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1、 危重症患者的肠内营养策略危重症患者的肠内营养策略 内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 重症医学与营养支持关系密切重症医学与营养支持关系密切重症医学重症医学拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间定义定义 对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。行全面的支持和综合治疗的学科。关键关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。保护
2、和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段手段 营养支持是重要的手段之一。营养支持是重要的手段之一。胃肠功能的概念胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径内分泌等多种治疗途径。营养不
3、良在营养不良在ICU患者中的发生率患者中的发生率 营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见 营养状态评
4、价及营养不良营养状态评价及营养不良目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准金标准”临床上常常结合病史和体征进行判断临床上常常结合病史和体征进行判断 体重（体重（BW）体重指数体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（TSF）生化指标：白蛋白生化指标：白蛋白 前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白半衰期半衰期营养不良判定营养不良判定白蛋白白蛋白20天天35g/L35g/L前白蛋白前白蛋白1212天天0.2g/L0.2g/L转铁蛋白转铁蛋白8天天2.0g/L2.0g/L 营养支持能降低上述并发症的发病
5、率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率总的并发症发生率 p p=0.0001=0.0001 ARDS ARDS p p=0.001=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p p=0.0001=0.0001 感染感染 p p=0.027=0.027 褥疮褥疮 p p=0.009=0.009 ICUICU病人前瞻性研究病人前瞻性研究 (n=129):(n=129):营养状况（通过对白蛋白、营养状况（通过对白蛋白、身高身高/体重比的评价）体重比的评价）并发症并发症 未出院未出院(四月以后四月以后)营养状况良好营养状况良好 营养不
6、良营养不良营养不良和预后不良呈正相关营养不良和预后不良呈正相关营养状况良好可减少营养状况良好可减少ICU并发症的发生并发症的发生,缩短住院时缩短住院时间间 肠内营养对于危重症患者肠内营养对于危重症患者-天大的事？天大的事？有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔）降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。，是提高危重症病人救治率的关键之一。部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内内活于肠道活于肠道。肠内营养的应用时打破恶性循环的必
7、须，是抗肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。感染的重要手段之一。内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变 神经内分泌：神经内分泌：分解激素分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物脂肪储备动员，氧化增加
8、成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制 肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性合理营养支持的重要性 蛋白分解蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化过度脂解和再酯化组织被脂肪浸润组织被脂肪浸润 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍 和衰竭的发生。和衰竭的发生。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义肠内营养支持的重要意义 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础经消化
9、道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收 缩，增加门静脉系统血流。缩，增加门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等 并发症。并发症。机械屏障机械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化学学屏屏障障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维维持持肠肠道道固固有有菌菌丛丛的的正正常常生生长长 肠道细胞正常分泌肠道细胞正常分泌IgA肠内肠内营养营养刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学
10、说”内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，只要有胃肠道功能，首选肠内营养首选肠内营养!营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则出出了了才才入入？重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（美国肠外营养学会（ASPENASPEN）对）对ICUICU病人病人ENEN的指南推荐（的指南推荐（2009.5-62009.5-6）肠内喂养应该在入住肠内喂养
11、应该在入住ICUICU后的前后的前24482448小时开始，在接下来的小时开始，在接下来的48724872小时内逐渐达标。小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，证细胞灌注）时，ENEN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在在ICUICU中，中，ENEN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在在ICUICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果
12、有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。肠内营养的适应症肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 道疾病、胰腺疾病等；道疾病、胰腺疾病等；其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全 的患者等。的患者等。肠梗阻严重腹腔感染肠道缺
13、血严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？第一天：第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液6周周?管饲喂养管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择 管饲营养的投给方式管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受 程度优点缺点一次投给每次200ml,每日68次鼻胃管饲 胃造口管饲难以难受易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐间断输注每次250500ml，速率450ml/h,每日46次鼻胃管饲 胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时
14、间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h泵辅助胃肠内输注2040ml/h开始，每日增加20ml，直至100125ml/h.危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副作用，患者易接受，延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很 难有效实施。-预后极差肠内营养支持应尽早开始肠内营养支持应尽早开始 肠内营养最少给多少？肠内营养最少给多少？如果有如果有20%经肠营养即可
15、达到口服经肠营养即可达到口服 饮食的左右效果。饮食的左右效果。危重症患者肠内营养的作用：危重症患者肠内营养的作用：药理作用药理作用营养支持作用。营养支持作用。500ml就行。就行。-维持接近正常肠粘膜维持接近正常肠粘膜 屏障完整屏障完整 肠内营养相关并发症及处理肠内营养相关并发症及处理机械性并发症机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。塞以及导管异位。呼吸道并发症呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良
16、时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变胃肠道并发症胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。机械性并发症处理机械性并发症处理材料选择材料选择管径不易太粗管径不易太粗药物药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶片剂药物应尽量研碎
17、，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。使用。导管放置位置要到正确部位导管放置位置要到正确部位 呼吸道并发症处理呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸主要是预防反流与误吸 体位体位进行肠内营养时，床头抬高进行肠内营养时，床头抬高30度以上。度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，
18、所以在误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。式。胃肠道并发症处理胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：预防：稀释稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/21/41/2，在某些，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增
19、加浓度。最高要素饮食浓度一般为般为25%25%滴速滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h25ml/h开始，如耐受良好，可适量开始，如耐受良好，可适量增加，如增加，如50ml/h80ml/h100ml/h50ml/h80ml/h100ml/h，624624小时后，根据病人对开始阶段小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。代谢性并发症的处理代谢性并发症的处理糖代谢紊乱糖代谢紊乱 -糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎
20、，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡电解质失衡 -存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠
21、、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）的改变）肠内营养应用伴侣？肠内营养应用伴侣？内内 容容 提提 要要肠内营养的必要性肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养 肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类主要根据氮的来源分类主要根据氮的来源分类 肽类肽类百普力、百普素百普力、百普素 整蛋白整
22、蛋白能全力、能全素能全力、能全素 氨基酸型氨基酸型维沃维沃 疾病特异型疾病特异型肠内营养剂肠内营养剂 短肽型肠内营养制剂短肽型肠内营养制剂百普力百普力 成分：成分：短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三酯短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麦芽糊精为基础，维生素、矿物质等和麦芽糊精为基础，维生素、矿物质等 吸收吸收:2626个肽组成，不需消化，直接吸收个肽组成，不需消化，直接吸收 应用于：应用于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。的患者。注意注意:使用中不宜加过高温。使用中不宜加过高温。大量询证医学证明大量询证医学证明-短肽是蛋白质在肠道吸收的主要途径。短肽是蛋白质在肠
23、道吸收的主要途径。整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂能全力能全力 成分：成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基础，酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基础，矿物质、维生素和微量元素、矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维膳食纤维等。不等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。应用于：应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。具有消化蛋白能力的患者。注意注意:不宜加过高温，凝固。不宜加过高温，凝固。肠内营养制肠内营养制华瑞华瑞瑞素瑞素 肠道准备及短期管饲营养配方肠道准备及短期管饲营养配方500ml/瓶瓶 1kcal/m
24、l 不含膳食纤维不含膳食纤维瑞能瑞能 癌症病人的肠内营养癌症病人的肠内营养200ml/瓶瓶 1.3kcal/ml 低糖，高脂肪，富含低糖，高脂肪，富含-3-3脂肪酸，维生素脂肪酸，维生素A/C/EA/C/E瑞代瑞代 糖尿病及应激性高血糖专用型糖尿病及应激性高血糖专用型500ml/瓶瓶 0.9kcal/ml 低血糖指数，碳水化合物主要来源于低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%70%缓释淀缓释淀 粉和粉和30%30%果糖，果糖，富含膳食纤维富含膳食纤维瑞高瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶瓶 1.5kcal/ml 蛋白质含量高达蛋白质含量高达75g/1000ml
25、75g/1000ml，高能量密度，高能量密度 序贯肠内营养治疗序贯肠内营养治疗(SENT)根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者对于胃肠道功能不全的患者 首先提供首先提供短肽型肠内营养制剂短肽型肠内营养制剂（当肠内营养（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完成后提供逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。食纤维的整蛋白型肠内营养。疾病特异性肠内营养剂疾病特异性肠内营养剂要素饮食要素饮食 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元由氨基
26、酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。素等组成。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。吸收较完全，对消化道刺激小。整蛋白配方饮食整蛋白配方饮食 所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供需要在肠道内经需要在肠道内经消化才能吸收。消化才能吸收。匀浆膳与混合奶匀浆膳与混合奶 匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化
27、而制成的饮食。的饮食。营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高，刺激较大。功能要求较高，刺激较大。混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道负担较匀浆膳小。消化道负担较匀浆膳小。事故事故-给我们的启示给我们的启示一秒钟出现的：一秒钟出现的：百普力百普力100ml100ml不慎静脉输入不慎静脉输入 美国十大医疗事故之一；造成病人死亡。美国十大医疗事故之一；造成病人死亡。思考：思考：ICUICU无小事无小事 肠内营养应该相对无菌；肠内营养应该相对无菌；挂牌，仔细核对。与静脉输液分开（头侧、挂牌，仔细核对。与静脉输液分开（头侧、脚侧）悬挂。脚侧）悬挂。制度约束：制度约束：ENEN管道与输液管及泵管道与输液管及泵明显区别。明显区别。谢谢谢谢