吸、循循环环、肾肾四四大大脏脏器器功功能能衰衰竭竭为为主的临床症候群。主的临床症候群。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理2 ACS发病机制发病机制 腹腹腔腔可可视视为为一一个个单单独独的的室室腔腔，顺顺应
15、应性性有有一一定定的的限度。限度。腹腹腔腔内内压压力力随随器器官官体体积积增增大大而而增增高高，达达到到一一个个临临界界水水平平后后，如如再再出出现现相相对对较较小小的的腹腹腔腔压压力力升升高高，机机体体便便可可迅迅速速出出现现对对腹腹高高压压的的失失代代偿偿，进进而而造造成成腹腹壁壁、盆盆腔腔、膈膈肌肌、后后腹腹膜膜持持续续压压力力升升高高，最最后后导导致致全全胃胃肠肠道道和和腹腹膜膜内内外外脏脏器器功功能能障障碍的临床表现。碍的临床表现。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理3 ACS分类、分级分类、分级 分类：分类：急急 性性 与与 慢慢 性性，SAP引引 起起 的的 均均
16、 为为 急急 性性 腹腹 高高 压压（AIAH）。）。分级：分级：3度分法：度分法：轻度腹高压轻度腹高压 10-20mmHg（13-27cmH2O）；）；中度腹高压中度腹高压 21-35mmHg（28-48cmH2O）；）；重度腹高压重度腹高压 35mmHg（48cmH2O）。）。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理4级分法级分法IAP 级：级：10-15mmHg；级：级：16-25 mmHg；级：级：26-35 mmHg；级：级：35 mmHg。（Meldrum D R，Moore F A，Moore E E，et al.Prospetive characterization
17、 and selective management of the abdominal compartment syndrome J.Am J Surg，1997,174:667-672.）（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理4 分型分型 4.1 胀胀气气型型（型型）：查查体体腹腹部部胀胀气气，鼓鼓音音区区大大超过浊音区；大大超过浊音区；发发病病机机制制：后后腹腹膜膜炎炎症症浸浸润润导导致致内内脏脏神神经经丛丛功功能丧失，引起肠蠕动减弱和扩张。能丧失，引起肠蠕动减弱和扩张。4.2 液液体体型型（型型）：腹腹腔腔、肠肠腔腔、腹腹膜膜后后有有大量游离液体，浊音区面积远超过鼓音区面积。
18、大量游离液体，浊音区面积远超过鼓音区面积。发发病病机机制制：由由腹腹腔腔、后后腹腹膜膜、小小网网膜膜囊囊、肠肠腔腔内内的的大大量量游游离离液液体体、同同时时伴伴有有的的腹腹壁壁、腹腹膜膜、肠壁的严重水肿等因素造成。肠壁的严重水肿等因素造成。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理5 IAH的监测的监测5.1 直直接接测测定定法法 将将导导管管直直接接置置入入腹腹腔腔内内测测量量（临床上一般不采用）。（临床上一般不采用）。5.2 间接测定法间接测定法 A 下下腔腔静静脉脉压压力力：经经股股静静脉脉插插入入导导管管至至膈膈下下下下腔静脉测定；腔静脉测定；B 胃胃内内压压力力：注注入入5
19、0-100ml水水后后，测测量量水水柱柱平面至腋中线的距离；平面至腋中线的距离；C 膀膀胱胱内内压压力力：排排空空膀膀胱胱后后注注入入50-100ml水水，测量水柱平面至耻骨联合的垂直距离。测量水柱平面至耻骨联合的垂直距离。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理注注：上上述述各各种种测测量量方方法法的的零零点点都都为为平平卧卧位的耻骨联合或液中线的水平。位的耻骨联合或液中线的水平。最最常常用用的的方方法法是是膀膀胱胱内内压压力力测测定定。应应动动态测定，态测定，q4h或或q6h一次。一次。后后腹腹膜膜压压力力局局限限性性升升高高时时，经经膀膀胱胱压压力力测测定定有有一一定定局局限
20、限性性，可可改改侧侧膈膈下下下下腔腔静静脉脉压压力力，二二者者压压力力之之比比约约为为 膀膀胱胱 下下腔腔静脉静脉=1 1.36。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理6 处理处理治治疗疗原原则则：疏疏通通肠肠道道、负负水水平平衡衡、血血液液滤滤过过、外科干预。外科干预。干预的时机应在出现腹高压而不是出现干预的时机应在出现腹高压而不是出现ACS时。时。非非手手术术治治疗疗包包括括：治治疗疗原原发发病病、镇镇静静剂剂、肌肌松松剂、胃肠减压、腹腔穿刺引流减压等。剂、胃肠减压、腹腔穿刺引流减压等。手手术术治治疗疗主主要要是是：剖剖腹腹减减压压，一一般般认认为为：ACS-级者均应剖腹减压
21、。级者均应剖腹减压。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理6.1 胀气型胀气型 疏疏通通肠肠道道：可可给给予予生生理理盐盐水水灌灌肠肠，泻泻药药促促进进肠肠蠕蠕动动，可可给给生生大大黄黄、硫硫酸酸镁镁、芒芒硝硝、石石蜡蜡油油等等，可单用或合用。可单用或合用。血血液液滤滤过过：可可清清除除第第三三间间隙隙过过多多的的水水分分，配配合合使用胶体效果更好。使用胶体效果更好。此此型型一一般般不不采采用用手手术术治治疗疗，因因为为开开腹腹后后往往往往不不能能关关腹腹而而导导致致消消化化道道瘘瘘。经经过过1224小小时时的的处处理理仍仍不不能能将将腹腹压压降降至至30cmH2O以以下下，则则
22、仍仍需需开开腹腹减减压压，减减压压后后用用三三升升袋袋、油油沙沙覆覆盖盖空空腔腔脏器，做延迟关腹。脏器，做延迟关腹。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理6.2 液体型液体型 除除上上述述措措施施外外，单单腔腔被被动动穿穿刺刺引引流流有有重重要要作作用用。在在CT或或B超超定定位位下下放放置置深深静静脉脉导导管管引引流流腹腹腔腔和和后后腹腹膜膜的的渗渗液液，由由于于腹腹腔腔渗渗液液中中蛋蛋白白含含量量较较高高，每天可用甲硝唑液冲洗管道保持通畅。每天可用甲硝唑液冲洗管道保持通畅。一一般般防防治治的的位位置置在在左左右右下下腹腹和和左左右右结结肠肠后后，不不宜宜放放置置口口径径较较大
23、大的的引引流流管管（避避免免压压瘪瘪导导致致引引流流不通畅）和采用负压吸引。不通畅）和采用负压吸引。经经过过1224小小时时的的上上述述处处理理仍仍不不能能将将腹腹压压降降至至30cmH2O以下，则仍需开腹减压。以下，则仍需开腹减压。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理在诊断和处理在诊断和处理ACS时要避免临床易犯的时要避免临床易犯的2个错误：个错误：一是将腹内压增高简单的认为是一是将腹内压增高简单的认为是ACS，因为因为SAP病人出现腹腔内积液和早期胃病人出现腹腔内积液和早期胃肠道麻痹是常见的。肠道麻痹是常见的。二是将二是将ACS引起的脏器功能改变误认为引起的脏器功能改变误认
24、为是是MODS的早期改变。的早期改变。（三）SAP并发腹腔室隔综合症（ACS）的诊断与处理对对SAP或或FAP引引起起的的MODS，应应加加强强全全面面基基础础治治疗疗，尽尽早早实实施施脏脏器器功功能能支支持持治治疗疗，调调控炎症反应程度。控炎症反应程度。对对SAP并并发发ACS者者，实实施施上上述述治治疗疗较较难难以以逆逆转转MODS的的发发展展，开开腹腹减减压压、腹腹腔腔、腹腹膜膜后引流可有效改善后引流可有效改善MODS。（四）SAP并发上、下消化道出血的病因与处理SAP并并发发致致死死性性出出血血的的发发生生率率在在1.214.5%。主要表现为消化道、腹腔、腹膜后出血。主要表现为消化道、
25、腹腔、腹膜后出血。消化道出血的常见病因、诊断、处理。消化道出血的常见病因、诊断、处理。（四）SAP并发上、下消化道出血的病因与处理1 1 应激性溃疡应激性溃疡 80%以以上上严严重重创创伤伤和和大大手手术术后后病病人人都都有有急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变，但但多多数数并并不不发发展展成成溃溃疡疡至至大大出出血血，只只有有原原发发病病不不能能有有效效控控制制时时、尤尤其其合合并并严严重重感感染染、休休克克等等情情况况下下容容易易发发生生。诊断：胃镜检查可以确诊。：胃镜检查可以确诊。处理处理 SAP一一经经确确诊诊即即应应投投入入抑抑制制胃胃酸酸和和生生长长抑抑素素类类药药物物，最最好是持续静脉泵
26、入。好是持续静脉泵入。联联合合使使用用止止血血药药物物，加加强强液液体体、营营养养支支持持治治疗疗，临临时时胃胃内应用凝血酶、冰盐水加血管收缩剂等。内应用凝血酶、冰盐水加血管收缩剂等。经经积积极极保保守守治治疗疗出出血血量量不不减减少少或或增增多多，唯唯一一的的办办法法就就是是迅速手术止血。迅速手术止血。（四）SAP并发上、下消化道出血的病因与处理2 胰源性门脉高压症 因脾静脉回流受阻所导致的区域性门脉高压症。因脾静脉回流受阻所导致的区域性门脉高压症。SAP合并胰源性门脉高压症消化道出血临床表合并胰源性门脉高压症消化道出血临床表现如下：现如下：（1）胰腺体尾部炎性病变或假性囊肿；胰腺体尾部炎性
27、病变或假性囊肿；（2）胃底静脉曲张破裂出血，反复呕血或便胃底静脉曲张破裂出血，反复呕血或便血，出血量一般较大，很少累及食道下端静脉；血，出血量一般较大，很少累及食道下端静脉；（3）脾脏肿大；脾脏肿大；（4）肝功能正常。肝功能正常。（四）SAP并发上、下消化道出血的病因与处理诊断诊断：血管造影是首选方法。可发现脾静脉阻塞不显血管造影是首选方法。可发现脾静脉阻塞不显影、脾脏肿大、胃及胃底静脉曲张、网膜静脉影、脾脏肿大、胃及胃底静脉曲张、网膜静脉及胃冠状静脉扩张。及胃冠状静脉扩张。处处理理：对对合合并并大大出出血血或或不不能能耐耐受受手手术术的的病病人人可可行行选选择择性性腹腹腔腔动动脉脉造造影影，
28、发发现现出出血血动动脉脉可可行行动动脉脉栓栓塞塞止止血血，同同时时也也可可行行脾脾动动脉脉栓栓塞塞减减轻轻门门脉脉高压。脾脏切除也是有效的治疗方法。高压。脾脏切除也是有效的治疗方法。（四）SAP并发上、下消化道出血的病因与处理3 胰腺及胰周脓肿形成引起的出血胰腺及胰周脓肿形成引起的出血 胰胰液液腐腐蚀蚀周周围围组组织织血血管管破破裂裂，引引起起腹腹腔腔内内出出血血，穿破胃及肠管，可表现为上下消化道出血。穿破胃及肠管，可表现为上下消化道出血。诊断：腹腹部部螺螺旋旋CT增增强强扫扫描描、血血管管造造影影可可以以确确诊。诊。处理：出出血血量量较较少少采采用用止止血血、抗抗感感染染、抑抑制制胰胰酶酶分
29、分泌泌等等保保守守治治疗疗，量量较较大大时时应应采采用用介介入入栓栓塞塞或手术治疗。或手术治疗。（四）SAP并发上、下消化道出血的病因与处理4 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 合合并并出出血血的的发发生生率率为为510%，病病死死率率50%。主主要要是是由由于于胰胰液液腐腐蚀蚀组组织织、血血管管导致性出血。导致性出血。诊断：腹腹部部螺螺旋旋CT增增强强扫扫描描、血血管管造造影影可以确诊。可以确诊。处理：同胰周脓肿。：同胰周脓肿。（五）SAP并发肝功能不全的特点与治疗在在SAP整整个个病病程程中中均均可可出出现现肝肝功功能能障障碍碍，尤其第二期较为常见。尤其第二期较为常见。肝肝脏脏损损害害程程度度与与
30、胰胰腺腺炎炎病病情情程程度度密密切切相相关。关。大大量量的的炎炎症症介介质质、细细胞胞因因子子、感感染染、内内毒毒素素、长长时时间间的的肠肠外外营营养养支支持持是是导导致致肝肝功能障碍的主要原因。功能障碍的主要原因。（五）SAP并发肝功能不全的特点与治疗1 肝功能评估肝功能评估轻度肝功能受损者表现为胆红素、轻度肝功能受损者表现为胆红素、ALT、AST轻度升高；轻度升高；中中度度肝肝功功损损害害者者，除除ALT、AST明明显显升升高高外外，肝肝脏脏瘀瘀胆胆改改变变和和合合成成代代谢谢障障碍碍较较为为突突出出，如如胆胆红红素素、-GT、碱碱性磷酸酶（性磷酸酶（ALP）显著升高；显著升高；重重度度肝
31、肝功功损损害害者者直直接接胆胆红红素素、间间接接胆胆红红素素均均显显著著升升高高，或或出出现现酶酶胆胆分分离离（转转氨氨酶酶不不高高，胆胆红红素素明明显显升升高高），说明病情严重。说明病情严重。大大多多数数病病人人都都伴伴有有白白蛋蛋白白降降低低，若若伴伴有有凝凝血血功功能能障障碍碍（肝脏合成各种凝血因子障碍），则预后较差。（肝脏合成各种凝血因子障碍），则预后较差。（五）SAP并发肝功能不全的特点与治疗2 处理处理其他方面同其他方面同SAP的综合治疗。的综合治疗。针对肝脏的治疗有以下几点：针对肝脏的治疗有以下几点：2.1 营养支持治疗营养支持治疗 合合理理的的营营养养支支持持治治疗疗既既是是治
32、治疗疗SAP的的需需要要，又又是是促促进进肝肝细细胞胞修修复复、改改善善肝肝功功能能的的关关键键。必必须须满满足足病病人人对对蛋蛋白白质质、热热量量的需求，补充维生素和微量元素。的需求，补充维生素和微量元素。（五）SAP并发肝功能不全的特点与治疗轻度肝功异常、瘀胆不明显者可间断使轻度肝功异常、瘀胆不明显者可间断使用中长链脂肪乳剂；用中长链脂肪乳剂；瘀胆、高血脂、中、重度脂肪肝者不宜瘀胆、高血脂、中、重度脂肪肝者不宜使用脂肪乳剂。使用脂肪乳剂。适时、适量的早期空肠营养对减少细菌、适时、适量的早期空肠营养对减少细菌、毒素易位，改善肝功能均有益处。毒素易位，改善肝功能均有益处。早期肠内营养以短肽的要
33、素膳开始，逐早期肠内营养以短肽的要素膳开始，逐步过渡到整蛋白为主的多聚膳。步过渡到整蛋白为主的多聚膳。（五）SAP并发肝功能不全的特点与治疗2.2 保肝治疗保肝治疗 促促进进肝肝细细胞胞修修复复再再生生、恢恢复复肝肝脏脏功功能能的的药药物物：肝细胞促生素、多烯磷脂酰胆碱（易善复）；肝细胞促生素、多烯磷脂酰胆碱（易善复）；降降酶酶药药物物：甘甘草草酸酸二二胺胺（甘甘利利欣欣）、复复方方甘甘草草酸单胺（强力宁）、复方甘草酸苷（美能）；酸单胺（强力宁）、复方甘草酸苷（美能）；瘀瘀胆胆明明显显的的患患者者：甲甲二二磺磺酸酸腺腺苷苷蛋蛋氨氨酸酸（思思美美泰）、尤思氟，强力宁、美能也有退黄作用；泰）、尤思
34、氟，强力宁、美能也有退黄作用；促促进进肝肝脏脏合合成成、胆胆酸酸代代谢谢、解解毒毒的的药药物物：还还原原型谷胱甘肽。型谷胱甘肽。（五）SAP并发肝功能不全的特点与治疗2.3 改善肝脏、胰腺微循环药物改善肝脏、胰腺微循环药物：前前列列腺腺素素E1（凯凯时时，使使用用时时应应注注意意患患者者有无出血倾向）。有无出血倾向）。2.4 免疫调节药物免疫调节药物：胸腺肽：胸腺肽1。（六）SAP糖代谢异常的处理SAP合并糖代谢异常十分常见。合并糖代谢异常十分常见。持持续续的的高高血血糖糖及及胰胰岛岛素素抵抵抗抗导导致致机机体体能能量量供供应应不不足足、营营养养不不良良、损损害害免免疫疫功功能能、增加感染机会
35、。增加感染机会。在在SAP严严重重度度分分级级、并并发发症症、病病死死率率等等方方面面，高高血血糖糖可可作作为为一一个个独独立立的的危危险险因因素。素。（六）SAP糖代谢异常的处理1 发病机制：发病机制：1.1 胰胰岛岛-细细胞胞功功能能受受损损，内内源源性性胰胰岛岛素素分分泌泌减少；减少；1.2 机机体体应应激激状状态态下下，胰胰高高血血糖糖素素、糖糖皮皮质质激激素素、儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平明明显显增增高高，使使糖糖原原分分解解加加速速，糖异生增加，同时引起胰岛素抵抗；糖异生增加，同时引起胰岛素抵抗；1.3 细细胞胞因因子子如如白白介介素素-1、6、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子-等大量释放，通
36、过上述机制使血糖升高。等大量释放，通过上述机制使血糖升高。（六）SAP糖代谢异常的处理2 调控目标与方法调控目标与方法2.1 目目标标：无无糖糖尿尿病病史史的的病病人人：血血糖糖调调控控在在150mg/dl以以下下；有有糖糖尿尿病病史史的的病病人：血糖控制在人：血糖控制在200mg/dl以下。以下。2.2 方方法法 葡葡萄萄糖糖 胰胰岛岛素素=56 1，微微量量泵泵持持续续泵泵入入，q2hq6h监监测测血血糖糖，用量根据血糖水平调节。用量根据血糖水平调节。（六）SAP糖代谢异常的处理必必须须强强调调严严密密监监测测血血糖糖，严严防防低低血血糖糖发发生，因其危害较高血糖更严重。生，因其危害较高血
37、糖更严重。在在进进行行PN或或PN+EN或或完完全全EN时时，最最好好仍仍使使用用胰胰岛岛素素泵泵控控制制血血糖糖，待待病病人人经经口口喂喂养养或或规规律律进进食食后后，可可改改为为餐餐前前30分分钟钟皮下注射胰岛素。皮下注射胰岛素。（七）SAP继发胰周细菌感染的手术时机由由于于监监护护、治治疗疗手手段段的的提提高高，SAP的的许许多多病病人人度度过过了了早早期期疾疾病病本本身身导导致致的的MODS，却却因因后后期期感感染染导导致致的的二二次次炎炎症症所致的所致的MODS而死亡。而死亡。重重视视胰胰周周感感染染的的防防治治也也是是提提高高治治愈愈率率的的重要一环。重要一环。（七）SAP继发胰周
38、细菌感染的手术时机1 胰周感染的类型胰周感染的类型 按其来源分为肠原型感染（肠道细菌易位的结按其来源分为肠原型感染（肠道细菌易位的结果）和非肠原型感染（多发生在手术后）。果）和非肠原型感染（多发生在手术后）。国内外文献报道国内外文献报道SAP的胰周感染率在的胰周感染率在20-40%。1：刘续宝，张肇达，严律南等：刘续宝，张肇达，严律南等.SAP的中西医结合治疗研究的中西医结合治疗研究J.中国实用中国实用外科杂志，外科杂志，2005，25（3）：）：164-166.2：Sekimoto M,Takada T,Kawarada Y,st al.JPN Guidelines for the mana
39、gement of acute pancreatitis:epidemiology,etiology,natural history,and outcome predictors in acute pancreatitisJ.J Hepatobiliary Pancreatic Surg,2006,13（1）：）：10-24.（七）SAP继发胰周细菌感染的手术时机其类型有：其类型有：1.1 感感染染性性坏坏死死 胰胰腺腺或或胰胰周周组组织织坏坏死死伴伴细菌涂片或培养阳性；细菌涂片或培养阳性；1.2 急急性性感感染染性性液液体体积积聚聚 积积液液中中有有细细菌菌存在，多发生在存在，多发生在SAP
40、早期；早期；1.3 胰胰腺腺脓脓肿肿和和假假性性囊囊肿肿感感染染 常常见见于于发发病后病后4周和周和4周以后。周以后。（七）SAP继发胰周细菌感染的手术时机2 胰周感染的诊断胰周感染的诊断 一一般般胰胰周周感感染染在在病病后后一一周周即即可可开开始始，10-21天天达高峰。达高峰。临临床床表表现现无无特特异异性性，难难以以发发现现，增增强强CT对对胰胰腺腺坏死诊断准确性在坏死诊断准确性在90%以上。以上。CT片上出现胰周气泡征，即可诊断胰周感染。片上出现胰周气泡征，即可诊断胰周感染。临临床床怀怀疑疑有有感感染染时时，可可在在CT定定位位下下穿穿刺刺抽抽液液明明确诊断。确诊断。（七）SAP继发胰
41、周细菌感染的手术时机3 胰周感染手术时机胰周感染手术时机3.1 20世纪世纪90年代以后的共识是：年代以后的共识是：一旦发生胰周感染，应及时手术。一旦发生胰周感染，应及时手术。3.2 近近年年来来认认识识上上的的一一些些变变化化是是：当当证证实实胰胰周周感感染染后后，应应根根据据局局部部、全全身身情情况况（如如果果呼呼吸吸、循循环环、肾肾功功能能状状态态稳稳定定，腹腹胀胀不不明明显显，膀膀胱胱压压25cmH2O，可可在在敏敏感感抗抗生生素素足足量量使使用用情情况况下下，在在CT或或B超超引引导导下下，对对胰胰周周感感染染性性积积液液穿穿刺刺置置管管引引流流，争争取取延延缓缓时时间间，以以获获得
42、得最最佳佳的的手手术时机。术时机。（七）SAP继发胰周细菌感染的手术时机但但如如果果重重要要脏脏器器功功能能状状态态不不稳稳定定，腹腹胀胀严严重重，即即使使感感染染尚尚未未局局限限，或或病病程程不不超超过过2周周，或或存存在在败败血血症症，也也应应及及时时手手术术引引流流，否否则则上上述述情情况况难以纠正，甚至危及病人的生命；难以纠正，甚至危及病人的生命；病病程程所所在在的的阶阶段段决决定定是是否否手手术术或或延延迟迟手手术术，避避免免手手术术过过早早，不不能能有有效效清清除除坏坏死死组组织织，再再次次手手术率过高及手术并发症过高的状况。术率过高及手术并发症过高的状况。事事实实已已经经证证明明
43、，已已经经局局限限的的感感染染，可可有有效效清清除除坏死组织，手术并发症少，引流效果好。坏死组织，手术并发症少，引流效果好。（七）SAP继发胰周细菌感染的手术时机总总之之，胰胰周周细细菌菌感感染染明明确确后后，无无重重要要脏脏器器功功能能障障碍碍的的情情况况下下，选选用用敏敏感感抗抗生生素素积积极极控控制制感感染染，直直至至感感染染局局限限，坏坏死死组组织织与与有有生生组组织织分分离离，通通常常3周周后后手手术术清清除除坏坏死死组组织织更更容容易易，引引流流更更彻彻底底，手手术术目目的性强，创伤小，再次手术率低。的性强，创伤小，再次手术率低。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理肠肠道道功功能
44、能包包括括屏屏障障功功能能、吸吸收收及及分分泌泌功功能、动力功能。能、动力功能。在在SAP的的病病程程中中，以以屏屏障障功功能能和和动动力力功功能最易受损。能最易受损。与与SAP病病情情严严重重程程度度相相关关最最密密切切的的是是肠肠道屏障功能的改变。道屏障功能的改变。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理SAP病病人人肠肠道道通通透透性性改改变变在在发发病病后后72h内内即即出出现现，与与病病人人预预后后密密切切相相关关，最最终终发发展展为为MODS或死亡的病人，其肠道通透性的改变也最严重。或死亡的病人，其肠道通透性的改变也最严重。肠肠道道通通透透性性的的增增加加反反映映了了肠肠道道屏屏障障
45、功功能能的的降降低低，从从而而引引起起肠肠道道菌菌群群易易位位，其其易易位位的的程程度度与与SAP的严重程度呈正相关。的严重程度呈正相关。肠肠道道是是体体内内最最大大的的“储储菌菌库库”和和“内内毒毒素素库库”，以以其其在在体体内内独独特特的的生生理理环环境境参参与与SIRS、MODS的病理生理过程。的病理生理过程。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理1 肠黏膜屏障损伤由肠黏膜屏障损伤由4个部分组成：个部分组成：1.1 生物屏障（由正常肠道生理性菌群构成）；生物屏障（由正常肠道生理性菌群构成）；1.2 机机械械屏屏障障（由由完完整整无无损损的的肠肠黏黏膜膜上上皮皮细细胞胞及及覆盖于上皮表面的
46、稠厚粘液组成）；覆盖于上皮表面的稠厚粘液组成）；1.3 免免疫疫屏屏障障（由由肠肠道道淋淋巴巴细细胞胞产产生生的的分分泌泌型型IgA构成）；构成）；1.4 肠肠-肝肝轴轴（由由肝肝脏脏的的单单核核/巨巨噬噬细细胞胞系系统统清清除除内毒素）。内毒素）。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理2 肠功能障碍的监测肠功能障碍的监测2.1 血内毒素值。血内毒素值。2.2 血清二胺氧化酶（血清二胺氧化酶（DAO）。）。2.3 血血清清D-乳乳酸酸 D-乳乳酸酸是是细细菌菌代代谢谢的的产产物物，血血中中无无D-乳酸，只有肠屏障功能受损失才能透入血中。乳酸，只有肠屏障功能受损失才能透入血中。2.4 小小肠肠吸
47、吸收收功功能能变变化化 木木糖糖是是由由小小肠肠上上端端吸吸收收的的游游离离戊戊糖糖，其其吸吸收收不不受受肠肠黏黏膜膜电电化化学学变变化化影影响响，也也不不受受葡葡萄糖吸收率的影响。萄糖吸收率的影响。2.5 小小肠肠蠕蠕动动功功能能变变化化 临临床床可可使使用用24h钡钡条条全全胃胃肠肠道道通过实验。通过实验。2.6 胃粘膜胃粘膜pHi监测监测 判断血供的敏感指标。判断血供的敏感指标。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理3 肠功能障碍的治疗肠功能障碍的治疗原原则则 积积极极治治疗疗原原发发病病，重重要要脏脏器器的的对对症症与与支支持治疗，对肠道的治疗主要有以下几点持治疗，对肠道的治疗主要有以
48、下几点3.1 经胃肠道营养经胃肠道营养3.2 防防治治肠肠黏黏膜膜屏屏障障破破坏坏 主主要要是是改改善善肠肠道道循循环环（小小剂剂量量多多巴巴胺胺、前前列列环环素素）、清清除除氧氧自自由由基（激素、维生素基（激素、维生素C等）。等）。3.3 应应用用微微生生物物制制剂剂，恢恢复复肠肠道道菌菌群群平平衡衡状状态态 主要补充双歧杆菌和乳酸杆菌。主要补充双歧杆菌和乳酸杆菌。3.4 消化道选择性去污（意见尚不统一）。消化道选择性去污（意见尚不统一）。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理3.5 中医中药中医中药 大大黄黄：减减少少毛毛细细血血管管通通透透性性、改改善善其其脆脆性性，清清除除氧氧自自由由
49、基基，增增加加血血小小板板含含量量、促促进进止止血血，增增加肠蠕动，减少毒素吸收，抑制细菌移位。加肠蠕动，减少毒素吸收，抑制细菌移位。云云南南白白药药：降降低低毛毛细细血血管管通通透透性性，改改善善肠肠黏黏膜膜循循环环，清清除除肠肠道道细细菌菌和和毒毒素素，促促进进肠肠蠕蠕动动，达达到促进胃肠蠕动、消除腹胀、止血的目的。到促进胃肠蠕动、消除腹胀、止血的目的。（八）SAP并发肠道功能障碍监测与处理6/其他其他 H2受受体体拮拮抗抗剂剂 掌掌握握使使用用时时间间，无无溃溃疡疡病病史史，一般不用强力抑酸剂。一般不用强力抑酸剂。西西沙沙比比利利 具具有有促促全全胃胃肠肠道道动动力力的的作作用用。促促进
50、进胃排空，防止胃肠反流，保护胃肠黏膜。胃排空，防止胃肠反流，保护胃肠黏膜。酚酚妥妥拉拉明明与与山山莨莨菪菪碱碱合合用用 主主要要作作用用是是改改善善肠肠道微循环和全身血流动力学。道微循环和全身血流动力学。谷谷氨氨酰酰胺胺 危危重重病病时时谷谷氨氨酰酰胺胺是是小小肠肠唯唯一一的的供供能物质。能物质。抗抗内内毒毒素素治治疗疗 免免疫疫治治疗疗效效果果不不肯肯定定，血血液液净净化在体外吸附或降解有效。化在体外吸附或降解有效。（九）SAP术后胰瘘的处理SAP胰胰瘘瘘的的形形成成可可以以是是自自发发的的，但但大大多多数数是是手手术术后后、脓脓肿肿引引流流、或或影影像像学学介介导导的各种穿刺引流术后的并发