《关节炎诊断与治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关节炎诊断与治疗课件.ppt（59页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关节炎的鉴别诊断与内科治疗关节炎的鉴别诊断与内科治疗广州中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科杨岫岩关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要表现之一。它是风湿病的主要表现之一。由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，以致无法鉴别由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，以致无法鉴别各种关节炎，错误地只将其简单地分为各种关节炎，错误地只将其简单地分为“风湿性风湿性”和和“类风湿性类风湿性”两类，把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为两类，把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为“风湿性风湿性”关节关节炎（风
2、湿热），甚至错误地长期给予注射长效青霉素。炎（风湿热），甚至错误地长期给予注射长效青霉素。下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。炎的鉴别诊断。然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。症状学特征症状学特征晨僵现象晨僵现象:有有明明显显晨晨僵僵者者，往往往往提提示示为为炎炎症症性性，多多与与自自身身免疫相关；免疫相关；骨骨关关节节炎炎多多无无晨晨僵僵，少少数数出出现现继继发发性性滑滑膜膜炎炎或或特特殊殊类类型型的的骨骨关关节节炎炎也也可可有有晨晨僵僵，但但
3、晨晨僵僵时时间间短暂，一般不超过短暂，一般不超过3030分钟。分钟。关节肿胀关节肿胀关关节节肿肿胀胀提提示示疾疾病病活活动动期期。按按压压有有波波动动感感提提示示关关节节腔腔积积液液。手手指指关关节节按按压压柔柔韧韧感感提提示示滑滑膜膜增增厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变；厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变；肿肿胀胀和和压压痛痛部部位位在在关关节节的的边边缘缘或或上上下下方方，提提示示肌肌腱腱骨骨附附着着点点炎炎症症，是是血血清清阴阴性性脊脊柱柱关关节节病病的的特征。特征。疼痛特点及持续时间疼痛特点及持续时间夜夜间间加加重重提提示示有有炎炎症症性性或或神神经经性性疼疼痛痛，如如类类风风湿湿关
4、关节节炎炎、血血清清阴阴性性型型脊脊柱柱关关节节病病、骨骨关关节节的的继继发发性性滑滑膜膜炎炎、痛痛风风、化化脓脓性性关关节节炎炎、骨骨转转移移癌、骨肿瘤等。癌、骨肿瘤等。活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。活活动动后后症症状状加加重重，则则多多是是骨骨关关节节炎炎和和非非风风湿湿病病性骨关节疼痛。性骨关节疼痛。关关节节肿肿痛痛超超过过6 6周周者者，多多考考虑虑侵侵蚀蚀性性的的风风湿湿病病，如如类类风风湿湿关关节节炎炎、血血清清阴阴性性型型脊脊柱柱关关节节病病，也也需排除肿瘤和感染性关节炎；需排除肿瘤和感染性关节炎；反反应应性性关关节节炎炎和和
5、继继发发滑滑膜膜炎炎的的骨骨关关节节炎炎关关节节肿肿胀多持续胀多持续1-31-3周，严重者也可超过周，严重者也可超过6 6周；周；风湿热的关节痛多呈游走性；风湿热的关节痛多呈游走性；红红斑斑狼狼疮疮的的关关节节疼疼痛痛可可为为固固定定性性，也也可可呈呈游游走走性，但很少出现骨质破坏。性，但很少出现骨质破坏。年龄与性别年龄与性别青青少少年年男男女女注注意意风风湿湿热热，青青少少年年男男性性多多注注意意强强直性脊柱炎；直性脊柱炎；青青壮壮年年女女性性多多注注意意系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮，青青壮壮年年男男性多注意瑞特综合征；性多注意瑞特综合征；中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见；中年男性痛
6、风常见，中老年女性骨关节炎常见；4040岁岁以以后后起起病病极极少少强强直直性性脊脊柱柱炎炎；生生育育年年龄龄女女性极少痛风。性极少痛风。病变部位病变部位中轴骨关节中轴骨关节累及脊柱的风湿病主要是累及脊柱的风湿病主要是:血清阴性型脊柱关节病；血清阴性型脊柱关节病；骨关节炎；骨关节炎；等等。等等。强直性脊柱炎主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；为颈部活动和弯腰受限；外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，并常导致误诊；并常导致误诊；骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确骶髂关节损害是强直性
7、脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键；诊条件和鉴别诊断的关键；基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。其其它它：外外伤伤等等也也常常引引起起脊脊柱柱病病变变，如如椎椎间间盘盘脱脱出、压缩性骨折等。出、压缩性骨折等。少少见见的的脊脊柱柱疼疼痛痛病病因因包包括括脊脊椎椎结结核核、肿肿瘤瘤、骨骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。髓炎等，一般
8、有原发病的相应表现。手部关节最常见的是类风湿关节炎最常见的是类风湿关节炎其次是骨关节炎其次是骨关节炎其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。关节。类风湿关节炎类风湿关节炎：滑膜炎滑膜炎疼痛压痛疼痛压痛肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍RARA的靶关节的靶关节 -RA-RA主要侵及周围小关节和大关节，以主要侵及周围小关节和大关节，以近近端指间关节、掌指关节和腕关节端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有最常见，几乎所有RARA病病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组
9、，我们将人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为这三组关节称为RARA的靶关节。的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。呈对称性多关节炎。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。碍。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。手部关节骨关节炎：骨关节炎：远端指间关节（远端指间关节（HeberdenHeberden结节
10、）结节）近端指间关节（近端指间关节（BouchardBouchard结节）结节）第一腕掌关节第一腕掌关节极少累及掌指关节和整个腕关节；极少累及掌指关节和整个腕关节；银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变；少可找到典型的银屑病的皮肤改变；其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。性骨关节病等也常累及手部骨关节。下肢大关节青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部青少年男性下肢大关
11、节不明原因肿痛，而局部X X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。检查骶髂关节。髋关节最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废；柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废；后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。激素治疗等原因可引起股骨头坏死。激素治疗等原因可引起股骨头坏死。髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。膝关节
12、膝膝关关节节疼疼痛痛很很常常见见，几几乎乎所所有有关关节节疾疾病病都都可可累累及及膝膝关关节节，临临床床上上应应根根据据所所伴伴随随的的各各种种特特征加以鉴别。征加以鉴别。老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。踝关节和足跟各种风湿病都可累及踝关节。各种风湿病都可累及踝关节。足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；在青少年考虑强直性脊柱炎。在青少年考虑强直性脊柱炎。跖趾关节第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。现代女性的第一跖
13、趾关节疼痛考虑骨关节炎。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。也常引起足趾小关节损害。强直性脊柱炎骶骶髂髂关关节节的的放放射射学学检检查查是是诊诊断断强强直直性性脊脊柱柱炎炎的的必须条件。必须条件。值值得得注注意意的的是是，早早期期ASAS虽虽然然有有明明显显的的腰腰部部、颈颈部部、膝膝关关节节、踝踝关关节节症症状状，但但这这些些部部位位多多无无异异常常放放射射学学改改变变；而而有有放放射射学学改改变变的的骶骶髂髂关关节节炎炎，却很少成为病人的主诉。却很少成为病人的主诉。类风湿关节炎与强直
14、性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只与强直性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条件。件。定期定期X X线检查有助于了解病变的进展，客观评线检查有助于了解病变的进展，客观评价疗效。价疗效。关节炎的内科治疗主要原则以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病以骨关节炎为代表的退行性病变以骨关节炎为代表的退行性病变以痛风为代表的代谢性关节病变以痛风为代表的代谢性关节病变类风湿关节炎的内科治疗类风湿关节炎的
15、内科治疗7070年代以前，用药混乱，无章可循；年代以前，用药混乱，无章可循；7070年代后期形成了年代后期形成了“金字塔金字塔”治疗模式；治疗模式；8080年代年代“金字塔金字塔”策略被认为是最合理的策略被认为是最合理的RARA治疗方案；治疗方案；19891989年年“金字塔金字塔”治疗模式受到抨击，；治疗模式受到抨击，；应应该该早早期期联联合合使使用用慢慢作作用用药药和和免免疫疫抑抑制制剂剂，已已逐逐渐渐成成为全球风湿病学家的共识为全球风湿病学家的共识。非甾体类抗炎药非倾向性非倾向性COXCOX抑制剂：抑制剂：双氯芬酸，布洛芬双氯芬酸，布洛芬倾向性倾向性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂：美
16、洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利特异性特异性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂：塞来昔布塞来昔布,罗非昔布罗非昔布一个划时代的一个划时代的 非甾体抗炎药 西乐葆（西乐葆（CelebrexCelebrex）抗炎镇痛药的几个里程碑：用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过200200年的历年的历史。史。乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了100100年。年。19481948年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）保泰松问世。保泰松问世。此后，有
17、许多抗炎作用较强的此后，有许多抗炎作用较强的NSAIDsNSAIDs，如布洛芬、双，如布洛芬、双氯芬酸等上市。氯芬酸等上市。抗炎镇痛药的几个里程碑：19711971年，年，Vane JRVane JR等提出环氧化酶（等提出环氧化酶（COXCOX）理论，解释了）理论，解释了NSAIDsNSAIDs的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠道反应等副反应混在一起，均由抑制道反应等副反应混在一起，均由抑制COXCOX所致。所致。2020年后的年后的19911991年，实验室的研究发现年，实验室的研究发现COXCOX存在不同的异存在不同的异构体，从而提出了构体
18、，从而提出了COXCOX异构体的新理论，这个理论揭示异构体的新理论，这个理论揭示了了NSAIDsNSAIDs之间的内在区别。之间的内在区别。抗炎镇痛药的几个里程碑：此后，有许多药物公司和科研机构研究针对此后，有许多药物公司和科研机构研究针对COX-2COX-2的抑的抑制剂。制剂。19961996年，我们在年，我们在中华内科杂志中华内科杂志第第1212期，以期，以“非甾非甾体抗炎药与环氧化酶异构体体抗炎药与环氧化酶异构体”为题目，首先在国内介为题目，首先在国内介绍了环氧化酶异构体理论。绍了环氧化酶异构体理论。抗炎镇痛药的几个里程碑：环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论环氧化酶异构体理论
19、被提出以后，第一个针对该理论研制的研制的NSAIDNSAID，真正的，真正的COX-2COX-2抑制剂抑制剂 西乐葆于西乐葆于19981998年年1212月，获得美国月，获得美国FDAFDA的认可。的认可。20002000年底进入中国年底进入中国市场。市场。因此，可以说西乐葆是因此，可以说西乐葆是NSAIDsNSAIDs历史上的又一个里程碑。历史上的又一个里程碑。THANK YOUSUCCESS2023/2/130可编辑花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶前列腺素前列腺素X X炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜抗炎抗炎镇痛镇痛胃肠毒
20、性胃肠毒性肾毒性肾毒性现有的现有的NSAIDNSAID传统NSAID的作用机制：针对针对NSAIDsNSAIDs的副作用，多年来一直着眼于：的副作用，多年来一直着眼于：1.1.胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复方制剂等，试图通过改变剂型，减少副作用，但均难于避免药方制剂等，试图通过改变剂型，减少副作用，但均难于避免药物经体循环到达胃粘膜产生副反应。物经体循环到达胃粘膜产生副反应。2.2.肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，其它没有办法。其它没有办法。
21、3.3.血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。环氧化酶异构体理论环氧化酶存在环氧化酶存在2 2个异构体：个异构体：一个为构建型，一个为构建型，称称COX-1COX-1 另一个为诱导型，称另一个为诱导型，称COX-2COX-2 花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1(基础性基础性)COX-2COX-2(诱导性诱导性)胃胃 肠道肠道 肾肾 血血 小小 板板 发发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞 内内 皮皮 细细 胞胞(-)(-)NSAIDNSAID非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎药的新目标：COX-2
22、糖皮质激素糖皮质激素 (封闭封闭mRNAmRNA的表达的表达)(-)(-)COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂X X2023/2/1在在 120 120 位置的位置的 精氨酸精氨酸 (Arginine)(Arginine)C-C-端端 活性活性 片断片断花生四烯酸前列腺素Adapted from Kurumbail et al,1996N-N-端 COX-1：前列腺素的产生2023/2/1亲水的亲水的 侧袋侧袋N-N-端端 C-C-端端 活性活性 片断片断 CSI CSI 亲水的磺胺基亲水的磺胺基与与“侧袋侧袋”内的内的513 513 位精氨酸位精氨酸 、9090位组位组氨酸形成氢键氨
23、酸形成氢键CSI CSI 结构结构 中的苯基与疏水中的苯基与疏水 的通道结合的通道结合在在120120位置的位置的 精氨酸精氨酸(Arginine)(Arginine)Adapted from Kurumbail et al,1996COX-2：前列腺素的产生花生四烯酸前列腺素2023/2/1COX-1COX-1N-N-端端NSAIDNSAID的羧基端的羧基端 与与120120位位 精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合C-C-端端 活活 性性 片片 断断COX-2COX-2N-N-端端NSAIDNSAID的羧基端的羧基端与与120120位位精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合C-C-端端 活活 性性
24、片片 断断传统 NSAID NSAID 的羧基端与 COX-1 和 COX-2 在120 位的精氨酸结合 Adapted from Kurumbail et al,1996花生四烯酸传统 NSAID：无选择性抑制COX-1和COX-2花生四烯酸Penning et al,J.Med.Chem.40:1347,1997NNH3CCF3SNH2OO能够与能够与 COX-2 COX-2 亲水侧袋接合亲水侧袋接合的磺胺侧链的磺胺侧链能够和疏水通道能够和疏水通道接合的甲苯基接合的甲苯基没有可以和没有可以和 COX-1 120 COX-1 120 位位精氨酸结合的精氨酸结合的 羧基末端羧基末端塞来昔布(C
25、elecoxib)：一个以目标结构为设计基础的“COX-2特异性抑制剂”C-C-端端 活活 性性 片片 断断花生四烯酸前列腺素化学结构中较大的磺胺侧链阻碍化学结构中较大的磺胺侧链阻碍 CSI CSI 进入进入 COX-1 COX-1 的通道的通道 化学结构没有可化学结构没有可以与以与120120位精氨位精氨酸结合的羧基酸结合的羧基 COX-2 特异性抑制剂与COX-12023/2/1亲水的亲水的 侧袋侧袋N-N-端端 C-C-端端 活性活性 片断片断 CSI CSI 亲水的磺胺基亲水的磺胺基与与“侧袋侧袋”内的内的513 513 位精氨酸位精氨酸 、9090位组位组氨酸形成氢键氨酸形成氢键CS
26、I CSI 结构结构 中的苯基与疏水中的苯基与疏水 的通道结合的通道结合花生四烯酸花生四烯酸在在120120位置的位置的 精氨酸精氨酸(Arginine)(Arginine)磺胺端侧磺胺端侧链与亲水链与亲水侧袋紧密侧袋紧密结合结合 Adapted from Kurumbail et al,1996COX-2 特异性抑制剂与COX-2WHO最新药物ATC分类WHO 最近认定了新一类的抗炎药NSAIDs 的亚类：M01AH COX-2 特异性抑制剂=“COXIBS”(昔布类)塞来昔布(Celecoxib)第一个昔布类药物(coxib)，排名为：M01AH01西乐葆：第一个真正的第一个真正的COX-
27、2COX-2特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异性抑制性抑制COX-2COX-2，不抑制不抑制COX-1COX-1治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似的疗效相似降低传统降低传统NSAIDNSAID溃疡并发症的年发生率达溃疡并发症的年发生率达8 8倍倍良好的胃肠道耐受性良好的胃肠道耐受性不增加高血压和外周水肿的发生率不增加高血压和外周水肿的发生率可与大多数药物可与大多数药物(包括低剂量阿司匹林包括低剂量阿
28、司匹林)同时使用同时使用类固醇激素具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗反应，而且是治疗RARA良药。良药。进展侵蚀型进展侵蚀型RARA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，松，10mg10mg，每日，每日1 1次，上午次，上午8 8时顿服。时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。度性用药。不合理使用激素长期大剂量激素，副作用超过病变本身。长期大剂量激素，副作用超过病变本身。全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体全身
29、性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松塞米松+保太松）、康宁克通保太松）、康宁克通A A、得宝松等。、得宝松等。甲氨喋呤推荐治疗剂量每周推荐治疗剂量每周7.5-15mg7.5-15mg；已被认同为治疗已被认同为治疗RARA的一线药；的一线药；采用联合化疗者，常以采用联合化疗者，常以MTXMTX为基础；为基础；治疗初期注
30、意胃肠道反应、粘膜糜烂；治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；长期用药注意检测肝功能；长期用药注意检测肝功能；少少见见的的副副作作用用：MTXMTX肺肺炎炎、神神经经系系统统抑抑制制、白白细细胞胞下下降降、巨幼细胞性贫血、感染等，巨幼细胞性贫血、感染等，补充叶酸可减少副作用。补充叶酸可减少副作用。来氟米特来氟米特新型的抗风湿药；新型的抗风湿药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；主要抑制嘧啶合成；主要抑制嘧啶合成；可以与可以与MTXMTX等免疫抑制剂联合使用；等免疫抑制剂联合使用；主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐；主要副作用是腹泻，及食欲下
31、降，恶心呕吐；用法：用法：20mg20mg，qdqd，胃肠道反应者可减为，胃肠道反应者可减为 10mg10mg，qdqd柳氮磺胺吡啶剂量每日剂量每日2-4g2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。肠道反应。其它常见副作用包括头晕、全身不适等；其它常见副作用包括头晕、全身不适等；少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。在九十年代，在治疗在九十年代，在治疗RARA的慢作用药中，的慢作用药中，SASPSASP
32、逐渐增多，而金制剂逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。和青霉胺逐渐减少。但近两年似有降温的趋势。但近两年似有降温的趋势。抗疟药包括氯喹和羟氯喹包括氯喹和羟氯喹推荐剂量：每日氯喹推荐剂量：每日氯喹250mg250mg每日羟氯喹每日羟氯喹200-400mg200-400mg，起效后逐渐减至维持剂量：氯喹起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250mg250mg或羟氯喹或羟氯喹200mg200mg，每周，每周2-32-3次。次。服药前和服药期间需每服药前和服药期间需每3-63-6个月作一次眼科检查，若发个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。现视野改变，必须停药。雷公藤制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对关节
33、炎具有显著的疗效。具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。疗效仅次于疗效仅次于MTXMTX，比其它慢作用药强。，比其它慢作用药强。但具有较明显的性腺抑制的副作用。但具有较明显的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。降等。雷公藤多甙，每日雷公藤多甙，每日30-60mg30-60mg，分，分3 3次口服。次口服。火把花根片，每次火把花根片，每次4-54-5片，每日片，每日3 3次；次；环孢霉素A剂量每日剂量每日3-5mg/kg3-5mg/kg，分，分2 2次口服。次口服。治疗治疗RARA的二线免疫抑制剂或与的二线
34、免疫抑制剂或与MTXMTX联合用药。联合用药。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。治疗方案RARA是异质性疾病，治疗必须高度个体化。是异质性疾病，治疗必须高度个体化。良良性性自自限限型型只只需需用用NSAIDSNSAIDS和和（或或）羟羟氯氯喹喹，活活动动期期可可加用加用MTXMTX；进进展展侵侵蚀蚀型型则则需需要要MTXMTX、小小剂剂量量激激素素和和其其它它SAARDsSA
35、ARDs联联合合化疗；化疗；病病情情缓缓解解后后，根根据据病病人人的的耐耐受受性性，选选用用1-21-2种种SAARDsSAARDs，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。联合化疗MTX+MTX+雷公藤制剂雷公藤制剂根根据据我我们们的的经经验验，这这组组联联合合用用药药具具有有较较好好的的疗疗效效和和较较少少的的副副作作用用，是是我我们们科科常常用用的的治治疗疗RARA的方案。但是注意性腺抑制。的方案。但是注意性腺抑制。MTX+来氟米特 是较佳的选择；MTX作用较快，来氟米特作用慢些，二者互补。MTX+环孢素A（CsA）MTXMTX与与
36、CsACsA联合治疗顽固的进展侵蚀型联合治疗顽固的进展侵蚀型RARA或类风湿血管或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。炎疗效近年得到肯定。（N Engl J Med,1995,333:137-41)N Engl J Med,1995,333:137-41)但价格昂贵限制了其临床应用。但价格昂贵限制了其临床应用。单独使用单独使用CsACsA，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，现病情迅速反跳，就单个药而言，就单个药而言，CsACsA疗效不及疗效不及MTXMTX，而副反应比，而副反应比MTXMTX多见多见和严重，且价格比和严重，且价格比MTXMTX高得多
37、，所以单独使用高得多，所以单独使用CsACsA治疗治疗RARA并不可取。并不可取。MTX+柳氮磺胺吡啶MTXMTX与与SASPSASP联合治疗联合治疗RARA普遍受到肯定；普遍受到肯定；MTX+SASPMTX+SASP近期疗效比近期疗效比MTX+CsAMTX+CsA略低，但副反应略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗RARA较佳选择。较佳选择。MTX+硫唑嘌呤多数学者认为，多数学者认为，MTXMTX与与AZAAZA联合治疗联合治疗RARA效果较好，但也效果较好，但也有相反的报道。有相反的报道。对于早期的顽固性、活动性对于早期的顽固性、活动性R
38、ARA，MTXMTX疗效不理想时加用疗效不理想时加用AZAAZA有利于缓解疾病，有利于缓解疾病，应注意骨髓抑制。应注意骨髓抑制。MTX+羟氯喹国国外外普普遍遍对对MTXMTX与与羟羟氯氯喹喹联联合合治治疗疗RARA持持赞赞同同态态度度，认认为为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻MTXMTX的肝毒性。的肝毒性。国国内内医医生生较较少少用用抗抗疟疟药药治治疗疗RARA，可可能能是是用用药药习习惯惯问问题题，也也可可能能是是过过去去国国内内医医药药市市场场上上缺缺乏乏羟羟氯氯喹喹，而而氯氯喹喹副副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。顽固病例还可考虑还可考虑3 3个个SAARDsSAARDs的联合方案，的联合方案，如：如：MTX+SASP+MTX+SASP+羟氯喹羟氯喹（N Engl J Med,1996,334:1287-91N Engl J Med,1996,334:1287-91）MTX+MTX+来氟米特来氟米特+羟氯喹羟氯喹 MTX+MTX+来氟米特来氟米特+火把花根片或雷公藤多甙，火把花根片或雷公藤多甙，但但三三联联疗疗法法比比二二联联疗疗法法的的副副反反应应可可能能增增多多，临临床床应应注注意权衡利弊效益与风险之比值。意权衡利弊效益与风险之比值。THANK YOUSUCCESS2023/2/159可编辑